临床血管通路的评估和建立时机、术后可能出现症状、术后并发症管理等要点总结

临床血管通路的评估和建立时机、术后可能出现症状、术后并发症管理等要点总结血液透析是终末期肾病患者维持生命的重要治疗方式，而动静脉通路作为透析过程中的关键组成，其建立和维护至关重要。一个良好的通路不仅能提供足够的血流量以维持透析过程，还能减少并发症的发生，提高患者生活质量。血管通路评估和建立时机血管通路主要分为动静脉（AV）通路和中心静脉导管（CVC）。动静脉通路是指自体动静脉内瘘（AVF）和人工血管动静脉通路。当患者出现以下情况时，肾科医生应将患者转诊至外科医生或血管介入医生处评估和建立血管通路。估计肾小球滤过率（eGFR）为15～20mL/min/1.73m²时，预计行血液透析（HD）的患者；患者的eGFR迅速下降（>10mL/min/年）肾移植失功患者；肾功能较差但多年来尚稳定，可能不需要建立血管通路，但应监测肾功能；腹膜透析（PD）失败的患者；无功能或功能不良的动静脉通路（例如一年内需要干预或手术≥4次）；有中心静脉导管但符合AVF或AVG条件的血透患者，也应转诊建立动静脉血管通路。理想的动静脉通路应具有以下特点（1）易于穿刺（2）提供维持透析所需的足够血流量（3）有良好的长期治疗效果且并发症最少（4）与替代方案相比具有成本效益（5）患者可接受KDOQI指南强调AVF和AVG优于CVC。动静脉通路的选择通常是在AVGs的短期优势和AVFs的长期优势之间进行权衡（图1）。

总的来说，与AVG相比，在可行和适当的情况下，优先选择AVF，因为如果AVF可以成熟并用于透析，其发生长期血管事件（如血栓形成）更少，用于维持通畅的干预也更少。

动静脉通路术后症状动静脉通路建立后，患者可能会出现术肢末端疼痛和肿胀，可以通过抬高手臂缓解。如果患者有残余肾功能，应避免使用非甾体抗炎药来缓解疼痛，以防止肾功能的进一步下降。疼痛、红斑和肿胀可能会在AVG建立后持续2～3周。早期使用（如24～72小时内）可减轻eAVG的肿胀。动静脉通路建立后2周内出现任何发热或白细胞计数持续升高，应立即转诊至手术医生处进一步评估。AVF和AVG后的手部和手指刺痛可能会持续4～6周；除此之外，还应考虑窃血综合征。

动静脉通路术后并发症动静脉通路并发症可以广义地定义为与血流相关的功能障碍和非血流相关的功能障碍。与血流相关的功能障碍动静脉通路狭窄狭窄是动静脉通路内血流限制的最常见原因（高达90%），并可能导致血栓形成和动静脉通路失功。其病理表现为新生的内膜渐进性增生，是由血流相关的血管壁剪切应力和/或手术创伤引起的内膜损伤所致。围手术期使用药物不能预防或改善与血流相关的通路功能障碍。噻氯匹定可能为AVF提供有限的（＜1个月）通畅性益处；阿司匹林-双嘧达莫或鱼油可能对AVG有益。经皮球囊血管成形术（PTA）被推荐用于治疗与血流相关的通路功能障碍。6个月时的主要介入后通畅率为23%～63%。预防性PTA不会延长通路寿命。药物洗脱球囊是在标准PTA后局部释放药物（通常是紫杉醇或西罗莫司）。支架移植物主要用于旁路狭窄。研究表明，无论对于AVG还是AVF，与PTA相比，6个月和12个月时支架移植物均显示出在通畅性方面的优势。动静脉通路血栓形成AVF血栓形成每年0.1～0.5次，AVG血栓形成平均每年0.5～2.0次。血栓形成必须及时处理，可以采用药物溶栓、血管内机械性和/或手术取栓，并处理血管内（通常采用PTA，使用或不使用药物涂层球囊和/或支架）或外科性因素引起狭窄的潜在病因。对于1个月内形成的AVF血栓形成，需要进行外科取栓；对于既往血管内治疗失败或无法进行血管内操作的患者，可以进行手术取栓。如果患者有任何活动性出血、动静脉通路内或周围疑似感染、或有发热、白细胞增多、低血压或血培养阳性，则不应尝试取栓。中心静脉狭窄中心静脉狭窄可能由静脉内异物（如外周插入中心静脉导管、中心静脉导管和起搏器导线进入中心静脉）引起，并可能通过增加的静脉压力和减少的血流量而阻止同侧动静脉通路的成功建立或损害同侧动静脉通路功能。中心静脉狭窄在影像学上很容易发现，但它单独存在并不是干预的指征。无症状性中心静脉狭窄不应进行干预，但应对有症状的中心静脉狭窄，包括出现肿胀或疼痛（如同侧肢体、颈部、头部、胸部或乳房）、持续透析困难（如静脉压升高、流速降低）或持续出血并伴有拔管的患者，应进行干预。对于流出道狭窄，12个月时，标准PTA或裸金属支架植入术主要通畅率仅分别为37%和48%。如果进行了血管内治疗，但症状性中心静脉狭窄仍然存在，可以尝试静脉转流术和第一肋骨切除等外科手术，方式主要取决于狭窄的解剖分布。此外，动静脉通路结扎通常可消除手臂水肿，但会导致动静脉通路丧失。2、非血流相关的功能障碍通路相关的手部缺血：窃血动静脉通路建立后，血液动力学变化可导致吻合口远端组织（通常是上肢动静脉通路的手部）灌注减少，这种现象通常被称为窃血综合征，可能发生在1%～8%的动静脉通路患者中。窃血可以引起急性和慢性缺血，症状从手指麻木和皮肤色斑到静息时疼痛和组织缺损，甚至可导致截肢。窃血的各种表现：透析时前臂发绀，提示窃血综合征（A）；手指缺血，导致组织缺损（B）；焦痂可能看起来并不令人担忧，但它是即将破裂的危险信号；C.箭头表示焦痂。窃血综合征是一种基于症状的临床诊断，如皮肤冰冷、发绀、疼痛或动静脉通路远端的感觉缺陷，这些症状可通过无创性动脉检测来证实，即肱动脉和桡动脉压下降。有轻微间歇性症状的患者可以保守治疗（例如，在透析过程中让他们戴上手套来扩张和增加远端血管的流量）。患有运动功能下降和严重感觉缺陷的患者需要转诊给外科医生进行治疗，以缓解症状并预防长期后遗症。动静脉通路感染AVF和AVG感染率分别为0.26/100患者月和0.39/100患者月。动静脉通路感染通常与感染控制方案失误或未能坚持无菌穿刺有关。感染范围可以从穿刺部位附近的局部感染到动静脉通路的完全感染，包括吻合口。局部AVG感染可单独用全身性抗生素治疗，或与保留AVG功能的部分移植物切除术联合治疗。累及整个AVG的感染应尽快治疗，通常需要切除移植物并重建动脉吻合。与全移植物切除术相比，次全切除术的结局可能更差。假性动脉瘤和动脉瘤AVF和AVG均可发展为假性动脉瘤，通常由同一部位重复穿刺所致。在AVF中的发生率为17%～60%。动静脉通路动脉瘤或假性动脉瘤可能影响透析效率，并可因所覆盖的皮肤破损而出血。动静脉通路即将破裂的重要临床表现包括糜烂、持续焦痂（图3）、动静脉通路部位皮肤菲薄或有光泽、动静脉通路人工材料暴露或可见搏动血管。所有出现皮肤破损或溃疡迹象的动静脉通路动脉瘤、假性动脉瘤，均应立即进行评估。KDOQI指南指出，动静脉通路动脉瘤或假性动脉瘤的存在，不一定需要治疗，但应密切监测。出血动静脉通路出血是一种可能致命的紧急情况（<1%）。关键影响因素包括：动静脉通路类型、质量和位置、感染风险、患者因素（例如认知障碍，患者拔出针头）和设施因素（如针头固定不当）。由于失血性休克可能发生在1～2分钟内，因此，必须在破裂部位附近立即施加压力（手动压力、止血带、血压袖带等），同时向附近的任何人呼救并拨打急救电话。高输出量心力衰竭与动静脉通路相关的心输出量增加会导致高输出量心力衰竭和肺动脉高压。大约25%的高输出量心力衰竭是由动静脉通路所致，与前臂动静脉通路相比，上臂动静脉通路流量更高。当血透患者出现无法解释的心力衰竭时（如容量超负荷），动静脉通路应被视为潜在的影响