《透析用中心静脉导管功能不良风险评估及预防》征求意见稿

本文件规定了透析用中心静脉导管功能不良预防护理的基本要求、风险评估及相应的预防措施。本文件适用于各级各类医疗机构的进行血液净化操作的注册护士。2规范性引用文件下列文件中的内容通过本文件的规范性引用而成为本文件必不可少的条款。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T433-2023静脉治疗护理技术操作标准T-CNAS26-2023连续性肾脏替代治疗的护理国卫办医函〔2021〕552号血液净化标准操作规程（2021版）3术语、定义及缩略语3.1术语及定义下列术语及定义适用于本文件。3.1.1透析用中心静脉导管centralvenouscatheterfordialysis用于透析的人工合成材料的双腔导管，红蓝头分别代表引血端和回血端。3.1.2导管功能不良catheterdysfunction导管有效血流量小于200ml/min，或者当血泵流速达到200ml/min时动脉压小于-250mmHg和／或静脉压大于250mmHg，或者导管再循环大于10或者特别低体质量的患者或儿童患者流量低于体质量4倍、无法达到充分性透析。3.2缩略语下列缩略语适用于本文件。CVC——中心静脉导管（CentralVenousCatheter）4基本要求4.1应根据评估结果识别透析用中心静脉导管功能不良的风险。4.2应在评估的基础上，针对导管功能不良风险级别采取对应的预防措施。25风险评估5.1评估时机5.1.1应在置管前、置管后、治疗时进行透析用中心静脉导管功能不良风险评估。5.2评估与风险界定5.2.1应评估患者血栓史、血液高凝、股静脉置管、导管相关感染、导管留置时间＞4周等风险因素，采用透析用中心静脉导管功能不良风险评估工具（见附录A）进行风险评估。5.2.2应根据评估结果判断风险等级，评估后得分低风险（0-1分）、中风险（2-5分）、高风险（6-9分）。6预防措施6.1低风险患者6.1.1组建多学科团队，开展血液透析导管置入、维护相关培训。6.1.2每次治疗评估导管情况，包括导管是否扭曲或折叠、导管接头是否损坏、导管是否脱出、导管外露长度及导管有无留置必要，若无留置必要，遵医嘱及时更换长期血管通路。6.1.3每小时监测并记录血流速率、动脉压和静脉压等。6.1.4应根据终末期肾病患者的诊疗计划及血管条件，选择导管类型、导管材质、置管部位。6.1.5置管后，宜采用胸片或床旁超声检查来确认导管尖端位置。6.1.6透析前，应回抽CVC各端口封管肝素和血液3-5mL，然后用0.9%氯化钠溶液冲洗各管腔。6.1.7透析后，应向管腔注入10mL0.9%氯化钠溶液，然后再注入封管液。6.1.8应采用脉冲式冲管和正压封管技术。6.1.9应严格按照导管标记的管腔容量精准推注封管溶液，通常采用10mg/ml的普通肝素钠溶液封管。6.1.10严格遵守无菌技术，护士和患者应戴口罩。6.1.11应采用0.5%洗必泰溶液清洁导管及导管出口部位周围的皮肤，如患者禁忌可选择0.5%聚维酮碘溶液或2%的碘酊溶液。6.1.12应避免血液透析导管用于非血液净化用途，如抽血、输血、输液等。6.1.13非隧道式透析导管置入颈内静脉使用时间≤4周。6.1.14不推荐常规使用全身抗凝药物(如华法林)预防导管功能不良。6.1.15导管留置期间，应做好个人卫生，保持导管置入处皮肤干燥、清洁；若置管处及局部皮肤瘙痒，避免用手抓挠；置管侧肢体弯曲不得超过90度，睡觉时取平卧位或导管对侧卧位。6.1.16指导颈胸部静脉置管患者进行上肢运动，每天进行握拳、松拳、扩胸、屈肘、绕腕、前臂伸屈、展臂上举运动15～30min；指导股静脉置管患者进行踝泵运动，包括踝部背屈、内翻、外翻、旋内、旋外5个动作，每个动作保持3～5s，每5个动作为1组，每次做3组，每4h运动1次。6.2中风险患者医护人员在低风险（0-1分）预控措施的基础上增加下列措施。6.2.1每30分钟评估并记录导管是否扭曲折叠、导管功能不良的参数、患者体位变化等。36.2.2宜采用超声进行血管定位，并在超声引导下置管。6.2.3宜采用无色透明、表面光滑闭合严密,具有直通结构的分隔膜接头。6.2.4高凝患者可采用更高浓度的肝素钠溶液甚至肝素钠原液封管。6.2.5无抗凝剂透析患者，血液净化治疗过程中每30～60min，给予100～200ml生理盐水冲洗管路和滤器。6.2.6宜使用低浓度枸橼酸盐(＜5%)封管。6.2.7指导患者选择合适的抗血栓袜，通过刺激患者下肢血流预防血栓形成6.3高风险患者医护人员在中风险（2-5分）预控措施的基础上增加下列措施。6.3.1对于紧急透析或卧床重症患者，宜选股静脉。6.3.2非隧道透析导管置入股静脉使用时间≤1周，若长期卧床患者酌情延长至2-4周。6.3.3应遵医嘱定期使用尿激酶封管。6.3.4经常发生导管血栓或流量不佳的高凝患者，遵医嘱服用血小板抑制剂或抗凝剂，长期服用患者必须定期(1～3个月)复查凝血指标。4（资料性）透析用中心静脉导管功能不良风险评估科室：姓名：年龄：性别：床号：住院号：诊断：透析用中心静脉导管功能不良风险评估评估时间评估时间评估时间评估时间危险因子分值血栓史2股静脉置管2导管相关感染1血液高凝2导管留置时间＞4周2评估总分护理措施（填入相应序号）护士签名注：评估总分0～1分为低风险，2～5血液高凝：患者符合以下任何两项，血小板>300×109/L，凝血酶原时间<9.6s导管相关感染：①局部感染：主要表现为穿刺点周围出现压痛、红肿、红）：现菌血症或真菌血症，并伴有发热、寒战或低血压等感染表现，除静脉导管外没有5参考文献[1]LokCE,RajanDK.KDOQI2019VascularAccessGuidelines:WhatIsNew[J].SeminInterventRadiol,2022,39(1):3-8.[2]GorskiLA,HadawayL,HagleME,etal.InfusionTherapyStandardsofPractice,8thEdition[J].JInfusNurs,2021,44(1SSuppl1):S1-S224.DOI:10.1097/NAN.0000000000000396.[3]金其庄,王玉柱,叶朝阳,等.中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)[J].中国血液净化,2019,18(06):365-381.[4]中心静脉导管冲管及封管共识专家组.中心静脉导管冲管及封管专家共识[J].中华急诊医学杂志,2022,31(4):442-447.[5]陈静,向晶,接艳青,等.血液透析安全注射临床实践专家共识[J].中华护理杂志,2022,57(07):785-790.[6]BenjaminL,SradhaK,MartinG,etal.EffectofaMultifacetedInterventionontheIncidenceofHemodialysisCatheterDysfunctioninaNationalStepped-WedgeClusterRandomizedTrial[J].KidneyInternationalReports,2023,8(10):1941-1950.[7]中心静脉血管通路装置安全管理专家组.中心静脉血管通路装置安全管理专家共识（2019版）[J].中华外科杂志,2020,58(4):261-272.[8]姜艳华,邢唯杰,周兴梅,等.连续性肾脏替代治疗患者中心静脉导管维护的最佳证据总结[J].护士进修杂志,2021,36(06):533-539.[9]孙红,陈利芬,郭彩霞,等.临床静