新生儿小肠坏死性结肠炎及护理课件

坏死性小肠结肠炎主讲人：XXX003预防与治疗001定义及病因002临床表

现001定义及病因NEC(necrotizingenterocolitis):

一种获得性新生儿肠道功能障碍，是发育不全的肠壁受到血管、粘膜、代谢等未知因素的

综合刺激，造成肠道严重损害的终末期表现。发病率：发病率为0.72%o-2.10%

。,院内死亡率为16%～20%。严重NEC、

极低出生体重儿(VLBWI)

和需要手术治疗的NEC患者死亡率较高。定义及病因发病特点：不分季节、地区、黑人或白人、男性或女性体重越低，发病率和死亡率越高足月儿和早产儿的临床表现不同胎龄越小，发病率越高，且发病时间越晚可以传播，但NICU

有流行趋势定义及病因定义及病因危险因素：遗传易感性早产/低出生体重肠道菌群失衡感染肠内喂养方式药物危险因素：围产期窒息、缺氧其他交换输血IUGRPDA脐插管术定义及病因发病机制：损伤机制：早产及喂养不当；炎症介质；缺氧缺血保护机制：谷氨酰胺/精氨酸；肠道微生物喂养大多数患者在开始肠内喂养并逐渐增加喂养量时会发生NEC。延迟喂养对早产儿没有保护作用饲喂量的增加速度与NEC的发生之间没有明确的关系人工喂养的发生率比母乳喂养高6倍，比人工喂养加部分母乳高3倍。捐赠的母乳和母乳没有区别母乳.嘿养右一定的保护作用：SIaA.

溶菌酶、巨噬细胞、宜糖.

PAFK

解酶定义及病因感染：正常菌群受损，病原菌直接感染/定植：梭菌、大肠杆菌、克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌NICU

中VLBW

菌群失调和定植异常的原因：广谱抗生素和延迟肠内喂养，只有1/3的NEC患儿血培养呈阳性胎龄越小，定植菌的耐药率越高，耐药谱也越广流行，但原因仍不明肠功能异常-早产儿不成熟：口肠道黏膜细胞缺乏抗氧化机制易受损口分泌胃液及胰液的能力降低，细菌易繁殖口杯状细胞分泌粘液能力不足，肠上皮间的连接松驰，易产生细菌移位口肠蠕动慢，有利于细菌在胃肠道内繁殖口炎症因子刺激下更易产生炎症反应口先天性发育异常：巨结肠、旋转不良等定义及病因肠壁损伤：缺血缺氧损伤：宫内胎盘血流量减少、产后缺血缺氧等引起血液重新分布，肠道供血减少。肠壁肌肉缺血性痉挛，加重缺血性损伤。肠粘液分泌减少，屏障功能减弱，损害加重。实验研究表明单纯缺氧与NEC无关。定义及病因病理特点：口特征：弥漫型或斑点性肠壁坏死或肠壁内积气，病变范围不一。口最易受累部位：回肠末端和结肠。口镜下：凝固性坏死，黏膜下层弥漫性出血坏死，肌肉层断裂或坏死，严重者出现坏死性穿孔，临

床DIC时，肠壁血管内可见微血栓。定义及病因002临床表现临床表现-全身：呼吸暂停或呼吸困难少哭、少动、昏睡、体温不稳定、“不对劲”酸中毒(代谢性或呼吸性)血糖不稳定灌注不足或休克弥漫的血管内凝血(DIC)临床表现临床表现临床表现-胃肠道：肠梗阻表现：腹胀、呕吐最早出现：腹胀是70%病例中最常见的早期症状；胃排空延迟、胃内容物潴留和喂养不耐受；胃液和胆汁引流增多，2/3的病例可见腹部压痛、腹围增大、肠型、肠鸣音消失便潜血或可见便血大便稠度改变或腹泻腹部包块、腹壁红斑临床表现LAB检查：口血、便常规、血气分析、血培养口血小板、CRP

水平反映病程进展情况口监测细胞因子的水平：判断NEC严重度口早期诊断困难特殊检查：口X-ray

:·胃肠道动力性肠梗阻：早期表现·胃肠壁积气：特征性表现·气腹：肠穿孔口

MRI口

B超疑诊期(I期)

确诊期(Ⅱ期)进展频(丽期)有任1个围生期释遮因素1个或1个以上生期容迫因素全身表现；体温波动、嗜睡、呼吸暂停、心率】期的症状和体征加上持续隐形或显性胃肠道出血缓慢等

明显腹胀胃肠道症状：纳差、胃残留量增加、呕吐(胆汁样威腹部X线提示度胀伴肠梗阻；小肠分离：肠壁水肿或隐血阳性)、轻度腹胀，粪便隐血阳性(排除肛裂)腹腔积液，固定或僵硬的肠管、肠壁积气门静脉积气1个或1个以上用生期窘迫因素存在Ⅱ期的症状和体征加上生命体征

恶化感染性休克、胃肠道大量出血腹部X线除有业期的表现外有气腹症通过细菌培养、电解质分析、母亲病史、凝血检查、造影等排除其他疾病临床分期：口BelI临床分期：III期/6期临床表现表1

NEC临床分期(Bell法)临床分期：口

期A:

可疑NEC·全身症状是非特异性的，包括：呼吸暂停、心动过缓、嗜睡、体温不稳。·胃肠道：胃储留、粪OB(+)。·X

线检查：正常或非特异性。①

肠道充气分布不均匀②

部分肠管呈管状扩张③部分细小动脉痉挛且肠壁增厚模糊口

期B:临床NEC,

同上，+鲜血便临床表现临床表现临床分期：口轻度NEC·全身症状类似于一期·胃肠道：腹胀明显，可伴有或无触痛，肠鸣音消失，肉眼可见的血便。·X

线检查：肠梗阻，伴局灶性肠壁积气。①

立位或水平侧卧肠腔内有液气平面②

特征性表现：囊样积气-泡沫状透亮影，双轨征、细条状、或环状透亮影③

胃壁和结肠壁也可见积气临床表现临床分期：口中度NEC·全身症状：轻度酸中毒、血小板减少。·胃肠道：腹壁水肿，触痛，可伴有或无肿块。·X

线检查：广泛性腹膜炎，早期腹水，可见肝内门静脉积气；门静脉积气：树枝样充气影，从

肝门向周围伸展。临床表现临床表现临床分期：口进展期NEC·

全身症状：呼吸性和代谢性酸中毒，呼吸暂停需辅助通气，血压下降或不稳，尿量减少，白细胞减少，DIC。·胃肠道：广泛性腹壁水肿，红斑，硬结。·X线检查：腹水明显，可能有持续性固定肠袢，不伴有肠穿孔。·

肠坏死、穿孔前兆：肠管充气扩张固定、肠壁或门静脉积气、肠腔内外液平趋向等高。临床分期：口进展期NEC·全身症状：生命征和实验室指标恶化，休克，电解质紊乱。·胃肠道表现为腹壁紧张、变色和腹水。·X

线检查：肠气消失，肠穿孔。·可见腹壁下小圆点状透亮影，及倒三角形透亮影·腹部水平侧位片有助诊断穿孔。临床表现图

1

肠壁积气，肠壁壁间可见大量气体强同声光点(箭头所指处);图2

门静脉积气，门静脉分支内可见星点状气体强回声(箭头所指处),圈3

门

静脉积气，肝内可见大量气体强回声，沿门静脉分支从肝门至肝包腰下呈树枝状分布临床表现超声的诊断价值：003预防与治疗预防与治疗NEC

的预防：口寻找遗传易感性靶点口预防早产口避免和纠正肠道菌群失衡口积极防治感染、正确肠内喂养口避免或正确使用容易发生NEC

的药物口防治围生期窒息、严格掌握早产儿输血指征预防与治疗积极防治感染：早期败血症与NEC发生有关(P=0.004),败血症休克患儿有50%发生NEC。JournalofPerinatology(20XX),437-443晚期败血症是NEC发生的危险因素(OR=5.38,95%CI2.86~10.14,P=0.000)

。JPediatrGastroenternlNutr,20XX,47:206—210对14项病例对照研究进行的Meta分析(624例)也显示，败血症与NEC发生有关。OR=4.94,95%CI预防与治疗严格掌握早产儿输血指征：晚期NEC(出生4周后发生)相比早期NEC与输血史关系更为密切(OR=6.7,95%CI1.5~31.2,P=0.02)

。JPediatr20XX;157:972-8回顾性队列研究(2311例)显示，输注浓缩红细胞会增加极低出生体重儿NEC发生风险(OR=2.3,95%CI1.2～4.2)

。Pediatrics20XX;127;6351:2配对病例对照研究(111例)也显示，早产儿输血后48h内患NEC

风险增加(OR=5.55,95%CI1.98～15.59,P=0.001)

。JPerinatol.20XXMarch;XX(3)

:176-182Meta

分析显示，输血后48h内是NEC

的危险因素，输血相关的NEC

病死率更高预防与治疗治疗的基本原则：口密切监护：生命体征和观察腹部情况，监测血常规、生化、血气分析、CRP等，动态随访腹部x线平片，血小板下降和CRP升高是病情恶化的主要指标口改善循环状况：血压、四肢循环、尿量口加强抗感染治疗口禁食时间：

一旦怀疑NEC,

应立即停止肠内喂养，禁食时间一般1周左右，但要根据具体情况而定。口外科手术治疗预防与治疗治疗-期：按照上述基本处理方法。若培养阴性，新生儿临床表现改善，3天后可停抗生素，开始喂养。治疗-II期一般处理：抗生素用10天。禁食2周，经口喂养必须在X

线检查证实肠壁积气消失后7～10天。全静脉营养：热卡需达到≥90～报警电话cal/kg/d,一直应用到肠道喂养建立。给氧：若动脉血气或SpO2

提示低氧血症应给氧；严重血小板减少，可补充血小板。酸中毒：若持续进展，应予NaHCO3,

机械通气；低剂量多巴胺(2～4ug/kg/min)

改善肠壁血流量；需外科会诊。治疗-II

期：一般治疗：与基本治疗方法相同。与第二阶段处理方法相同。呼吸支持：取决于血气分析和临床状态。血压支持：包括补充异常液体丢失、胶体和多巴胺等正性肌力药物。确保平均血压在正常范围内，尿量1~3ml/kg/hr。预防与治疗治疗-

手术：手术适应症：肠穿孔、静脉产气、腹腔穿刺阳性手术方式：无统一标准，剖腹探查、肠造口、

一期吻合极低出生体重者穿孔且不耐受手术：腹腔引流，存活率82%严重并发症——短肠综合征：腹腔引流预防与治疗0分肠腔充气正常1分肠腔轻度扩张2分肠腔中度扩张或正常充气伴有粪便样球状透明影3分局部肠襻中度扩张4分局部肠间隙增厚或肠襻分离5分多发肠问隙增厚6分肠壁积气可能伴有其他异常表现7分肠襻固定或持续扩张8分肠壁积气(高度怀疑或者肯定)9分门静脉积气10分气腹治疗

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手术：口评分越高病情越严重，评分>17分，提示