护理文书书写基本要求完整版课件

●00临床护理文书

书写规范主

讲

：XXX001护理文书概念及重要性00

护理记录单的定义及要点002

书写目的与基本要求006目前存在的问题003

体温单记录要点文书与医疗纠纷的防范医嘱单的定义及要点目录contents护理文书概念及重要性护理文书概念护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、治疗和

护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量，

管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、科

研的重要资料。体温单长期医嘱单临时医嘱单护理记录单手术护理记录病室护理交班报告等护理文书的重要性2临床护理、教

学、科研的第

一手资料1医生调整治

疗方案的重

要依据3医疗事故鉴定

的重要证据代表护士执业能力和综合水平反映医院的医疗质

量和管理水平护理病历书写水平病

历书写质量书写目的与基本要求减轻临床护士书写护理文书负担。护士有更多的时间和精力为患者提

供直接护理服务。密切护患关系，提高护理质量。护理文书的目的应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写(我院规定用蓝黑墨水)中文医学术语通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文按规定书写署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，

署名方式：老师姓名/学生姓书写基本要求文字基本要求应当文字工整，字迹清晰端正，表述准确，语

句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容

简明扼要。书写过程中出现错字时应当用双横线划在错字上，然后更正，签署全名，

严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。完整客观准确及时真实墨水要求规范体温单记录要点眉栏包括姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号日期栏包括日期、住院天数、手术后天数重要项目体温、脉搏、呼吸血压、出入量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。体温单是放在住院病历第一页的重要资料。主要由护士填写，用于记录病人影生命体征及其它情况。是反映病人住院期间的生命体征和一般情况的综合资料，必须逐日按时填写、绘制。体温单记录内容住院住院手术后日期天数天数首页第1日及跨年度第1日自入院当日开始计数，直自手术次日开始计数，连需填写年

-

月

-

日(如20XX-03-26)。每页体至出院。续书写14天，若在14天

内进行2次手术，则将第1温单的第1日及跨月需填次手术天数作为分母，第写月-日(如03-26),其2次手术天数作为分子填余只填写日期。写。体温单记录内容红笔在40~42℃之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、转出、手术、分娩、出院、死亡等内容，在书写后划一竖线(不超过两格)其下用中文书写时间(具体到分钟),手术可不写时间。物理降温30分钟后测量的体温以红“o”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。体温单记录内容蓝“×”表示腋温蓝“。”表示口温

蓝

“o”

表示肛温体温标记体温标记一般病人每日测量1次体温、脉搏、呼吸新入院病人每日测量2次，连续3天腋温37.1℃~38.5℃每日测4次腋温≥38.6℃每4小时至少测1次待体温正常3天后改为每日测1次●患者体温不升，低于35℃者，

用蓝黑墨水在35℃线下，顶

格竖写“不升”;●患者外出，在35℃以下相应

格内，用蓝黑墨水竖写“患

者不在”,不与下次测量的体温、脉搏相连。40℃-39℃-38℃-

37℃-36℃-35℃体温单记录内容脉搏以红

“o”

表示，相邻的脉搏以红直线相连。脉搏短绌者，心率用“o”表示，两次心

率之间也用红直线相连。脉搏短细者，心率

与脉搏曲线之间用红直线相连。以数字表示，用红笔先上后下交错填写在“呼吸数”相应时间纵格内，第1次记录在上方。体温单记录内容呼吸的绘制心率与脉搏大便的标记患者无大便，以

“O”

表示；灌肠后大便以

“E”

表示，分子记录大便次数尿的标记尿失禁用“※”表示留置尿管用“C”表示，(如尿量/C)。单位为次/日或ml/

日。1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1-2/E表示自行排便1次灌肠后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门；单位为次/日。体温单记录内容医嘱单的定义

及要点00包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体

位、药物(名称、剂量、

浓度、用法等),各种检

查，治疗，术前准备，医

师签名，护士签名等。医嘱单的定义及分类长期备用医嘱：有效期在24小时以上，必要时用，医生注明停止时间后失效。临时备用医嘱(SOS):医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。定义：医嘱是医生诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。临时医嘱有效期在24小时

以内，一般只执行一次。

要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。有效期在24小时以

上，医生注明停止

时间后失效。医嘱的内容分为长期备用医嘱

和临时备用医嘱医嘱种类临时医嘱备用医嘱长期医嘱医嘱单打印后由责任医生用蓝黑墨水签全名，打印后不能刀刮、涂改和手工添加。■所有医嘱均由医生在电脑上开具，提交护士站后有效。■在紧急情况下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍，两人查对确认无误，方可执行，

事后仍须医生及时补开医嘱，执行护士也必须在医嘱单上签名。医嘱执行记录书写要求输血及血液制品须两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。医嘱执行记录书写要求1各种药物过敏试验医嘱，必

须先处置，待观察到结果后

再输入试验结果并执行。从中心药房领药后将医嘱执行单与所领的药物认真核对，如有误差应及时与计

算机医嘱核查。过敏试验

医嘱皮试须双签名，不能再

同一时间内记录两种药

物过敏试验的结果。试验结果阳性者应

通知医生。人护理记录单的定义及要点00护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察，采取的护理措施以及护理效果的真实、

客观、实时的记录。护理记录单病情观察，护理措施以及护理效果。患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等。概念内容护理记录单书写内容及要求单

位：升/分(L/min)记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞等·

清醒·

嗜睡·意识模糊

·

昏睡·浅昏迷

·深昏迷

·谵妄等意识吸氧注：直接在相应栏内填入数值，不需要填装写数据单位包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃

管、肠管输注的营养液等。护理记录单准确记录出入量包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。入量单位毫升(ml)出量单位毫升(ml)管路护理根据患者情况选择填写

相应置管名称，如静脉

留置、导尿管等。管路

正常用“

√”表示，并在

病情观察栏内写明具体

情况，护理措施及效果。皮肤情况根据患者皮肤出现的异

常情况选择填写，如压

疮、出血点、破损、水

肿等。在病情观察栏内

描述皮肤破损面积、深

度等。护理记录单下午7时应小结日间(07:00-19:00)液体出入量次晨7时总结24小时(07:00-07:00)液体出入量护理记录单注意在项目栏中写“24小时总结”,然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。在项目栏中写“12小时小结”护理记录应体现相应的专科特点。患者死亡时必须准确记录死亡的时间，并与医疗记录、医嘱单、体温单记录一致。首次护理记录，应有生命体征；护理记录单满页打印，当班护士及时手工签署全名。详细记录患者生命体征、病情变化、护理措施及效果，

一级患者每4小时记录一次，病危每2小时记录一次，病情发生变化时随时记录。护理记录单要点你，你所记的!

记，你所做的!没有记录

就等于没有做目前存在的问题体温单患者入院当天缺大小便次数、输液量；翻页缺血压、体重、身高。医嘱单长期、临时文字医嘱及停止医嘱没有审核执行。护理记录单在记录中有些护士对医学术语使用不规范，描述不准确，有些对文字斟酌欠严谨。病情记录针对性不强，不能反映病情变化。记录的重点应放在护理措施、健康宣教方面。目前存在的问题

采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。6

手工签名不及时，漏签名，存在错别字和同音字，漏项(如诊断)。

出院病历未及时打印体温单及护理记录单。

患者信息登记不认真(如住院号错误、无身份证、出生日期错误等)。

入院评估单填写内容不完整，存在漏项。目前存在的问题文书与