病历查询授权委托书

病历查询授权委托书合同编号：__________病历查询授权委托书一、授权方：1.1名称：__________1.2地址：__________1.3法定代表人：__________1.4联系人：__________1.5联系电话：__________1.6电子邮箱：__________二、被授权方：2.1名称：__________2.2地址：__________2.3法定代表人：__________2.4联系人：__________2.5联系电话：__________2.6电子邮箱：__________鉴于：鉴于授权方需要查询相关的病历资料，为确保授权方能够合法、有序地查询病历资料，双方经充分协商，达成如下协议：第一条授权范围授权方在此特向被授权方授权，允许其在授权期限内，按照本委托书约定的范围和条件，代为查询、复印、获取授权方相关的病历资料。第二条授权期限本委托书的授权期限为______年，自双方签字盖章之日起生效，至授权期限届满之日止。第三条授权条件3.1被授权方在查询病历资料时，应向授权方提供合法有效的身份证明文件。3.2被授权方在查询病历资料时，应遵守相关法律法规、医院规章制度，不得侵犯他人隐私权、知识产权等合法权益。3.3被授权方在查询病历资料时，应在授权范围内进行操作，不得超越授权范围。第四条病历资料的使用和保管4.1被授权方在获取病历资料后，应严格按照授权方的要求使用病历资料，不得泄露、转让、公开、借给他人使用。4.2被授权方在获取病历资料后，应妥善保管病历资料，防止病历资料遗失、损坏、篡改等情况发生。第五条费用和补偿5.1被授权方在查询病历资料时，应承担因查询产生的相关费用，包括但不限于交通费、复印费等。5.2双方另有约定的，从其约定。第六条违约责任6.1双方应严格遵守本委托书的约定，如一方违反本委托书约定，应承担违约责任，向守约方支付违约金，并赔偿因此给对方造成的损失。6.2本委托书约定的违约金计算方式如下：（1）违约金金额：______元；（2）计算方式：______。第七条争议解决双方在履行本委托书过程中发生的争议，应通过友好协商解决；如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。第八条其他约定8.1本委托书一式两份，双方各执一份。8.2本委托书自双方签字盖章之日起生效。授权方（盖章）：____________________年__________月__________日被授权方（盖章）：____________________年__________月__________日一、附件列表：1.授权方有效身份证明文件2.被授权方有效身份证明文件3.授权方病历资料查询申请4.被授权方病历资料查询结果5.相关法律法规、医院规章制度6.双方签订的病历查询授权委托书二、违约行为及认定：1.违约行为：a.授权方未按约定提供合法有效的身份证明文件b.被授权方未按约定遵守相关法律法规、医院规章制度c.被授权方未按约定在授权范围内进行操作d.被授权方泄露、转让、公开、借给他人使用病历资料e.被授权方遗失、损坏、篡改病历资料2.违约认定：a.违反上述第1条a款，视为违约b.违反上述第1条b款，视为违约c.违反上述第1条c款，视为违约d.违反上述第1条d款，视为违约e.违反上述第1条e款，视为违约三、法律名词及解释：1.授权方：指需要查询病历资料的一方2.被授权方：指代授权方查询、复印、获取病历资料的一方3.病历资料：指与授权方相关的医疗记录和信息4.身份证明文件：指能证明授权方和被授权方身份的有效文件，如身份证、营业执照等5.法律法规：指中华人民共和国法律、行政法规、部门规章等6.医院规章制度：指医院为管理病历资料查询等相关工作制定的内部规定四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：授权方未提供有效身份证明文件解决办法：要求授权方重新提供合法有效的身份证明文件，否则拒绝查询病历资料2.问题：被授权方未遵守相关法律法规、医院规章制度解决办法：及时告知被授权方相关规定，如仍违反，可终止授权并追究其法律责任3.问题：被授权方超越授权范围操作解决办法：要求被授权方立即停止超越授权范围的操作，并根据违约情况追究其法律责任4.问题：被授权方泄露、转让、公开、借给他人使用病历资料解决办法：要求被授权方立即停止上述行为，并承担违约责任，赔偿损失5.问题：被授权方遗失、损坏、篡改病历资料解决办法：要求被授权方立即采取补救措施，并承担违约责任，赔偿损失五、所有应用场景：1.授权方为患者，需查询自身病历资料2.