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文档简介

病历查询委托书作用合同编号：__________合同各方信息：甲方：（全称）地址：联系方式：乙方：（全称）地址：联系方式：鉴于：1.甲方为需要查询病历资料的患者或其法定代理人；2.乙方为具有查询病历资料权利和能力的医疗机构或个人；3.甲方委托乙方代为查询相关的病历资料；双方本着平等、自愿、诚实、信用的原则，就病历查询相关事项达成如下协议：一、查询事项1.甲方委托乙方查询的病历资料包括：（具体列明需要查询的病历资料名称）2.乙方应按照甲方的要求，及时、准确、完整地提供查询结果。二、查询范围和条件1.乙方向甲方提供的病历资料，应限于与甲方病情相关的诊断、治疗、检查、用药等方面的信息。2.乙方应确保提供的病历资料的真实性、完整性和准确性。3.乙方在提供病历资料时，应遵守相关法律法规，保护甲方的隐私权。三、查询期限1.乙方应在收到甲方委托后____个工作日内，完成查询工作。2.如遇特殊情况，乙方应及时通知甲方，并协商延长查询期限。四、费用及支付1.甲方应支付乙方的查询费用，具体金额为：（金额）元。2.甲方支付查询费用后，乙方应及时提供查询结果。五、保密及信息保护1.乙方在提供病历资料过程中，应严格保密，不得泄露甲方的个人信息。2.乙方在查询过程中，应遵守相关法律法规，保护甲方的隐私权。六、违约责任1.乙方未按照约定时间完成查询工作的，应向甲方支付违约金，违约金为查询费用的____%。2.乙方提供的病历资料不真实、不完整或不准确的，应承担相应的法律责任。3.甲方未按照约定支付查询费用的，乙方有权拒绝提供病历资料。七、争议解决1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他约定1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（盖章）：乙方（盖章）：签订日期：____年____月____日一、附件列表：1.病历资料清单2.身份证明文件3.授权委托书4.查询费用支付凭证5.病历查询结果二、违约行为及认定：1.乙方未按照约定时间完成查询工作，视为违约。2.乙方提供的病历资料不真实、不完整或不准确，视为违约。3.甲方未按照约定支付查询费用，视为违约。三、法律名词及解释：1.病历资料：指与患者病情相关的诊断、治疗、检查、用药等方面的信息记录。2.查询费用：指甲方支付给乙方，用于完成病历资料查询工作的费用。3.违约金：指违约方应向守约方支付的赔偿金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方未按照约定时间完成查询工作：解决办法：提醒乙方加快工作进度，协商延长查询期限，如有必要，向甲方支付违约金。2.乙方提供的病历资料不真实、不完整或不准确：解决办法：要求乙方重新提供资料，必要时向甲方支付违约金，并向相关部门报告。3.甲方未按照约定支付查询费用：解决办法：提醒甲方支付查询费用，如甲方仍不支付，乙方有权拒绝提供病历资料。五、所有应用场景：1.患者或其法定代理人需要查询病历资料时。2.医疗机构或个人具有查询病历资料权利和

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