内科学课件：哮喘

支气管哮喘一、概述

概念：支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

特征：

气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构改变，即气道重构。

特点：反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，常于夜间和（或）清晨发作、加重，经治疗或自行缓解。Inflammation

非特异性变态反应炎症

嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection

特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主哮喘的本质--此“炎”非那“炎”

发病情况：全球约有3亿病人。

发达国家高于发展中国家。我国患病率：0.5%~5%。儿童发病率高于成人城市高于农村。约40%有家族史。AsthmaprevalenceNumberofasthmadeathsper100,000population

1770-1827（57岁）由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳

1953-1995（42岁）因哮喘急性发作病逝泰国1953年2月22日－2003年12月9日因酒后哮喘在上海第六人民医院逝世，终年50岁二、病因和发病机理（一）病因

基因遗传倾向

复杂的具有多基因遗传倾向的疾病，发表具有家族聚集现象，亲缘关系越近，患病率越高。2.环境因素：过敏源、呼吸道感染、运动、天气变化等。动物蛋白食品水产品、乳、蛋、肉油料作物及坚果类花生水果及蔬菜类谷类食物添加剂青霉素磺胺类解热镇痛药麻醉剂生物制品对苯二胺硫酸镍汞制剂塑料及橡胶制品香精（二）发病机制1.气道免疫-炎症机制：气道慢性炎症是哮喘的本质存在于哮喘的所有时段；是临床症状和气道高反应性的基础（1）气道炎症形成机制：包括：细胞免疫、体液免疫

外源性变应原通过吸入、食入或接触等途径进入机体后被抗原递呈细胞内吞并激活T细胞，B细胞，释放白介素（IL），白三烯。再激活肥大细胞，嗜酸性粒细胞，肺泡巨噬细胞，再释放炎症因子。形成一个与炎症细胞相互作用的复杂网络，导致气道慢性炎症。根据变应原吸入后哮喘发生的时间1、早发型哮喘反应：同时发生，15-30分钟到高峰，2小时后恢复正常。2、迟发型哮喘反应：6小时左右，持续时间长，可达数天。3、双相型哮喘反应：上述二者表现均可出现。（2）.气道高反应性（airwayhyperresponsiveness,AHR）：哮喘基本特征。气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。可通过支气管激发试验来量化和评估出现AHR并非都是哮喘，如上呼吸道感染，慢性阻塞性肺疾病，长期吸烟等，但程度相对较轻。3）.气道重构：airremodeling哮喘的重要病理特征气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生。出现在反复发作、长期没有得到良好控制的哮喘患者。2.神经机制：重要环节。支配神经：肾上腺素能神经（α、β受体）、胆碱能神经（M受体）、非肾上腺素能神经（血管活性肠肽、一氧化氮、P物质）。β肾上腺素功能低下，迷走神经张力亢进病理气道慢性炎症持续存在！气道上皮下肥大细胞嗜酸性粒细胞，巨噬细胞，淋巴细胞及中性粒细胞浸润，气道粘膜下组织水肿三、临床表现（一）症状1.发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难；2.发作性的胸闷和咳嗽（咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘）；3.可在数分钟内发作，经数小时至数天；4.用支气管舒张药或自行缓解。5.夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。特殊临床表现的哮喘运动性哮喘：哮喘症状在运动时出现（常见青少年）一球成名男主角19%的游泳运动员咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma,CVA）:咳嗽为唯一症状。胸闷变异性哮喘（chesttightnessvariantasthma,CTVA）中国沈华浩团队发现并命名

（二）体征1.呼气延长、哮鸣音

非常严重的哮喘出现“沉默肺”2.肺过度膨胀体征

3.重症哮喘的体征：

紫绀、心率快、奇脉、胸腹反常运动。

四、实验室及其他检查1）、痰液检查

嗜酸性粒细胞。2）、呼吸功能检查1、肺功能：FEV1、FEV1/FVC％（气流受限的重要指标）PEF（最高呼气流量）、2、支气管激发试验：测定气道反应性。吸入激发剂，观察FEV1及PEF的变化。3、支气管舒张试验：测定气道的可逆性。

吸入支气管扩张剂20分钟后重复测定肺功能，FEV1较前增加≥12%，且绝对值增加≥200ml。

4、PEF日内或昼夜变异率≥20%

有助于哮喘诊断及病情评估3、胸部X线检查：过度通气。多为排除其他疾病。如小细胞肺癌哮喘并发气胸4、变应原检测血清特异性变应原的检测：IgE总IgE对诊断价值不大，但可作为调整IgE抗体治疗及调整剂量的抑郁。体内变应原实验：皮肤过敏原实验

吸入过敏原实验

5、动脉血气分析（ABG）

轻症：低氧血症，呼吸性碱中毒重症：二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒五、诊断及鉴别诊断

1.反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.症状不典型者（应有下列三项中至少一项阳性）：（1）支气管激发试验或运动试验；（FEV1下降大于20%）（2）支气管舒张试验阳性（FEV1增加15％以上，且FEV1增加绝对值>200ml）；（3）最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率>20％符合1-4条或4、5条者，可以诊断为哮喘（三）分期1、非急性发作期哮喘病情的评价白天症状夜间症状PEF、FEV1四级严重持续连续有症状体力活动受限频繁≤预计值60%变异率＞30%三级中度持续每日有症状每日用β2激动剂发作时影响活动＞1次/周＞预计值60%＜预计值80%变异率＞30%二级轻度持续≥1次/周，但＜1次/日＞2次/月≥预计值80%变异率20~30%一级间歇发作＜1次/周间歇发作≤2次/月无症状≥预计值80%PEF正常，变异率＜20%日常工作少用，主要用于临床研究。分为临床控制评估，未来风险评估。临床控制分控制，部分控制，未控制2、哮喘急性发作分度的诊断标准轻中重危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位前弓位谈话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑或烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/分辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾呼吸哮鸣音中度，常见于呼吸末期响亮，弥漫常响亮减弱或无脉率＜100次/分100~120次/分＞120次/分＞120次/分，变慢或不规则奇脉（收缩压下降）无（10mmHg）可有（10~25）常有＞25PaO2（吸空气）正常60~80mmHg＜60mmHgPaCO2SaO2（吸空气）＜40mmHg＞95%≤45mmHg90~95%＞45mmHg≤90%鉴别诊断：（一）：左心衰竭引起的呼吸困难曾称为心源性哮喘。

左心衰竭（心源性哮喘）支气管哮喘病史高血压、冠心病、风心病等病史过敏史、家族史年龄中老年人婴幼儿季节不明显多有季节性诱因感染、劳累、输液过多过快接触过敏源、上感、剧烈运动等症状混合性呼吸困难、白色或呼气性呼吸困难、粉红色泡沫痰间歇发作体征水泡音、哮鸣音哮鸣音、过度充气心脏增大、奔马律征，无心脏异常体征影像学以肺门为中心的蝶状或片清晰，透亮度增加状模糊阴影治疗强心、利尿、扩血管支气扩张剂忌用肾上腺素吗啡（二）：慢性阻塞性肺疾病（COPD）多见于中老年人，长期吸烟，慢性咳嗽，喘息常年存在，有加重期，肺气肿体征，可闻及湿性啰音。严格区分困难。慢阻肺可合并哮喘（哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征ACOS）（三）：上气道梗阻中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎、急性会厌炎（四）：变态反应性支气管曲霉菌病反复喘息，咳出棕褐色粘稠痰，痰嗜酸性粒细胞增加，痰查及真菌。CT：近端支气管扩张。曲菌抗原皮肤试验阳性，特异性IgG阳性。总IgE显著升高六、治疗要点

不用静脉药物，病人不满意

哮喘治疗目标1.长期控制症状、预防未来风险的发生；2.在使用最小的有效剂量药物治疗或不用药物的基础上，使患者与正常人一样生活、学习、工作；3.肺功能接近正常；4.所用药物副作用最小，乃至没有。河南药

（一）确定并减少危险因素接触部分患者能找到引起哮喘发作的变应原脱离并长期避免接触过敏原：最有效！（二）药物治疗

药物分为：控制性药物药物

缓解性药物。

控制性药物：需要长期使用的药物，主要用于治疗气道慢性炎症，使哮喘维持临床控制，亦称抗炎药。如：吸入性皮质激素、白三烯受体拮抗剂、长效β2受体激动剂、缓释茶碱、色甘酸二钠、抗IgE抗体，联合药物（ICS/LABA）。缓解性药物：按需使用的药物，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，亦称解痉平喘药。如：短效β2受体激动剂、短效吸入型抗胆碱能药物、短效茶碱、全身用糖皮质激素1．糖皮质激素：是当前防治哮喘

最有效的一线药物。通过作用于气道炎症形成过程中的诸多环节，如抑制嗜酸性粒细胞等炎症细胞在气道的聚集、抑制炎症介质的生成和释放、增强平滑肌细胞β2肾上腺素受体的反应性等。有效抑制气道炎症。

分为：吸入剂口服剂静脉用药（1）吸入剂：已成为当前哮喘长期治疗的首选药物。

常用：倍氯米松、布地奈德、

氟替卡松。

需规律吸入1-2周以上方能起效。优点：

（1）作用直接迅速。

（2）局部药物浓度高，疗效好。

（3）所用药物剂量小。

（4）避免或减少全身用药可能产生的副作用。不良反应：

口咽真菌感染、声音嘶哑。注意清水漱口各种吸入剂：各种吸入装置：Long-Term,ControlMedicationsDecreasetheinflammation/swellingAdvairQuickReliefMedicationsLoosensyourmuscles&stopsthewheezingAlbuterolforNebulizerSpacers1998,RespironicsInc.1998,RespironicsInc.WithoutSpacerWithSpacer（2）口服剂：用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。常用：泼尼松（强的松）泼尼松龙（强的松龙）不主张长期口服激素用于维持哮喘控制的治疗激素副作用有哪些？

（3）静脉用药：重度至严重哮喘发作时应及早应用。常用：琥珀酸氢化可的松（不是酒石酸氢化可的松），甲泼尼龙。地塞米松慎用（体内半衰期长，不良反应多）无激素依赖者，3-5天内停药2．β2受体激动剂：

是控制哮喘急性发作症状的首选药物。激动β2肾上腺素受体，激活腺苷酸环化酶，较少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放，从而起到舒张支气管、缓解哮喘症状的作用。分为SABA（维持4-6小时）和LABA（维持10-12小时），LABA又可分为快速起效（数分钟起效）和缓慢起效（30分钟起效）两种。SABA为治疗哮喘急性发作的首选药物

分为：吸入剂、口服剂、静脉用药。