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文档简介

病历查询授权书填写范例合同编号：__________甲方（授权方）：__________乙方（被授权方）：__________鉴于甲方为病历资料的权利人，为明确乙方在特定范围内查询、使用甲方病历资料的权限，经双方友好协商，特订立本授权书。第一条授权范围1.1乙方仅能在本授权书载明的授权范围内查询、使用甲方的病历资料。1.2乙方不得将甲方的病历资料泄露给任何第三方，不得用于任何商业用途。第二条授权期限2.1本授权书的有效期限为____年，自双方签字盖章之日起生效。2.2如乙方需延长授权期限，应在本授权书到期前一个月内与甲方协商并签订书面续约协议。第三条授权事项3.1乙方有权在授权期限内查询甲方病历资料，以了解病情和进行医疗活动。3.2乙方有权在授权期限内使用甲方病历资料，用于诊断、治疗和科学研究。第四条保密义务4.1乙方应对在授权范围内获得的甲方病历资料予以保密，不得向任何第三方泄露。4.2乙方应对甲方的个人信息予以保密，不得用于任何商业用途。第五条违约责任5.1如乙方违反本授权书约定的保密义务，甲方有权要求乙方承担违约责任，并赔偿因此给甲方造成的损失。5.2如乙方未经甲方同意，将甲方的病历资料用于商业用途，甲方有权要求乙方承担违约责任，并赔偿因此给甲方造成的损失。第六条其他条款6.1本授权书一式两份，甲乙双方各执一份。6.2本授权书未尽事宜，双方可另行协商补充。6.3本授权书自双方签字盖章之日起生效。甲方（授权方）：__________乙方（被授权方）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.病历资料原件2.授权书样本3.保密协议4.乙方资质证明文件5.授权期限变更协议二、违约行为及认定：1.乙方泄露甲方病历资料给第三方2.乙方将甲方病历资料用于商业用途3.乙方未按约定时间续约4.乙方未按约定范围使用病历资料三、法律名词及解释：1.授权方：指拥有病历资料权利的自然人、法人或其他组织。2.被授权方：指在授权范围内使用病历资料的自然人、法人或其他组织。3.病历资料：指与患者病情、治疗过程相关的医疗记录。4.保密义务：指乙方对甲方病历资料和个人信息的保密义务。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方在授权期限内未能查询到病历资料，甲方应及时提供相关信息。2.乙方在授权期限内病历资料丢失，甲方应负责补办。3.乙方在授权期限内需延长授权范围，应与甲方协商并签订书面协议。4.乙方在授权期限内违反保密义务，甲方有权要求乙方承担违约责任。五、所有应用场景：1.甲方为患者，乙方为医疗机构，乙方需要查询和使用甲方病历资料进行诊断和治疗。2.甲方为研究机构，乙方为医疗机构，乙方需要查询和使用甲方病历资料进行科学研究。3.甲方为保险公司，乙方为医疗机构

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