病历查询委托

病历查询委托合同编号：__________病历查询委托合同甲方（委托方）：__________地址：__________联系电话：__________乙方（受托方）：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方需要查询相关病历资料，委托乙方进行查询，经双方友好协商，特订立本合同，共同遵照执行：第一条委托事项1.1甲方委托乙方查询的病历资料包括：__________1.2甲方应向乙方提供患者姓名、身份证号码、就诊医院等基本信息。1.3乙方应在接到甲方提供的信息后，及时开展查询工作。第二条查询范围和内容2.1乙方查询的范围为：__________2.2乙方查询的内容为：__________第三条查询期限3.1乙方自收到甲方提供的信息之日起，应在__________个工作日内完成查询工作。3.2遇有特殊情况，乙方应及时通知甲方，并协商延长查询期限。第四条查询费用4.1乙方向甲方提供的查询服务费用为：__________元。4.2甲方应按照本合同约定的金额和方式向乙方支付查询费用。第五条保密条款5.1乙方应对在查询过程中获取的甲方提供的患者信息予以保密，不得泄露给第三方。5.2乙方应对查询到的病历资料予以保密，不得泄露给第三方。第六条违约责任6.1乙方未按本合同约定的期限完成查询工作的，应向甲方支付违约金，违约金为查询费用的__________%。6.2乙方泄露甲方提供的患者信息或查询到的病历资料的，应向甲方支付违约金，违约金为查询费用的__________%。第七条争议解决7.1对于因履行本合同而产生的任何争议，双方应通过友好协商解决。7.2若协商不成，任何一方均有权将争议提交__________解决。第八条其他条款8.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。8.2本合同一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（委托方）：__________乙方（受托方）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.患者身份证复印件2.就诊医院证明3.病历资料查询申请表4.查询费用支付凭证5.保密协议6.违约金支付凭证二、违约行为及认定：1.乙方未按合同约定的期限完成查询工作，视为违约。2.乙方泄露甲方提供的患者信息或查询到的病历资料，视为违约。3.甲方未按合同约定的金额和方式向乙方支付查询费用，视为违约。三、法律名词及解释：1.病历查询委托：甲方委托乙方查询相关病历资料的行为。2.受托方：接受甲方委托进行病历查询的乙方。3.查询费用：乙方为甲方提供查询服务所收取的费用。4.违约金：违反合同约定的一方按照约定向另一方支付的赔偿金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.查询期限延误：解决办法：乙方应及时通知甲方，并协商延长查询期限。2.查询费用支付问题：解决办法：甲方应按照合同约定的金额和方式向乙方支付查询费用。3.保密信息泄露：解决办法：乙方应加强对患者信息和病历资料的保护，避免泄露给第三方。五、所有应用场景：1.甲方为患者或其法定代理人，需要查询患者病历资料。2.乙方为具备查询条