脑卒中病人护理查房

脑卒中护理查房

04护理目标

05护理措施

06护理评价

07下一步计划

01病情介绍

02护理评估

03存在问题目

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t01病情介绍病情介绍患者何XX,

男，58岁，家属代述患者于20XX-06-22在无明显诱因下出现昏迷，寒颤，急送xx医院，急查头部CT

提示：颅内出血。入院完善对症检查，全麻下急行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+气管切开术，术后予营养神经，康复治疗等对症处理(具体不详),20XX-07-08转xx医院。术后16

天苏醒。醒后右侧肢体感觉运动障碍，认知、记忆、言语障碍，曾行康复干预但效果不佳。于20xx-07-25在全麻下行颅骨修补术，术后予以活血、营养神经、功能锻炼等康复治疗(具体不详),病情稳定。为求进一步康复治疗，于20xx年8月23日16:10分由平车推送入我院入院诊断：口

(一)、脑出血术后康复期1.认知功能障碍2.言语功能障碍3.记忆障碍4.右侧肢体功能障碍口(二)、高血压病2级(极高危)病情介绍入院时测生命体征平稳，有排便感。外用集尿袋小便，可协助家属完成小便。ADL完全依赖。水平护

理、陪同、半流质饮食、每天测量一次血压。既往史：此次发病血压220/110mmHg,

发病以前不详。20年前车祸致左胫腓骨粉碎性骨折，行切开复位

内固定(具体不详)病情介绍02护理评估睡眠：正常大便：便秘小便：外置集尿袋自理能力：完全依赖既往史：高血压生命体征：正常>一般情况：>文化程度：初中职业：工人民族：汉婚姻状况：已婚饮食：正常护理评估护理评估专科评估：PT

评定结果：>Brunnstorm

分期：右侧肢体软瘫期，肌张力低下，无明显肌肉收缩。上下肢Brunnstorm分期1期MMT:右侧肢体肌力0级ROM:

关节被动活动无明显受限感觉：痛觉：右肩活动有疼痛，肩以下无明显痛觉；右下肢大腿前侧痛觉存在，右下肢其它区域无明显痛觉。轻触觉及本体感觉因言语认知障碍无法检查平衡：端坐位平衡1级，站立平衡0级步态：使用轮椅，轮椅操作及转移完全依赖疼痛：右肩活动疼痛上下楼梯完全依赖上街购物、外出活动、食物烹调、家务维持、洗衣服，处理财务完全依赖护理评估专科评估：>OT

评定结果：>患者进餐需家属中度帮助梳洗项洗脸、洗头、刮胡子等均完全依赖家属洗澡为床上擦浴，完全依赖家属完成>穿上衣、穿裤子、如厕均完全依赖家属大便有感觉，可示意叫，处理过程需家属大量帮助>小便有感觉，尿袋辅助，处理过程需家属大量帮助

>床-轮椅转移需在家属言语诱导及小量帮助>进出厕所、进出浴室均依赖家属，仅可主动配合步行由轮椅代步，需一位家属帮助推轮椅>理解项在绝大多数情况下，患者可理解，复杂、抽象内容的理解只有轻度困难专科评估：ST

评定结果：认知知觉功能评估(MMSE):患者精神状态差，查体不配合，不能正确的说出自己的名字、年龄、受伤时间、家庭住址、学历、工作等问题。患者对治疗存在抗拒，无法配

合完成评估。患者眼神变窄，注意力差，积极性差记忆力评估：无法配合完成评估护理评估03存在问题1、焦躁心理2、知识缺乏3、便秘4、右侧肩关节疼痛5、右侧肢体感觉运动障碍6、认知功能障碍7、言语功能障碍8、日常生活活动能力障碍9、潜在并发症(继发性癫痫、肩手综合征)主要存在的问题04护理目标近期目标：1、促进右侧肢体肌肉收缩及提高肌力，维持现有肌围度，预防进一步萎缩2、鼓励患者左侧肢体积极参与力所能及日常生活活动(进食、喝水、洗脸、驱动轮椅等)3、减少患者对陪护的依赖，提高ADL

能力4、患者最大限度的保持沟通能力5、患者保持良好的心理状态6、患者及家属掌握有关康复知识及相关康复训练7、家属较为熟练的掌握癫痫发作时的急救知识护理目标远期目标：提高综合体能，提高生活质量，更好的回归家庭及社会护理目标05护理措施1、心理护理2、入院宣教(环境、制度、相关知识讲解等)3、疼痛的护理4、便秘的护理5、良肢位摆放指导6、病房康复延伸训练7、皮肤护理8、饮食指导9、安全防护10、并发症的预防护理措施2、入院宣教(环境、制度、

疾病相关知识等)向患者及家属讲解脑出血后遗症相关疾病康复知识，介绍康复治疗措施，明确康复意义和目标，

指导自我功能锻炼的方法。1、心理护理及时了解患者心理状况，多与其交谈，在情感上给予支持和同情，行动上设法为其改变困难处境，增强患者康复信

心，以此平衡患者的心态。护理措施4、便秘的护理患者大便便秘，需要开塞露辅助，指导其每日早餐后半小时取左侧卧位，并按摩腹部，促进大便排出，勿用力大便，以防再次脑出血。饮食成分中，注意纤维素、维生素和水分的补充，以减少便秘的可能性3、疼痛的护理采用局部理疗、局部贴止痛膏药、按摩等方法转移注意力，如听音乐、看电视等护理措施5、良肢位的摆放仰卧位头部垫枕，但不宜过高，面部朝向患侧。患侧肩胛下方垫一枕头，使肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，

肘关节伸直，腕关节背伸、手指伸直并分开，整个

上肢放在枕头上。患侧臀部下方垫一个枕头，使患

侧骨盆向前倾，防止髋关节外展、外旋；膝关节稍

垫起呈轻度屈曲位；踝关节保持中立位护理措施,患侧在下，健侧在上。将头放在枕头上，躯干稍微向后旋转，背部由枕头支撑。向前伸展患侧上肢，

使保持肩膀向前，确保肩胛骨内缘平贴胸壁；上臂向前伸展，避免肩关节受压和后缩；肘关节伸直，五指张开，掌心向上。健侧的上肢放在身体上或背后的枕头上，切忌放在身体前方，以免因带动整个躯干

前倾而导致患侧肩胛骨后缩。患腿髋关节微伸，膝关节微屈，置于舒适的位置。将健康腿的臀部和膝盖向前弯曲，并在腿下放置一个枕头以提供支撑护理措施患侧卧位健侧卧位健侧在下，患侧在上。枕着你的头，把枕头放在你的胸前枕，患侧上肢向前伸，置于枕上，使肩后伸，肘关节后伸，前臂旋前，腕关节后伸，关节后伸。患侧骨盆旋前，髋、膝关节呈自然半屈位，置于枕头上。尽量让患足和小腿处于垂直位置，注意

不要让足部向内翻，悬垂在枕头边缘。可以在身后放一个枕头支撑，有利于身体放松护理措施坐位体重要平均分布在两边臀部，不要偏坐在一边。背部紧靠椅背，双脚平放在地上。手肘放在扶手上，手掌最好向上(如有困难则可向下),如无扶手可用枕头代替护理措施6、病房康复延伸训练①双上肢肌力及耐力训练bobath握手训练、右手握小球训练、右侧肢体各关节被动运动、被动踝泵运动，②感觉训练右侧卧位、拍打、向心性按摩右侧肢体等

③日常生活独立能力训练利用左手进行洗脸、刷牙、穿衣服等④言语及认知功能训练鼓励患者比别人多说话，注意说话的速度，不要太

快，说话要清楚，让他从简单的单词数数，认图等，让

家属多讲述之前发生的事情，帮助他们回忆过去⑤平衡功能训练坐位平衡训练⑥转移训练护理措施7、皮肤护理观察皮肤的温湿度，保持皮肤及床单位整洁干燥，每1—2小时翻身一次，预防压疮。及时更换集尿

袋，保持会阴部清洁干燥8、饮食指导低盐低脂饮食，多食含钙、优质蛋白、粗纤维、维生素较高的食物，如牛奶、鸡蛋、度肉、鱼、

虾、绿叶蔬菜、水果等，保持营养均衡护理措施安全防护在进行功能锻炼时应循序渐进、用力适中，避免继发性

损伤随时上护栏，防烫伤、

防坠床告知轮椅的使用方法

及保养，防止使用不当导致

跌倒摔伤护理措施并发症的预防肩手综合征表现为突发的手部肿痛，以手部为主，皮肤呈粉色或淡紫色，下垂时更明显，皮温增高，掌指关节腕关节活动受限预防措施：①

保证正确的卧坐姿势，避免手长时间下垂。②加强患臂的主动和被动运动，保持全关节的活动范围，尽量避免患手输液。③对于手掌水肿的患者，可采用加压向心缠绕法，并应教导患者家属。④将冰和水按2:1混合，放入容器中。连续浸泡患手3次，每次约3秒，两次之间稍作休息。此法可消肿止痛解痉，但要注意避免冻伤。理疗护理措施继发性癫痫嘱其家属准备简易压舌板，告知家属如何正确处理癫痫发作及注意事项，随时

携带简易压舌板，避免各种刺激诱发疾

病，保持情绪稳定，保持大便通畅，保持良好的睡眠、避免寒冷刺激、避免暴饮暴食、避免强光刺激等。肩关节脱位是指肩关节内的肱骨头部分脱离肩胛盂,X线下肱骨头与肩峰的距离为14mm,可确诊预防与护理：纠正肩胛骨的姿势，保持肩关节的正常活动范围，加强和刺激肩关节周围的稳定肌肉，佩戴支具护理措施入院后约10天可坐稳轮椅

于康复大厅进行治疗入院一个月进行平行杠内行走训练入院时卧床进行床旁康复护理措施bobath握手训练入院后两个月仰卧位时可以做10个坐位时不愿意进行入院后两个月转弯时需要协助平行杠内行走大约古分钟入院后两个月家属少量帮助床椅转移康复大厅踩单车训练能够自行用左手吃饭06护理评价1.能够正确治疗疾病，减少焦虑2.基本掌握各种康复护理技能和功能锻炼方法3.住院期间血压稳定4.右肩关节被动抬高时明显疼痛5.生活自理能力略有提高，左手可以用勺子吃饭，漏饭粒多。家里人嫌麻烦，还是喂饭，家里人稍

微帮忙接下来，洗脸，刷牙6.在治疗师的协助下，患者可以进行15-20次Bobath握手训练，因为右肩比较痛，患者不愿意独立完成培训7.增强平衡功能，现在可以在双杠上慢走40分钟左右8.在家人的帮助下，可以转移床和椅子，轮椅可以缓慢直线行驶约10米而不转弯

9.基本能与家人进行简单有效的沟通，但还是不太爱说话10.患者已养成定时排便的习惯，

一天一次，偶尔隔一天一次，质地柔软，现在不需要用集尿袋了护理评价07下步计划下一个目标继续跟踪bobath握手训练、ADL

训练步行步态训练言语训练督促患者自行驱动轮椅训练。以下则送：颈

椎病术后康复

锻炼(不需要

可删除)◆踝关节屈伸运动，促进术后行走功能恢复◆术后床上练习、3组/日、15-20次/组。康复锻炼第一阶段跖屈直腿抬高练习，防止神经根粘连术后第1天开始，由被动到主动，循序渐近，交替进行；2-3组/日，5-10次/组。2施

)56◆腰背肌练习，5点支撑法◆术后5-7天平卧于硬板床上，用头、双脚、

双肘5点支撑，将臀部尽量抬起，维持10秒

钟以上20次/组，2-3组/天。(1)五点支撑法康复锻炼第二阶段◆腰背肌练习，3点支撑