急性冠脉综合征诊疗原则

急性冠脉综合征诊疗原则冠心病的定义冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease）：指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease）：指冠状动脉粥样硬化性心脏病＋冠状动脉痉挛，简称“冠心病”，亦称缺血性心脏病。冠心病的临床分型无症状型冠心病无症状，有ECG或造影改变心绞痛型冠心病胸骨后疼痛心肌梗死型冠心病冠脉完全闭塞缺血性心肌病型冠心病心肌纤维化,

表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常猝死型冠心病突然死亡ACS的概念与分类ACS的分类不稳定性心绞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）心脏性猝死（SD）ACS的病理生理基础ACS住院患者（NSTE-ACSvsSTEMI）NationalCenterforHealthStatistics.2001.ACS2.3millionhospitaladmissionsACS(230万/年ACS住院患者）UA/NSTEMI1.43millionadmissionsperyear（143万/年患者占63%）STEMI829,000admissionsperyear（82.9万/年患者占36%）ACS治疗的发展历程回顾ACS患者6个月死亡率T波倒置的ACSST段压低GrangerCBetal.JAmCollCardiol.1998;31:79A.6个月死亡率接受溶栓治疗的ST抬高心梗STEMI&NSTEMI冠状动脉病变支数的比较SavonittoS,etal.JAmMedAsoc.1999;281:707-713.冠心病－ACS的诊断冠心病的危险因素不可调整的危险因素

家族史、年龄、性别

冠心病可干预的危险因素包括：血脂异常、肥胖、高血压、吸烟、糖尿病、酗酒。冠心病的危险因素冠心病的危险因素其他危险因素

纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ、纤维蛋白溶解活性、纤维蛋白激活剂抑制剂、高半胱氨酸、乙醇、应激、A型性格等。冠心病的危险因素INTERHEART研究涉及4大洲52个国家15152例AMI和14820例对照者。结果：吸烟、ApoB/ApoA、高血压、糖尿病、腹型肥胖、心理社会因素、新鲜水果与蔬菜、饮酒、体力活动9个危险因素决定了男性的90%和女性94%的归因危险。冠心病的危险因素许多临床试验表明，积极的危险因素干预可以改善冠心病心肌梗死预后，减少心血管事件发生。典型心肌缺血胸痛诊断的五要素疼痛的部位疼痛的性质疼痛的发生与持续时间疼痛的诱发因素疼痛的缓解方式典型心肌缺血性胸痛：部位胸骨体上段或中段之后，疼痛范围常不是很局限的，而是约有拳头和手掌大小，可波及心前区，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。或向上放射至颈、咽、下颌骨、牙齿、面颊，偶见于头部。一般而言，不同患者症状发作的部位可以不一致，但是同一患者每次发作的疼痛部位是相对固定的。典型心肌缺血性胸痛：性质心绞痛（angina）一词其实意为闷塞感并非疼痛，因此典型的心肌缺血症状常被描述为压榨样、紧缩样、窒息样的感觉，约占心肌缺血性胸痛患者的60%左右，常伴有焦虑或濒死的恐惧感。发作时诉胸憋、胸闷的也不少见。心肌缺血性胸痛发作时，病人往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。典型心肌缺血性胸痛：诱因心肌缺血性胸痛最常见的诱发因素是体力活动或情绪激动，如焦急、愤怒、过度兴奋等。此外，饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速或过缓、血压过高或过低、休克等也可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不在一天或一阵劳累之后。典型心肌缺血性胸痛：持续时间心绞痛呈阵发性发作，疼痛出现后常逐步加重，多在几秒钟内达到最严重程度，持续几分钟后逐渐消失，整个发作过程很少超过15分钟，如超过15分钟应考虑急性心肌梗塞的可能。典型心肌缺血性胸痛：缓解方式一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含化硝酸甘油也能在3～5分钟之内缓解。在熟睡中发生的卧位型心绞痛，需立即坐起或站立才可逐渐缓解。心绞痛的等同症状如：胸闷不适、呼吸困难、气短、极度疲乏、出汗、头痛、头晕甚至晕倒、以及胃肠道胀气、嗳气、恶心、消化不良等。如果在这些症状发作时，能同时记录到心肌缺血的心电图表现，这种情况下，临床上将这一系列症状视为心绞痛的等同症状。心绞痛的不典型症状气短、呼吸困难、呕吐、多汗、急性左心功能不全、卒中、意识混乱、晕厥等。常见人群：老年人、女性、糖尿病患者、慢性心功能不全患者、慢性肾功能不全患者。急诊室处理——ACS的快速诊断ACS急诊应鉴别的疾病供血不足的心电图与缺血发生的时间关系缺血时间（s）心电图改变可出现在症状前ACS的心电图改变2/31+11.缺血性胸痛的病史2.心肌缺血及坏死的心电图动态演变3.心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变三条中两条符合急性心梗诊断成立第一个1：有典型的心肌坏死标记物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落第二个1：下述4条中1条存在时①心肌缺血的症状②冠脉介入治疗术后③ST段抬高或压低④出现病理性Q波AMI诊断新模式各种血清学指标的比较血清学指标升高时间达峰时间回落时间GOT6-8h12-48h3-5dLDH18-18h24-72h4-16dCK-MB3-6h12-24h2-4dTNT3-6h10-12h21dTNI3-6h14-18h7d肌红蛋白2-4h6-12h1-2dSTEMI的诊断急诊室处理——ACS的快速诊断不要遗漏不典型的ECG超急期的“高大T波”S-T普遍压低V1-6R波规律失常新的左束支传导阻滞原为倒立的T波突然直立右室梗死RV3-5后壁梗死V1、V7-9非ST抬高ST抬高急性冠脉综合征不稳定型心绞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死非ST段抬高心肌梗死DaviesMJ

Heart83:361,2000缺血症状临床表现初步诊断ECG心脏标志物最后诊断HammLancet358:1533,2001ACS的评估ACS危险分层的的临床意义入院时8项评估指标值：年龄心率血压血清肌酐水平心力衰竭的Killip分级入院时心脏停搏ST段偏离心肌酶水平升高GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险出院及门诊9项评估指标值：年龄心力衰竭史心肌梗死史心率血压ST段压低初始血清肌酐心肌酶升高非院内PCI史GRACE评分计算方法GRACE评分有效预测患者临床预后n=460例冠脉监护病房ACS患者,评估3种ACS危险评分的预后价值deAraujoGoncalvesP,etal.EurHeartJ2005;26:865-72.急诊室处理——ACS的危险评估NSTEMI的评估AntmanEM,etal.JAMA.2000;284:835-442.(withpermission)TIMI积分与死亡、心梗、急诊血管再建术复合终点的关系Population(%):4.78.313.219.926.240.9010203040500/123456/7TIMI积分4.317.332.029.313.03.4CStatistic=0.65c2trendP<.001死亡/心梗/再血管化（％）2011-ESCNSTEMI介入治疗紧急（Urgent）＜2小时

难治性心绞痛

严重心力衰竭危及生命的室性心律失常血流动力学不稳定2011-ESCNSTEMI介入治疗早期＜24小时GRACE风险评分>140肌钙蛋白的动态变化伴或不伴有症状的ST段或T波的动态改变收入没有导管设施医院的此类患者应考虑转院2011-ESCNSTEMI介入治疗较早＜72小时

GRACE风险评分＜140并具有下列一项以上危险因素者：糖尿病肾功能不全(eGFR<60mL/min/1.73m²)左室功能减低(ejectionfraction<40%)心梗后早期心绞痛近期做过PCI既往做过CABG中高GRACE危险记分病人不需立即转运，但应于72小时内做好介入准备2011-ESCNSTEMI介入治疗择期或不做没有缺血症状复发的低危患者，可于出院前行非介入性的缺血诱发试验，如果结果为阳性，可行冠状动脉造影。冠心病－ACS的治疗急诊室处理——ACS的一般治疗非ST段抬高ACS的治疗

抗血小板治疗抗凝治疗抗缺血治疗调脂治疗介入治疗冠脉搭桥抗栓—不溶栓抗血小板、抗凝PCI？！冠心病－ACS的药物治疗STEMI的镇痛治疗心绞痛发作的原因－

原因：－心肌耗氧量的决定因素：

HRSBp

心肌收缩力

室壁张力冠脉供血、供氧心肌耗氧量

心绞痛的治疗重要是：使心肌耗氧量，

使HR、SBP和心肌收缩力、室壁张力

用药：硝酸酯＋-受体阻滞剂＋钙拮抗剂

ACEI＋ARB

目标：HR控制在60次/min左右，

血压控制在110/70mmHg左右。用于改善心绞痛症状的药物硝酸甘油（用于急救）已经有100多年的历史长效硝酸酯：单硝酸异山梨酯缓释片/胶囊在中国上市时间：1980’sβ阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔在中国上市时间：1980’s钙离子拮抗剂：硝苯地平，氨氯地平，非洛地平在中国上市时间：1990’s其他：万爽力，喜格迈NTG缓解心绞痛的作用机制：

扩张V

左心前负荷

室壁张力

心肌耗氧量（心内膜下供血）

扩张A左室后负荷

扩张冠状动脉和侧枝循环

心肌供血抗心肌缺血——硝酸酯类的使用β受体阻滞剂缓解心绞痛症状的机制减慢心率降低血压降低心肌收缩力抗心肌缺血——β受体阻滞剂的使用扩冠增加冠脉供血降血压使左室后负荷

心肌耗氧量减慢心率（非二氢吡啶类钙离子拮抗剂）钙拮抗剂缓解心绞痛的作用机制：中国《不稳定心绞痛诊疗建议》指出钙拮抗剂对缓解冠脉痉挛有独到效果，为变异性心绞痛的首选用药，推荐使用缓释制剂地尔硫卓有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，较硝苯地平更常用于控制心绞痛的发作Ref:中华心血管病杂志2000年12月第28卷第6期万爽力纠正心肌能量代谢异常Ref:ElBanani,BernardM,BaetzD,etal.CardiovascRes.2000;47:637-639.抑制率20-40%线粒体促进ATP合成防止酸中毒和钙过载增加细胞膜磷脂的合成提高心脏收缩功能直接保护心肌细胞VMSC

类硝酸酯作用NO尼可地尔Ca2+Ca2+敏感性↓

KATP通道开放作用K+超极化cGMP产生↑Ca2+[Ca2+]i降低血管舒张尼可地尔的抗心绞痛作用机制58激活Ca2+泵，钙离子外流降低收缩蛋白对Ca2+的敏感性Ca2+通道关闭，Ca2+内流↓ACS急性期抗栓治疗新指南强调：双重抗血小板是治疗基石2008ESC指南：

推荐氯吡格雷用于急性期与长期治疗ExpOpinEmergDrugs2004;9(2):269–279,NEnglJMed2005;352:1425–1435.JAMA2005;294:2437;Lancet2006;368:1155LDL-Cmg/dL(mmol/L)事件率

(%)WOSCOPS–PlAFCAPS-PlAFCAPS-RxWOSCOPS-RxASCOT-Rx4S-RxHPS-PlLIPID-Rx4S-PlCARE-RxLIPID-PlCARE-PlHPS-Rx05101520253040(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)6

二级预防

一级预防Rx–他汀治疗Pl–安慰剂Pra–普伐他汀Atv–阿托伐他汀Sim–辛伐他汀200(5.2)PROVE-IT-PraPROVE-IT–AtvTNT–Atv10TNT–Atv80IDEAL-SimIDEAL-AtvASCOT-PLMEGA-RxMEGA-Pl循证研究奠定了他汀

在冠心病防治中的基石地位针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血压不仅仅与安慰剂对照

–

与常规治疗或活性药物对照

早期研究与安慰剂相比证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者证实了更积极的他汀治疗能进一步获益

证实了他汀在卒中二级预防的作用首次证实了他汀治疗可以逆转斑块SPARCL

ASTEROID2009

COSMOS他汀15年的不懈探索，

奠定其抗动脉粥样硬化的重要地位ACS患者他汀干预策略早治疗，早获益！强化治疗，更多获益！术前强化，额外获益！长期治疗，持续获益！ACS患者综合管理1、急性期/围手术期用药的规范管理他汀类药物抗血小板药物血管扩张药物2、长期二级预防A抗凝、抗血小板、ACEI、抗心绞痛B血压、β-blockerC降脂、戒烟D降糖、饮食控制E患者教育、体育锻炼1.降胆固醇、稳定斑块:

(他汀类)2.

抗血小板粘附/激活作用/聚集反应:(ASA,抵克力得，氯吡格雷，IIb/IIIa抑制剂)3.抗凝血酶:(肝素/低份子肝素)4.抗心肌缺血、减少坏死面积:（

受体阻滞剂、硝酸盐类、

CCB等）血小板IIb/IIIa受体人纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白凝块ACS的药物治疗及其

药理作用机制5.改善心血管重构（ACEI、ARB）STEMI的再灌注策略急性心肌梗塞的再灌注治疗:1.溶栓治疗

溶栓治疗适应证

ESC和ACC/AHA指南：发病12h内STEMI，12导联心电图符合正后壁梗死的患者，也可溶栓治疗（证据：C）发病12-24hSTEMI仍有缺血症状和至少两个胸导联或肢体导联ST抬高也可溶栓治疗（证据：B）STEMI患者发病24h，目前症状已缓解，不应采取溶栓治疗（证据：C）STEMI患者12导联心电图ST段压低，如不考虑后壁MI，不应采取溶栓治疗（证据：A）不同溶栓剂的作用机理和临床疗效溶栓药物的分类

第一代： 链激酶(SK)、尿激酶(UK)、

葡激酶(SAK)第二代：对甲氧苯基化纤溶酶原-链激酶激活剂复合(APSAC)

组织型纤溶酶原激活剂(tPA)

单链尿激酶纤溶酶原激活剂(尿激酶原) (SCU-PA)第三代： 瑞替普酶

rPA(reteplase)、

nPA(lanoteplase)、 替耐普酶TNK-tPA(tenecteplase)

溶栓药物的分类按其作用方式分为两大类：非纤维蛋白特异性纤溶酶原激活剂： 包括：SK、UK

通过直接或间接作用使血栓部位和循环中无活性的纤溶酶原转变为纤溶酶(在溶解血栓的同时，导致全身纤溶激活状态，并破坏了相关的血凝系统)纤维蛋白特异性纤溶酶原激活剂： 包括：tPA、rPA、nPA、TNK-tPA，SAK；

APSAC；SCU-PA、 选择性地作用于血栓部位，使血栓部位结合的纤溶酶原激活，起到溶栓作用，而不产生明显的全身纤溶状态SK和rSKSK是C组B溶血性链球菌产生的一种蛋白质，血浆半衰期为18-33分钟SK价格便宜，是欧美国家应用最早、最广、最有经验的溶栓剂使用剂量已标准化：

SK或rSK150万U+NS100ml∕1h内静脉滴注SK和rSK国际上SK与安慰剂、肝素或不治疗相比较，90minIRA开通率为50%（36-55%），SK有明显追赶现象，2～3h开通率达70%，24h可达86%全国多中心试验(1994年，335例)结果表明：临床判断IRA开通率66.6%，5周死亡率8.36%rSK是用基因重组技术从大肠杆菌中提取出II期临床试验与SK比较有效性相似尿激酶(UK)UK是肾小管上皮细胞产生； 可从尿中提取，也可由培养的人肾胚细胞提取；半衰期短，仅为18min；国外价格昂贵，应用较少国内若干厂生产，价格便宜，无抗原性，不产生过敏反应，出血的并发症相对较少，故在国内普遍首选应用剂量尚未标准化 国外UK96～300万u+NS60ml∕30min静脉滴入。国内UK150万u～200万u+NS60ml∕30min静脉滴入。

组织型纤溶酶原激活剂(tPA)tPA是血管内皮细胞合成的一种丝氨酸蛋白酶半衰期4-6min，由肝脏清除

tPA+

纤维蛋白（血栓）

血栓部位的纤溶酶原→纤溶酶→血栓可溶性产物FDP

是纤维蛋白特异性激活剂，不激活血循环中的纤溶酶原，不产生全身纤溶状态通过DNA重组技术生产出阿替普酶（rtPA）阿替普酶（r-tPA）

美国FDA批准的总剂量为100mg90分钟加速给药方案：

15mg静脉注射，随后的30min内静脉滴注50mg，之后60min内静脉滴注35mg

需合并应用肝素90分钟冠脉开通率66%-81%，TIMI3级54%

脑卒中发生率0.6%-1.79%r-tPA特点：迅速获得再灌注，需合并应用肝素出血性脑卒中发生率相对较高

新一代纤溶酶原激活剂r-tPA的突变体：rPATNK-tPAnPA半衰期延长（12-16min），可静脉注射给药临床试验表明：和r-tPA比较除静脉注射给药方便外，在再通率和出血并发症等方面并未显示出肯定的优势溶栓后冠脉再通的判断溶栓治疗总死亡率减少1/