中医《灵枢.经筋》“结于”临床触及的结节和慢性筋伤三者之间的关系

中医《灵枢.经筋》“结于”临床触及的结节和慢性筋伤三者之间的关系*师常常教导我们要熟读经典，对于《黄帝内经》，老师尤其推崇《灵枢.经筋》篇的熟读领会。*师所在科室从其创建开始，老师就力排众议，坚持以“筋伤科”命名，这在全国各医院都鲜见。老师说颈肩腰腿软组织疾病就归属于祖国医学经筋病范畴，既然我们科主要治疗这一类的疾病就要如此命名。这就是要告知科室每个医者都要明白这类疾病的病机病性病位均在经筋。大家都发现《灵枢.经筋》篇关于经筋循行的行文，每条经筋都出现大量出现了“结于”，这个结于也是经筋篇的精华之所在。这些“结于”之处，从现代人体生物力学和运动解剖学的角度来看，均位于人体肌肉筋膜的力的交汇点。按照这个思路来看十二经筋循行，大都和肌肉起止点连线相重叠。特别观察经筋与正经不相重叠的部分循行线，更能体现这一点。比如：“足太阳之筋，……其支者，从腋后外廉结于肩；其支者，入腋下，上出缺盆，上结于完骨。”对应的是背阔肌、下斜方肌、胸锁乳突肌的走行的精确描述。再比如：“足太阳之筋，……结于髀枢，上循胁，属脊”对应的是上后锯肌；“手阳明之筋，……结于髃……绕肩胛，挟脊”对应的冈上肌。筋伤疾病，临床查体经常可以在这些“结于”之处皮下触及条索状、结团状等结节。老师说，这也好解释，既然是力的传递或交汇的地方，当然也是最容易损伤并产生病理变化的地方，也是我们筋伤科医生施术的地方。“针刺贵在左”，也就是强调针刺前一定要重视揣穴，而掌握好这些“结”我们就可以揣准穴，准确找到关键点。*师经常说针灸推拿医生要做到“手上长眼睛”，如是也。现在将十二经筋循行部位“结于”的解剖结果总结如下（一）足太阳经筋：足太阳之筋，起于足小指，上结于踝，邪上结于膝；其下循足外侧，结于踵，上循跟，结于腘；其别者，结于踹（腨）外，上腘中内廉，与腘中并上结于臀，上挟脊上项；其支者，别入结于舌本；其直者，结于枕骨，上头下颜，结于鼻；其支者为目上纲，下结于頄；其支者，从腋后外廉，结于肩髃；其支者，入腋下，上出缺盆，上结于完骨；其支者，出缺盆，邪上出于頄。1.足小指：附着肌肉包括：小趾展肌、趾短屈肌、小趾对趾肌、足底筋膜等。该支偏足背上行，直接联系外踝。2.踝（外踝）：附着肌肉包括：主要为腓骨长短肌；可完成踝关节外翻、跖屈等动作。3.膝：包括腓骨小头等部位，为腓骨长肌附着点。“邪上”的路径上还包括以腓骨下段1/3骨干为附着点的腓骨短肌第三腓骨肌。4.足外侧：附着包括：附着肌肉包括：趾长伸肌、小趾展肌、趾短屈肌、小趾对趾肌、足底腱膜外侧部分等。以其分布于足底外侧，主要可参与完成小指外展、跖屈抓地等动作5.踵：跟骨，足底筋膜、跟腱附着。6.跟：跟腱部分。小腿三头肌在小腿的上部形成膨隆的小腿肚，向下续为跟腱，止于跟骨结节。该段可上提足跟，在站立时，能固定踝关节，维持站立姿势，防止身体向前倾倒。7.腘：腘窝为膝后区的菱形凹陷。外上界为股二头肌腱，内上界主要为半腱肌和半膜肌，下内和下外界分别为腓肠肌内、外侧头。腘窝顶（浅面）为腘筋膜，是大腿阔筋膜的延续，向下移行为小腿深筋膜。深层还包括腘肌、跖肌等，可固定膝关节，完成膝关节屈曲、内外旋等动作。8.腨：腓肠也；小腿肚。腓肠肌的外侧部分。腓肠肌两个头的肌束向下，约于小腿中部相互愈着，移行于较厚的腱膜，此腱膜再与深面的比目鱼肌腱膜愈着，构成一个粗大跟腱。此处应该理解为腓肠肌的两个头，腨外为外侧头。9.腘中内（外）廉：据“十二五规划教材”，内廉应为外廉；腓肠肌外侧头附着于股骨外上髁。（两种断句方式）10.臀：坐骨结节。外侧股二头肌，内侧半腱肌、半膜肌。两线并行结于臀。主要完成屈膝、伸髋、小腿内外旋。11.脊（胸腰段脊柱）：脊旁深层结构：头半棘肌、胸半棘肌、胸棘肌、多裂肌、横突间韧带等脊旁中间层结构：头颈夹肌、菱形肌、髂肋肌、胸最长肌等。脊旁浅层结构：背阔肌、斜方肌12.项：（大椎以上为项）深层：枕后肌群：大、小直肌，上下斜肌，多裂肌，头颈半棘肌等。维持头、颈部姿势。并参与小范围的后仰、侧屈、旋转等动作。中间层：头夹肌、上后锯肌等，主要也是参与更大幅度的头颈伸直、侧屈、旋转等动作。浅层：主要是斜方肌的上束，主要作用是提肩胛骨。项背部经筋主干走行与经脉走行一致，经脉篇膀胱经“循肩髆内，挟脊抵腰中，……其支者，从髆内左右，别下贯胛（胂），挟脊内（肉），过髀枢。主要强调”脊柱两旁。13.舌本：舌根，舌骨下肌群。足太阳经筋可通过调整枕后肌群，以枕骨大孔为支点，影响舌骨下肌群。枕骨：枕区。上项线、枕骨隆突等为枕后深浅肌群、项韧带的主要附着点，往上附着额枕肌枕腹通过帽状腱膜延续成额枕肌额腹。鼻、目上纲、頄：额枕肌连接到“山根”及鼻根，额肌为重要表情肌。目上纲分布眼轮匝肌上半部，下半部分覆于颧骨之上。頄即颧。14.肩髃：应理解为肩头。即肩峰、肱骨大结结处。腋后范围很模糊，从背部解剖轮廓应为斜方肌、背阔肌交界处，上至冈下肌小圆肌，附着于肱骨大结节。可完成肩胛骨向中间聚拢，手外旋等动作。15.缺盆：锁骨上窝，第一肋。附着了包括三角肌、斜方肌、斜角肌等肌肉。16.完骨：乳突.完骨为胸锁乳突肌附着点，其下方深层为颈椎横突，可附着斜角肌。也有头外侧直肌、上下斜肌、横突间肌等小肌肉参与维持寰枢关节稳定。17.頄：颧骨。颈阔肌-咬肌一线。下肢后侧肌群浅层：大腿：半腱肌、股二头肌；小腿：腓肠肌深层：大腿：半膜肌、股二头肌短头；小腿：比目鱼肌、腘肌、跖肌肉，胫骨后肌等。（二）足少阳经筋：足少阳之筋：起于小指次指，上结外踝；上循胫外廉，结于膝外廉。其支者：别起外辅骨，上走髀，前者结于伏兔之上，后者结于尻。其直者：上乘䏚、季胁，上走腋前廉，系于膺乳，结于缺盆。直者上出腋，贯缺盆，出太阳之前，循耳后，上额角，交巅上，下走颔，上结于頄。支者，结于目外眦，为外维。1.小指次指：起自第四趾伸趾肌（趾长伸肌、趾短伸肌），上行联系外踝。2.外踝：附着肌肉为腓骨长短肌，还应包括伸肌支持带。3.胫外廉：胫骨外侧，指趾长伸肌、腓骨长短肌沿着胫骨外侧上行。4.膝外廉：膝外侧，应包括腓骨小头等部位，（为腓骨长肌附着点），趾长伸肌、腓骨长肌止于此。还应包含腓侧副韧带、前外侧副韧带。5.外辅骨：腓骨，包含起自腓骨附近的髂胫束、阔筋膜张肌、股外侧肌。6.髀：大腿外侧，指髂胫束、股外侧肌沿着大腿外侧上行。7.伏兔之上：股四头肌肌部，指股直肌、骨中间肌。8.尻：字面解释指骶骨，但实际还应包括附着在髂骨的部分肌肉，包括骶结节韧带，肌肉由浅至深依次为：臀大肌、臀中肌部分→梨状肌、臀小肌。9.䏚、季肋：季肋区下及季肋区，走形肌肉由浅至深依次为：腹外斜肌、前锯肌→腹内斜肌、腹直肌、肋间外肌→腹横肌、肋间内肌。10.腋前廉：腋前方，范围比较模糊，从肌肉解剖看应指三角肌前束、胸大肌上缘部分。11.膺乳：胸膺及乳房，此处指胸大肌、胸小肌。12.缺盆：指锁骨上窝，此处附着了包括胸大肌、三角肌、胸锁乳突肌、斜角肌等肌肉。13.太阳之前：太阳经之前，指胸锁乳突肌、斜角肌、二腹肌、茎突舌骨肌自缺盆后向上走行。14.耳后，额角、巅上、颔：耳后指耳后肌，循耳上肌、颞筋膜、颞肌上至额角，与巅上枕额肌相交。后沿咬肌下行至面部表情肌。15.頄：颧骨，此处指鼻旁表情肌。16.目外眦：结合经筋所生病，即“目不开”，除眼轮匝肌之外，还应包括上睑提肌。（三）足阳明经筋：阳明之筋，起于中三指，结于跗上；斜外加于辅骨，上结于膝外廉；直上结于髀枢；上循胁，属脊。其直者，上循骭，结于膝。其支者，结于外辅骨，合于少阳。其直者，上循伏兔，上结于髀，聚于阴器，上腹而布，至缺盆而结。上颈，上挟口，合于頄，下结于鼻，上合于太阳。太阳为目上纲，阳明为目下纲。其支者，从颊结于耳前。1.中三指：第二三四足趾端，沿足背上行。2.跗上：踝关节，下有趾长伸肌腱、伸肌下支持带、趾短伸肌。3.辅骨：拇长伸肌、腓骨长肌、腓短肌。4.膝外廉：指股直肌、股外侧肌部分。5.髀枢：髂前上棘上高点即股骨大转子，下有股外侧肌、肌股直肌，旋股外侧动脉降支。6.上循胁：胁下主要为下后锯肌分布。7.属脊：沿着胁肋转向背部连接于胸椎（股外侧肌、髂胫束、腹外斜肌、前锯肌、前锯肌、背阔肌）。8.膝：沿着胫骨前肌上行，上有髌前韧带。9.髀：髂前上棘高点、腹股沟韧带（下有股直肌、股内侧肌、股外侧肌）。10.上腹而布：沿着腹直肌、胸大肌的一部分上行。11.頄：胸骨肌、胸锁乳突肌、颈阔肌、胸骨锁骨肌。12.合于太阳：颊肌、口轮匝肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌、眼轮匝肌下部。13.耳前：颈阔肌后部、茎骨舌骨肌、二腹肌后部。（四）足太阴经筋：足太阴之筋，起于大指之端内侧，上结于内踝；其直者，结于膝内辅骨，上循阴股结于髀，聚于阴器。上腹，结于脐，循腹里，结于肋，散于胸中；其内者着于脊。1.大指之端内侧：足大指内侧端，其下有拇展肌、伸肌下支持带2.内踝：三角韧带、3.膝内辅骨：胫骨内髁部--趾长屈肌、比目鱼肌、腓肠肌内侧头、鹅足肌腱4.髀：髂前上棘5.阴器：会阴部，其下有缝匠肌、内收肌、股薄肌、耻骨肌等肌肉组织6.脐：肚脐周围，下有菱形肌、腹直肌内侧缘7.着于脊：附着于胸内脊柱，下有腹内斜肌、肋间内肌、肋下肌等（五）足少阴经筋：足少阴之筋，起于小趾之下，并足太阴之筋，斜走内踝之下，结于踵，与太阳之筋合，而上结于内辅之下，并太阴之筋，而上循阴股，结于阴器，循脊内挟膂，上至项，结于枕骨，与太阳之筋合。足少阴经筋，起于小趾下，斜行经足底至内踝之下，结于①足跟（所属肌肉主要有趾长短屈肌及肌腱、腱鞘等），在此与足太阴经筋合。从足跟沿腓肠肌内侧上行，结于②膝关节下（所属肌肉主要为腓肠肌内侧头），在此与足太阳经筋合。从膝关节内侧沿股内侧上行，结于③会阴部耻骨（所属肌肉主要有股内侧肌、股薄肌、长收肌缝匠肌下段等）。从会阴部上行入腹，沿脊椎的腹侧两旁，上行经项结于枕骨（所属肌肉主要有腰大肌、腰小肌、横突间肌、多裂肌、颈长肌、头夹肌等各肌肉的一部分），与足太阳经筋会。（六）足厥阴经筋：足厥阴之筋：起于大指之上，上结于内踝之前，上循胫，结内辅骨之下，上循阴股，结于阴器，络诸筋。1.大指之上：附着组织包括胫骨前肌、拇长伸肌肌腱。偏足背向上，联系内踝。2.内踝：胫骨前肌、拇长伸肌肌腱、以及伸肌上下支持带。3.胫：胫骨内侧缘，趾长屈肌、比目鱼肌、腓肠肌沿着胫骨内侧缘上行。4.辅骨之下：指胫骨内侧髁之下：缝匠肌、股薄肌、胫侧副韧带均止于附近，“鹅足囊”。5.阴股：大腿内侧，由浅至深肌肉依次为：缝匠肌、股薄肌→股内侧肌、大收肌→长收肌。6.阴器：此处应重点指耻骨附近肌肉组织，以内收肌群为主，包括大收肌、长收肌、短收肌、耻骨肌。（七）手太阳经筋：手太阳之筋，起于小指之上，结于腕，上循臂内廉，结于肘内锐骨之后，弹之应小指之上，入结于腋下。其支者，后走腋后廉（1），上绕肩胛，循颈出走（2）太阳之筋前，结于耳后完骨。其支者入耳中，（其）直者出耳上，下结于颔，上属目外眦。1.腕：腕关节的尺侧，包括第五掌骨，豌豆骨、钩骨三角骨头；有小鱼际肌群（小指展肌肉、小指短肌、小指对指肌等）附着，可完成小指关节的外展、屈曲，但是不参与腕关节的活动。2.肘内锐骨：即肱骨内上髁，肌肉分布包括尺侧腕屈肌指浅屈肌、指深屈肌等、沿尺骨尺侧分布，起点附着于肱骨内上髁。之后指尺神经沟，中有尺神经经过，故弹之应小指之上。3.腋下：沿前臂内后侧上行，主要分布肱三头肌内侧部分，包括浅层的长头和深层的内侧头。腋下范围很广，结聚点包括如盂下结节和其他肩袖肌群附着点。4.肩胛：主要有肩袖及周边肌肉分布，背侧包括冈上肌、冈下肌、小圆肌、斜方肌、菱形肌等。功能主要是稳定肩关节及支持肩关节各方向活动。5.完骨：乳突：其下方深层为颈椎横突，从后方之上结于乳突旁、枕骨下缘、寰椎横突的肌肉包括头颈夹肌、最长肌、肩胛提肌等。也有头外侧直肌、上下斜肌、横突间肌等小肌肉参与维持寰枢关节稳定。（该经筋行于足太阳经筋之前，足太阳经筋有“挟脊上项，其直者，结于枕骨，”其支者，入腋下，上出缺盆，上结于完骨“，虽都结于完骨，然此处足太阳经筋应该指的是”其直者，结于枕骨的主干）6.耳：面神经分出茎乳孔后分出耳后神经，支配耳后肌（位于耳后，起自乳突外面，止于耳部软骨后面的肌。能够牵引耳郭向后），耳上肌（起自帽状腱膜，止于耳郭软骨的肌。呈三角形，肌腹阔而薄。可上提耳郭）7.颔，下巴，耳上肌深层为颞肌，颞肌止于下颌骨冠突，前部可提下颌骨（闭口），后部可后啦下颌骨。下方有咬肌，分深浅层，参与咀嚼动作。前臂尺侧肌肉分布：浅层：肱二头肌腱膜、尺侧腕屈肌中间层：指浅屈肌深层：指深屈肌上臂内后侧肌肉分布：浅层：肱三头肌长头中间层：指浅屈肌深层：肱三头肌内侧头肩胛区肌肉分布：浅层：三角肌后束、斜方肌深层：冈上肌、冈下肌、小圆肌项背补内后侧肌肉分布：浅层：三角肌后束、斜方肌中间层：头、颈夹肌大小菱形肌、上后锯肌等深层：头最长肌、半棘肌、头上下斜肌等（八）手少阳经筋：手少阳之筋，起于小指次指之端。结于腕，上循臂，结于肘，绕臑外廉，上肩走颈，合手太阳：其支者，当曲颊入系舌本；其支者，上曲牙，循耳前，属目外眦，上乘颌，结于角。其病症可见本经筋循行部位掣引、转筋，以及舌卷。手少阳经筋，起于第四指背侧，上行于掌背，结于①腕关节背侧（所属肌肉有第四指指总伸肌腱、骨间背侧肌）。从腕沿前臂外侧上行结于②肘关节背面（所属肌肉有指总伸肌、尺侧腕伸肌、固有小指伸肌、肘后肌等）。从肘关节上行绕上臂外侧上肩（所属肌肉主要有肱三头肌的长短头、三角肌、斜方肌），从肩上行经过颈部侧面，会合于手太阳经筋（所属肌肉有斜方肌、颈阔肌）。在下颌角处分成两支：一支进人舌根；另一支从下颌角上行，分布于牙齿、面颊、耳前、外眼角（所属肌肉主要有颈阔肌一部分，嚼肌、颞肌下部及眼轮匝肌等）。从外眼角上行经额部，结于额角（所属肌肉主要有颞肌及前额肌侧部）。（九）手阳明经筋：手阳明之筋，起于大指次指之端，结于腕，上循臂，上结于肘外，上臑，结于髃；其支者，绕肩胛，挟脊；直者，从肩髃上颈；具支者，上颊，结于頄；直者，上出手太阳之前，上左角，络头下右颔。起自食指背侧，结于腕背，上循前臂桡侧。结于腕所属肌肉：桡侧腕长伸肌、腕背侧韧带。结于肘外所属为肘外侧肱骨外上髁、肘筋膜。临床上可出现腕背疼痛，桡骨茎突部疼痛、前臂桡侧疼痛等。拇指活动、腕活动受限，拇指外展阻抗或腕尺倾疼痛加重，疼痛向前臂、肘部放散，亦可向拇指、食指放散。肘外侧疼痛，腕背伸加重，疼痛可向腕指放散，亦可向上臂或向肩背部放散。手阳明经筋从肘上行，“上臑，结于髃”，循上臂外侧肌间沟至肩，沿三角肌后束斜上颈侧，与手太阳经筋交会。其支脉“绕肩胛，挟脊”，贯绕肩胛，循冈上窝达脊柱。可涉及上臂外肌间沟、桡神经沟、肱三头肌、三角肌后束、斜方肌、胸锁乳突肌、冈上肌、提肩胛肌、竖脊肌等。临床上可出现上臂疼痛，向肘腕放散。可出现肩后疼痛，肩胛上窝疼痛，上肢外展起动时疼痛，上肢外展阻抗试验阳性。可伴有肩颈僵痛、背部沉重、胸闷、心悸、头晕、失眠、头痛等。手阳明经筋“直者从肩髃上颈”，从肩前上颈，至面颊，结于颧部，并“上出手太阳之前，上左角，络头，下右颔”。沿手太阳经筋之前上头角，过前额、抵对侧颌面，亦合足阳明经筋，涉及颈前舌骨诸肌、颏下诸肌、耳周诸肌、颞肌、额肌，至对侧颌面肌。其损伤可出现颈前不适感、咽痛、咽部异物感，吞咽不畅、恶心、呕吐、胸闷、心悸、偏头痛、前额痛、面灼痛、耳鸣、耳聋、重听、牙痛等症状。（十）手太阴经筋：手太阴之筋，起于大指之上行，结于鱼后，行寸口外侧，上循臂，结肘中，上臑内廉，入腋下，出缺盆.结肩前□，上结缺盆，下结胸里，散贯贲，合贲下抵季胁。手太阴经筋起于手拇指之上.循指上行，结于鱼际后的腕关节掌面桡侧（所属肌肉主要有：拇展短肌对掌肌、拇短屈肌等肌肉及肌腱）。从腕关节桡侧沿前臂桡侧上行，结于时关节掌面桡侧（所属肌肉主要有：肱桡肌、桡侧仲腕长肌、拇长屈肌及旋前方肌等）。从肘关节上行沿上臂内侧屈向腋下（所属肌肉主要有：肱二头肌等），从腋下上行分布于缺盆（所属肌肉有：胸大肌），再从缺盆外行结于肩锁关节上前方（所属肌肉有：肩胛提肌、斜方肌、三角肌），从缺盆下行络于胸里（所属肌肉主要有：肋间肌），分散于膈部（所属肌肉有：膈肌），会合于膈下，到达季肋部（所属肌肉主要有：下部肋间肌及部分腹内斜肌）。（十一）手心主经筋：手心主之筋，起于中指，与太阴之筋并行，结于肘内廉，上臂阴，结腋下，下散前后挟胁；其支者，入腋，散胸中，结于臂。1.中指：手中指指尖。循行所过有指浅屈肌、指深屈肌、屈肌总腱鞘、蚓状肌、掌长肌。主要作用是屈指骨关节、掌指关节、腕等关节。2.肘内廉：肘的内侧、循行所过有桡侧腕屈肌、拇长屈肌、肱二头肌腱膜、股二头肌长短头、肱肌、旋前圆肌。主要作用是屈腕、肘等关节及手外展等活动。3.腋下：循行所过有肱二头肌、肱肌、喙肱肌。主要作用为前臂旋后、屈肩、上臂内收、肩关节内收、内旋及后伸等。4.臂：胸大肌、胸小肌、前锯肌、隔肌。主要作用是管接管内收、内旋等活动及肩胛骨向前、向下等活动。（十二）手少阴经筋：手少阴之筋，起于小指之内侧，结于锐骨，上结肘内廉，上入腋，交太阴，挟乳里，结于胸中，循臂下系于脐。1.小指内侧：附着肌肉包括：指浅屈肌、小指短屈肌、小指展肌等。该支偏掌内桡侧上行，直接联系腕关节。2.锐骨：即钩骨，附着肌肉包括：主要为掌短肌、小指短屈肌、小指对掌肌、屈肌总腱鞘、指浅屈肌、指深屈肌、尺侧腕屈肌；可完成对指、屈腕、手内收等动作。3.肘内廉：循行所过的肌肉有：肱二头肌、肱肌等。主要完成屈肩、上臂内收、屈肘关节、前臂旋后。4.腋：主要由喙肱肌、前锯肌、肋间内肌、大圆肌、肩胛下肌，参与完成拉肩胛骨向前向下、提肋助呼吸、肩关节内收及旋内、等动作。向上结于肘节内侧，上行进入腋部，与手太阴经筋相交，伏行乳内，结于胸中，沿膈向下，联系于脐部。5.乳里、胸中：循行所过的肌肉有：胸骨肌、胸大肌。胸小肌等。主要完成肩关节的内收、内旋、屈曲及上臂内收等动作。6.脐：腹白线，连接腹外斜肌、腹直肌、腹横肌等肌肉，主要参与完成腹压调节、脊柱活动、降肋助呼吸等。二、解“结”通关是治疗慢性筋伤的关键。慢性筋伤病，经常会在经筋“结于”之处触摸到筋结或紧张挛缩的肌肉，按压此处患者