问题解决型护理品管圈QCC成果汇报之降低新生儿胃管非计划拨管率

降低新生儿胃管非计划拨管率活动时间：2020.7-2020.12XX科目录CONTENTS关于XX圈主题选定计划拟定现况把握目标设定对策拟定010203040507对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进08091011解析06/01关于XX圈关于XX圈圈的组成圈名：XX圈成立时间：2020年7月10日成员人数：9人辅导员：TTT圈长：AAA活动时间：2020年7月10日-2020年12月10日活动主题：降低新生儿胃管非计划拨管率查检表圈成员介绍姓名圈内职务学历职称分工TTT辅导员本科主管护师督促并指导圈长和圈内的工作进展情况，帮助解决工作中的疑难问题AAA圈长本科护师领导各圈员做好圈工作BBB圈员本科护师联络各圈员辅助圈长做好圈内工作CCC本科主管护师会议记录、汇总DDD本科护师表格、PPT制作EEE本科护师现状调查数据收集FFF本科护师现状调查数据收集GGG本科护士对策实施后数据收集HHH本科护士对策实施后数据收集VVV本科护士标准化制定制表人：DDD

时间：2020.7.15关于XX圈圈的组成关于XX圈人员职责圈长职责辅导员职责圈员职责实施圈长与圈员的品管教育培养圈员自发参与圈会的风气掌握圈员品管活动的想法和做法正确指导品管手法，提高活动能力选定活动改善的问题对品管圈无法处理问题给予帮助辅导品管圈活动持续性和永久性协助圈会顺利进行领导品管圈的活动决定品管圈活动的进行方向建立圈员协助，全员参加发言

全员分担的体制建立圈员的良好人群关系指导圈员有关QCC方法等热心参加圈会,积极的参与活动圈会积极发言，建立活泼的氛围扎实落实所分配的项目将发现的问题积极向小组汇报开展品管时与患者保持良好关系确实遵守作业标准、实施作业关于XX圈圈的意义XX圈：每一位刚出生的小宝宝都像是刚刚发芽的小嫩苗，需要我们护理人员精心灌溉和保护中间图标表示宝宝，蓝色圆圈代表XX科温暖舒适的摇篮也表示不同功能的多个个体组合到一起，各自提供自己的优点，优势，将大家的想法、思路和力量凝聚在一起，手拉着手，肩并着肩，一致行动，更好地为患儿服务外圈五个人分别表示护士、医生、家属、政策、制度、五个不同的方面，大家手拉手为一个共同的目标努力/02主题选定主题选定选题过程注：以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程，票选分数：5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为本次活动主题。No评价项目主题上级政策重要性迫切性圈能力得分顺序选定1提高患儿基础护理的完成率413935411562

2降低新生儿胃管非计划拨管率查检表434143451721

3降低住院患儿臀红的发生率393541391543

4提高住院患儿母乳喂养率293335371374

制表人：DDD

时间：2020.7.23主题选定选题过程主题选定主题说明非计划性拔管(UEX)是指插管脱落或未经医务人员同意，患者将插管拔除，包括医护人员操作不当引起。非计划性拔管是一种护理不良事件。新生儿留置胃管是治疗新生儿疾病，为不能进食的危重新生儿予以胃肠道营养支持的手段。非计划性拔管将增加患儿的痛苦，对患儿的治疗带来影响，因此，我们应高度重视患儿的管道护理名词解释生儿胃管非计划拨管率＝新生儿胃管非计划拨管例数/新生儿留置胃管总例数*100%计算公式主题选定主题背景非计划性拔管的危害1、增加患者痛苦、病情加重、如果发现不及时或处理不当可能成为患者的致死原因。2、使重插管率增加，增加院内感染的机会。延长患者住院时间，增加患者医疗费用。3、造成患者心理影响。患者会认为自行拔管后自己的行为会加重疾病，难以治愈，造成心理阴影。4、当班护士懊悔自己未能及时阻止意外的拔管、脱管，怕造成严重医疗纠分，担心被处分，产生了心理压力。5、容易造成医患纠纷等意外医疗事件。所以，提高护理质量，减少非计划拔管的发生，对于病患、护理人员与医院，都有着重要的意义！从我们2020年上半年的我院收集的305例新生儿胃管留置的患儿中，其中非计划拨管108例，非计划拨管率为35%主题选定参考文献参考文献施丹.品管圈对降低胃管非计划性拔管率的价值分析[J]中国卫生标准管理.2018-19-070朱洁.留置胃管患者发生非计划性拔管的原因分析及持续性质量改进研究[J]当代护士（中旬刊）.2018.12.014陈静，张花.新生儿胃肠减压非计划性拔管的原因分析及对策[J]《医药卫生(引文版)》.2018.030.25卢志敏，甄丽娟，左力....风险管理对降低早产儿胃管非计划性拔管率的应用效果研究[J]《中国医刊》20200.06主题选定选题意义对同仁而言提高个人专业能力增加团队凝聚力对医院而言提高患者满意度，社会效应，提升医院整体形象对患者而言降低新生儿痛苦与治疗费用，缩短住院天数，减少患者费用对护士而言提高工作效率和质量，增加相互协作能力主题选定活动前无形成果项目改善前改善后活动成长总分平均总分平均责任心273.00积极性293.22荣誉感313.44和谐程度252.78团队精神212.33QCC手法111.22制表人：DDD

时间：2020.7.23主题选定QCSTORY适用判定课题达成型关系程度问题解决型1.以前未曾有过经验，欲顺利完成首次面临的工作2.893.671.欲解决原来已在实施工作中的问题2.欲大幅度打破现状2.784.332.欲维持或提升现状水平3.欲挑战魅力性品质、魅力性水平2.673.113.欲保障质量现状、当前水平4.欲提前应对可预见的课题1.674.444.欲防治再发生已出现的问题5.通过方案，IDEA的追究与实施可达成目标2.223.335.透过真因探究而消除问题判定结果合计得分判定结果×12.2218.89√注：1.关系程度三段评价：大=5;中=3；小=12.圈员8人，实到8人，各自评价给分合计后确定

3.关系程度的合计分数差应大于高分者的1/3制表人：DDD

时间：2020.7.23/03计划拟定计划拟定计划实施

WHATWHATWHOHOWWHERE月2020.072020.082020.092020.102020.112020.12负责人品管工具活动地点项目/周234123412341234123412确定成员

AAA

办公室P主题选定

AAA头脑风暴办公室计划拟定

AAA头脑风暴、甘特图办公室现况把握

EEEDDD查检表、柏拉图办公室目标设定

AAA条形图办公室解析

AAA鱼骨图、柏拉图办公室对策拟定

AAA头脑风暴、小组讨论办公室D实施与检讨

AAAPDCA办公室C效果确认

GGGHHH柏拉图、雷达图办公室A标准化

VVV头脑风暴、小组讨论办公室检讨与改进

AAA小组讨论办公室制表人：DDD

时间：2020.7.31/04现况把握现况把握改善前流程图本次品管圈活动重点改善新生儿患者评估新生儿情况康复出院定期观察发生非计划拔管日常护理计划拔管做好家属沟通工作置入胃管是否制表人：DDD

时间：2020.8.15现况把握改善前查检WHO:DDDWHEN:2020年8月1日~2020年8月15日WHERE:体验中心WHAT:2020.1月到6月新生儿胃管非计划拨管率WHY:分析新生儿胃管非计划拨管率高的原因HOW:查检表收集原因并统计分析HOWMANY:共调查2020.1月到6月护理记录共305例现况把握满意度问卷调查表降低新生儿胃管非计划拨管率查检表原因时间D1D2D3D4D5D6D7缺乏有效固定护理人员护理不当家属护理不当新生儿频动导致脱管病情变化需拨管其他

查检时间：2020年8月1日~2020年8月15日查检地点：新生儿病房查检人：EEE、DDD查检对象：新生儿留置胃管患者查检内容：见查检表查检方式：问卷调查，观察备注：用“正”号来记录事件发生次数，一划表示一次事件，由查检人登记制表人：AAA

制作日期：2020-8-1制表人：DDD

时间：2020.8.15现况把握改善前查检对象：新生儿留置胃管患者时间：2020年8月1日~2020年8月15日方法：设计问卷与查检表、收集数据，共收集2020年1-6月护理记录305例，其中发生非计划拔管为108例，拔管发生率为35%降低新生儿胃管非计划拨管率查检表查检表汇总发生非计划拔管项目发生次数百分比%累计百分比%缺乏有效固定4339.81%39.81%护理人员护理不当3229.63%69.44%新生儿频动导致脱管2321.30%90.74%家属护理不当65.56%96.30%病情变化需拨管32.78%99.07%其他10.93%100.00%合计108100%制表人：DDD

时间：2020.8.15现况把握改善前原因分析根据柏拉图分布的结果显示，“缺乏有效固定、护理人员护理不当、新生儿频动导致脱管”这三个因素在所有的原因中占了90.74%，故将此三项列为本期活动的改善重点。结论制表人：DDD

时间：2020.8.15/05目标设定目标设定圈能力目标现状新生儿胃管非计划拨管率为35%圈员能力表圈员AAABBBCCCDDDEEEFFFGGGHHHVVV总分分值53333333329平均分

29/9＝3.22评分标准能自行解决需要一个单位配合需要多数单位配合参考分值531

圈能力3.22/5*100=64.4%制表人：DDD

时间：2020.8.21目标设定目标设定目标设定目标值=现状值-现况值*改善重点*圈能力

=35%-35%*90.74%*64.4%）

=14.55%改善幅度=（现状值-目标值）/现状值=（35%-14.55%）/35%

=58.42%20.45%制表人：DDD

时间：2020.8.21/06解析解析新生儿胃管非计划拨管率高鱼骨图新生儿胃管非计划拨管率高要因人物家属宣传资料病房紧张患儿宣教未理解新生儿病患多观察视线有限环法处理方式不正确资料少护理人员工作量大宣教工作不到位固定贴膜粘贴部位错误制度实施不彻底无考核培训不足工作制度制度不完善病床活动空间小流程不统一认知低新生儿被拘束感好动单一、专业性强新生儿皮肤嫩胃管新生儿不适应过粗过长固定方式不统一无标准新生儿拘束感强声音啼声多工作容易中断不舒服经验不足制作人：DDD

时间：2020.8.31解析新生儿胃管非计划拨管率高要因分析要因中要因小要因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9总分备注人护理人员工作量大33313113321经验不足555355535411宣教工作不到位31313113319培训不足11313113317新生儿好动555355535412被拘束感11313113317不舒服535355535394家属认知低31313113319紧张患儿11313113317宣教未理解33313131321处理方式不正确31313113319物宣传资料资料少11313113317过时33313131321胃管过粗过长31313113319新生儿不适应555355535412固定贴膜新生儿皮肤嫩11313113317粘贴部位错误33313131321根据要因拟定对策，按照“5.3.1”评分原则打分，总分为45分，根据80/20原则，大于36分为主要因素制表人：DDD

时间：2020.8.31解析新生儿胃管非计划拨管率高要因分析要因中要因小要因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9总分备注法制度实施不彻底555355353395无考核31313113319固定方式不统一31313113319无标准555335533377工作制度制度不完善31313113319流程不统一11313113317环声音啼声多33313131321工作容易中断31313113319病房新生儿病患多33313133323观察视线有限555553533396病床活动空间小33313131321新生儿拘束感强33313133323根据要因拟定对策，按照“5.3.1”评分原则打分，总分为45分，根据80/20原则，大于36分为主要因素制表人：DDD

时间：2020.8.31解析真因验证真因验证项目频次百分比%累计百分比%护理人员经验不足2135.00%35.00%固定方式无标准1321.67%56.67%病房内观察视线有限1118.33%75.00%制度实施不彻底915.00%90.00%新生儿好动35.00%95.00%新生儿不舒服23.33%98.33%新生儿不适应11.67%100.00%合计60100%制表人：DDD

时间：2020.8.31/07对策拟定对策拟定whathowwhowhenwhere真因对策自主性经济性可行性总分采纳负责人实施时间地点护理人员经验不足制定定期性的培训计划，并加强理论与操相结合353937111√AAA2020.3-5新生儿病房由年资高护理人员带领年资浅的护理人员，增加实操经验353937111√AAA2020.3-5新生儿病房固定方式无标准制定对胃管的固定方式413941121√AAA2020.3-5新生儿病房定期展开培训，对流程进行组织科室学习，并列入考核333739109√AAA2020.3-5新生儿病房病房内观察视线有限对病房内的路线进行规划，每次按路线进行观察413941121√AAA2020.3-5新生儿病房对发生过非计划性拔管的新生儿进行重点观察并确认353935109√AAA2020.3-5新生儿病房注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、自主性等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共9人，总分135分，以“80/20”的原则，108分以上实行对策。制表人：DDD

时间：2020.9.07对策拟定对策一制定对胃管的固定方式，定期展开培训，对流程进行组织科室学习，并列入考核对策二对策三对病房内的路线进行规划，每次按路线进行观察，对发生过非计划性拔管的新生儿进行重点观察并确认制定定期性的培训计划，并加强理论与操相结合，由年资高护理人员带领年资浅的护理人员，增加实操经验对策合并/08对策实施与检讨对策实施与检讨对策1对策一对策名称制定定期性的培训计划，并加强理论与操相结合，由年资高护理人员带领年资浅的护理人员，增加实操经验原因护理人员经验不足改善前：新进入工作的护理人员经验不足对策内容：1.制定定期性的培训计划2.并加强理论与操相结合3.由年资高护理人员带领年资浅的护理人员，增加实操经验对策实施：负责人：AAA实施时间：2020.9.08-2020.9.30实施地点：新生儿病房对策处置：经效果确定为有效对策对策效果确认：通过制定定期性的培训计划，并加强理论与操相结合，由年资高护理人员带领年资浅的护理人员，增加实操经验，新生儿胃管非计划拔管从原来的35%下降到28.77%PDAC制表人：DDD

时间：2020.11.15对策实施与检讨对策2对策二对策名称制定对胃管的固定方式，定期展开培训，对流程进行组织科室学习，并列入考核原因固定方式无标准改善前：对于胃管的固定方式无标准对策内容：1.制定对胃管的固定方式2.定期展开培训，对流程进行组织科室学习，并列入考核对策实施：负责人：AAA实施时间：2020.10.01-2020.10.20实施地点：新生儿病房对策处置：经效果确定为有效对策对策效果确认：通过制定对胃管的固定方式，定期展开培训，对流程进行组织科室学习，并列入考核，新生儿胃管非计划拔管从原来的28.77%下降到19.35%PDAC制表人：DDD

时间：2020.11.15对策实施与检讨对策3对策三对策名称对病房内的路线进行规划，每次按路线进行观察，对发生过非计划性拔管的新生儿进行重点观察并确认原因病房内观察视线有限改善前：对于病房内观察视线有限对策内容：1.对病房内的路线进行规划2.每次按路线进行观察3.对发生过非计划性拔管的新生儿进行重点观察并确认对策实施：负责人：AAA实施时间：2020.10.21-2020.11.15实施地点：新生儿病房对策处置：经效果确定为有效对策对策效果确认：通过对病房内的路线进行规划，每次按路线进行观察，对发生过非计划性拔管的新生儿进行重点观察并确认，新生儿胃管非计划拔管从原来的19.35%下降到14.4%PDAC制表人：DDD

时间：2020.11.15/09效果确认效果确认有形成果情况改善前改善后2020年8月1日~2020年8月15日2020年11月16日~2020年11月30日例数百分比（%）例数百分比（%）计划拔管例数19784.06%22285.6%非计划拔管例次10815.96%3414.4%合计305100%236100%改善前后数据共调查2020年7月到10月的新生儿患者的胃管置入共236例，其中发生非计划拔管共34例，非计划拔管发生率为14.4%制表人：DDD

时间：2020.11.30效果确认有形成果改善前后柏拉图改善前柏拉图改善后柏拉图制表人：DDD

时间：2020.11.30效果确认有形成果目标达成率=（改善前-改善后）/（改善前-目标值）×100%=(35-14.4)/(35-14.55)×100%=100.73%进步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=(35-14.4))/35×100%=58.85%制表人：DDD

时间：2020.11.30效果确认无形成果制表人：DDD

时间：2020.11.30项目改善前改善后活动成长总分平均总分平均QCC手法应用262.89323.560.667团队精神262.89333.670.778专业知识252.78394.331.556沟通协调242.67283.110.444脑力激荡151.67404.442.778参与度202.22303.331.111/10标准化标准化标准化作业书类别

流程改善提升质量临床路径名称：制定新生儿胃管固定的标准流程编号QCC-1主管部门：XX科一、目的：制定新生儿胃管固定的标准流程二、适用范围：XX科三、说明：制定新生儿胃管固定的标准流程，并进行了统一的规范，并制定明确的规范细则，帮助全科尽快掌握方法，按照流程开展工作。

四、图表：

五、附则

1.该细则自2020年1月1日正式全面实施2.修订依据，若工作流程有所变更，本标准随时修正

修订次数核定XX科审核AAA主办人VVV修订日期制定日期：2020年12月07日制表人：DDD

时间：2020.12.07新生儿患者评估新生儿情况康复出院定期观察发生非计划拔管日常护理计划拔管做好家属沟通工作置入胃管是否胃管固定的标准流程1.固定膜的长度2.外留胃管的长度3.新生儿可接触部位老加固或避开4.定期进行观察/11检讨与改进检讨与改进活动检讨制表人：DDD

时间：2020.12.15活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定圈员从临床工作中发现与实际工作相关的问题选定主题在切合实际的基础上，力求能发现别人没发现的问题计划拟定圈员能按计划分工实施