病历查询授权书怎么写

病历查询授权书怎么写合同编号：__________甲方（授权方）：__________地址：__________联系电话：__________乙方（被授权方）：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方为病历档案的所有人，拥有合法的病历档案资料，乙方因__________（注明原因，如：就医、理赔等）需要查询、使用甲方的病历档案资料，经双方友好协商，就甲方授权乙方查询、使用病历档案资料的相关事项达成如下协议：一、授权范围1.甲方授权乙方查询、使用其病历档案资料，包括但不限于住院病历、门诊病历、检查检验报告、医嘱单、处方等。2.乙方在查询、使用病历档案资料时，应遵循相关法律法规，不得泄露甲方个人信息，不得将病历档案资料用于授权范围之外的其他用途。二、授权期限1.甲方授权乙方查询、使用病历档案资料的期限自双方签订本授权书之日起至__________日止。2.如乙方需延长授权期限，应提前向甲方提出书面申请，经甲方同意后予以延长。三、授权条件1.乙方在查询、使用病历档案资料时，应向甲方出示本授权书及相关身份证明。2.乙方在查询、使用病历档案资料时，应遵循医患双方的保密义务，不得泄露甲方个人信息。3.乙方在查询、使用病历档案资料时，应遵循医疗法律法规，不得损害甲方的合法权益。四、违约责任1.任何一方违反本授权书的约定，导致对方遭受损失的，应承担违约责任。2.乙方在查询、使用病历档案资料时，如发生泄露甲方个人信息、损害甲方合法权益等行为，应承担相应的法律责任。五、争议解决1.本授权书签订后，如双方在履行过程中发生争议，应协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.本授权书的解释权归甲方所有。六、其他约定1.本授权书一式两份，甲乙双方各执一份。2.本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（授权方）：__________乙方（被授权方）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.病历档案资料2.身份证明文件3.医疗法律法规相关文件4.法院判决书（如适用）5.其他与病历查询、使用相关的文件二、违约行为及认定：1.泄露甲方个人信息：未经授权，乙方擅自向第三方披露甲方的姓名、联系方式、病历资料等个人信息。2.损害甲方合法权益：乙方在查询、使用病历档案资料过程中，违反医疗法律法规，侵犯甲方的合法权益。3.超出授权范围：乙方在查询、使用病历档案资料时，超出了甲方授权的范围。4.未经同意延长授权期限：乙方未征得甲方同意，擅自延长授权期限。5.其他违反本授权书约定的行为。三、法律名词及解释：1.病历档案资料：包括住院病历、门诊病历、检查检验报告、医嘱单、处方等医疗记录。2.个人信息：指能够单独或与其他信息结合识别甲方身份的信息，包括但不限于姓名、联系方式等。3.医疗法律法规：指《中华人民共和国医疗法》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规。4.违约行为：指违反本授权书约定的行为。5.授权范围：指甲方授权乙方查询、使用病历档案资料的范围。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：乙方在查询、使用病历档案资料时，泄露甲方个人信息。解决办法：立即停止泄露行为，采取补救措施，如加强信息安全防护措施，对涉事人员进行追责等。2.问题：乙方超出了授权范围查询、使用病历档案资料。解决办法：立即停止超出授权范围的行为，退还非法获取的病历档案资料，并向甲方道歉。3.问题：乙方未经同意延长授权期限。解决办法：要求乙方按照原授权期限履行合同，必要时依法向法院提起诉讼。4.问题：病历档案资料损坏或丢失。解决办法：及时通知甲方，共同查明原因，采取补救措施，如重新制作或恢复病历档案资料。5.问题：双方在履行过程中发生争议。解决办法：协商解决，协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、所有应用场景：1.患者授权他人查询、使用自己的病历档案资料。2.保险公司为核实理赔情况，向医疗机构查询患者的病历档案资料