病历复印件授权书

病历复印件授权书合同编号：__________病历复印件授权书甲方（授权人）：姓名/名称：____________________地址：____________________联系电话：__________________身份证/营业执照号码：__________________乙方（被授权人）：姓名/名称：____________________地址：____________________联系电话：__________________身份证/营业执照号码：__________________鉴于：1.甲方为病历复印件的所有人，对该病历复印件享有合法权利；2.乙方因__________需要获取甲方的病历复印件；3.甲方同意授权乙方在符合本授权约定的条件下使用其病历复印件；双方为明确双方的权利义务，经协商一致，达成如下协议：第一条授权范围1.1甲方授权乙方在__________范围内使用其病历复印件，包括但不限于查阅、复制、打印、摘录、翻译、研究、分析、统计等；1.2乙方在使用病历复印件时，应确保病历内容的真实、完整、准确，不得篡改、损坏、遗失或泄露甲方的个人信息；1.3乙方在使用病历复印件时，应遵守相关法律法规、行业规定及甲方单位的规章制度。第二条授权期限2.1本授权自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__________年；2.2如双方同意续约，应在前一条授权期限届满前__________个月内签订书面续约协议。第三条授权条件3.1乙方在使用病历复印件时，应向甲方提供合法、有效的使用依据，包括但不限于司法机关、行政机关、医疗机构等出具的文件；3.2乙方在使用病历复印件时，应确保其使用行为不侵犯甲方的合法权益，不损害甲方的名誉、荣誉等；3.3乙方在使用病历复印件时，如有违反本授权约定的行为，甲方有权要求乙方立即停止使用，并承担相应法律责任。第四条保密义务4.1乙方应对在授权范围内获得的甲方的病历复印件及甲方的个人信息予以保密，不得向任何第三方披露；4.2乙方应采取适当措施，确保病历复印件的安全，防止病历复印件的丢失、损坏或泄露；4.3双方在授权期限内和授权范围内的合作结束后，仍应履行保密义务，直至甲方的病历复印件及个人信息被公开。第五条违约责任5.1如乙方违反本授权约定的保密义务，甲方有权要求乙方立即停止违约行为，并承担违约责任；5.2如乙方在使用病历复印件时造成甲方损失的，乙方应承担相应的赔偿责任；5.3如乙方未经甲方同意，将病历复印件提供给第三方，甲方有权要求乙方立即停止侵权行为，并承担侵权责任。第六条其他约定6.1本授权自双方签字（或盖章）之日起生效；6.2本授权一式两份，甲乙双方各执一份；6.3本授权未尽事宜，双方可另行协商补充；6.4本授权的解释权归甲方所有。甲方（授权人）：__________乙方（被授权人）：__________签订日期：__________________一、附件列表：1.授权人有效身份证明文件2.被授权人有效身份证明文件3.病历复印件4.使用病历复印件的合法、有效依据5.保密协议6.违约责任认定协议7.病历复印件授权书签字页二、违约行为及认定：1.未经甲方同意，乙方泄露、披露甲方病历复印件及个人信息2.乙方未采取适当措施，导致病历复印件丢失、损坏或泄露3.乙方未按约定范围使用病历复印件，或违反相关法律法规、行业规定及甲方单位规章制度4.乙方在授权期限届满后，继续使用病历复印件5.乙方未经甲方同意，将病历复印件提供给第三方三、法律名词及解释：1.授权人：病历复印件的所有人，对该病历复印件享有合法权利2.被授权人：因特定需求而获得病历复印件使用授权的自然人、法人或其他组织3.病历复印件：载有患者病情、诊断、治疗等医疗信息的纸质文件4.保密义务：对在授权范围内获得的病历复印件及甲方个人信息予以保密，不得向任何第三方披露5.违约行为：违反本授权约定的行为四、执行中遇到的问题及解决办法：1.病历复印件丢失、损坏或泄露解决办法：乙方应立即采取补救措施，防止损失扩大，并及时通知甲方2.乙方未按约定范围使用病历复印件解决办法：甲方有权要求乙方立即停止违约行为，并承担违约责任3.乙方泄露、披露甲方病历复印件及个人信息解决办法：甲方有权要求乙方立即停止侵权行为，并承担侵权责任4.授权期限届满，乙方继续使用病历复印件解决办法：甲方有权要求乙方立即停止使用，并要求乙方承担相应法律责任五、所有应用场景：1.司法机关、行政机关、医疗机构等因开展工作需要查阅、复制病历复印件2.患者或其法定