烧伤病人护理教学查房包含内容

小儿烧伤的护理By-杜1掌握内容1、烧伤病人休克期补液疗法。2、烧伤病人的临床分期。3、烧伤面积计算、烧伤深度鉴别。4、烧伤病人的处理原则和创面、感染的护理2一、定义

指由各种致热因子（热力、光源、化学腐蚀剂、放射线、电烧伤等）引起的始于皮肤，由表及里的一种损伤。7/4/2024二、临床分期急性体液渗出期（休克期）:维持36-48h，

2-3h最快,8h达高峰,48h开始回吸收。感染期:浅度——蜂窝织炎深度——全身性感染，2-3天/2-3周修复期：伤后5-8天开始，伴炎症反应，组织开始修复。浅度—自行修复，深Ⅱ°—残存上皮岛融合，Ⅲ°—植皮7/4/2024三、烧伤的评估—烧伤面积的计算头颈面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）躯干会阴27（9%*3）臀为5足为7小腿大腿13，21（9%*5+1%）九分法回顾！！7/4/2024三、烧伤的评估—烧伤面积的计算计算小儿烧伤面积时，要注意小儿解剖特点，即小儿头部与下肢所占体表面积（TBSA）百分比与成人不同，年龄越小头部比例越大，下肢比例越小，10岁以上患儿可依成人九分法计算。1、头颈面积：烧伤面积＝9+（12－小儿年龄）2、双下肢面积:烧伤面积＝46－（12－小儿年龄）<1岁1岁5岁10岁15岁成年人头部一半986543大腿一半234444小腿一半2223337/4/2024I◦烧伤仅伤及表皮层表面红斑状、干燥、烧灼感3~7天脱屑痊愈短期内有色素沉着三、烧伤的评估—烧伤深度的评估7/4/2024I◦烧伤--sunburn7/4/2024浅Ⅱ◦烧伤伤及表皮的生发层、真皮乳头层局部红肿，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛明显如无感染，1~2周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着三、烧伤的评估—烧伤深度的评估7/4/2024表皮游离大水泡形成基底红润痛觉敏感浅Ⅱ◦烧伤7/4/2024深Ⅱ◦烧伤伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时3~4周，且常有瘢痕增生三、烧伤的评估—烧伤深度的评估7/4/2024表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深Ⅱ度）基底苍白痛觉迟钝（Ⅲ度）7/4/2024Ⅲ◦烧伤皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显三、烧伤的评估—烧伤深度的评估7/4/2024←Ⅲ°烧伤（Full-thicknessburns)Ⅲ°烧伤（Full-thicknessburns)→7/4/20247/4/2024三度四分法将超过皮肤全层的烧伤称为四度烧伤三、烧伤的评估—烧伤深度的评估7/4/2024警惕：吸入性损伤病史——燃烧现场相对封闭；呼吸道刺激症状——咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音；其他症状——口鼻周围甚或面颈部有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物三、烧伤的评估—烧伤深度的评估7/4/2024小儿烧伤治疗原则：及早保护烧伤区域，清理外源性污染治疗因创面渗出而致的低血容量性休克预防全身感染，防止病灶发展四、烧伤的治疗烧伤严重程度分类Ⅱ◦以上烧伤面积轻度：9%以下中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%

或虽小于30%但伴有其它较重伤特重度：总面积在50%或III度20%以上7/4/20241、有窒息的危险：与吸入性烧伤有关。2、皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有关。3、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。4、有感染的危险：与烧伤时皮肤组织受损、创面污染、免疫力下降有关。5、组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循环血量不足有关。6、营养失调：低于机体需要量7、自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。8、疼痛9、焦虑10、气体交换受损五、烧伤的护理—护理诊断7/4/2024吸入性损伤的护理1、保持呼吸道通畅2、防止补液过量，少输库存血3、无菌操作4、监测呼吸功能

鼓励深呼吸，咳嗽咳痰翻身拍背雾化吸入及时清除分泌物必要时气管插管、切开和机械辅助通气五、烧伤的护理—护理措施7/4/2024五、烧伤的护理—护理措施休克期的护理一、严密观察病情，保证有效循环量二、液体疗法静脉补液原则尽早实施、加强监测原则——先晶后胶、先盐后糖、先快后慢心肺疾患防过速暴露疗法、炎热—经皮肤、肺的隐性失水7/4/2024创面护理目的：保护创面、防治感染、促进愈合，最大限度恢复功能。1、创面的初期处理（清创）轻度：烧伤治疗以创面处理为主重度：原则上在复苏、补液基础上进行步骤：1、剃净创周毛发2、清洁创周皮肤3、灭菌水冲洗4、水疱的处理五、烧伤的护理—护理措施7/4/20242、创面的包扎或暴露

包扎疗法：适小面积或肢体的浅Ⅱ⁰烧伤。保护创面、减轻疼痛、及时引流渗液。

选择吸水敷料，包扎压力均匀抬高肢体，保持关节功能位检查有无敷料松脱、臭味或疼痛观察肢体血运情况预防中暑五、烧伤的护理—护理措施7/4/2024

暴露疗法：适大面积、头、会阴烧伤

环境：温度28-32°C、湿度70%

及时吸净创面渗液环形焦痂：切开减压（胸部、四肢）创面不覆盖任何敷料或被单五、烧伤的护理—护理措施7/4/20243、去痂、植皮适于深度烧伤，愈合缓慢或不能自愈者。4、感染创面的处理：湿敷、半暴露、局部浸润5、重度烧伤病人的基础护理皮肤护理、痂下感染、疼痛护理

五、烧伤的护理—护理措施7/4/2024感染的护理严格消毒隔离严密观察病情作好口腔、会阴部护理导管护理无菌操作合理使用抗生素：尽早、足量、联合交替用药加强全身支持疗法五、烧伤的护理—护理措施7/4/20241、康复锻炼早期功能位：颈部——后伸位四肢——伸直位手——半握拳尽早下床活动，鼓励功能锻炼2、饮食：加强营养，补充高蛋白、高热量及多种维生素，提高免疫力五、烧伤的护理—健康教育7/4/2024谢谢聆听烧伤病人护理教学查房

烧伤一病区王1烧伤的定义

烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。的烧伤指由热力所引起的组织损伤。

烧伤引起的病理变化局部：轻度毛细血管扩张、充血而致——红肿。较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。严重损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。全身反应：血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低。

头面颈3.3.3

双下肢5.7.13.21

躯13.13.1

双上肢5.6.7

烧伤深度分类

四度五分法

Ⅰ度烧伤

Ⅱ度烧伤：浅二度烧伤深二度烧伤

Ⅲ度烧伤

Ⅳ度烧伤

烧伤程度分类轻度烧伤：Ⅱ。烧伤面积9%以下中度烧伤：Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。烧伤面积不足10%重度烧伤：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ。烧伤面积

10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面积20%以上；或已有严重并发症烧伤的分期休克期36-48小时感染期2--4周修复期简要病史：患者余樟桃，男性，51岁，已婚，汉族，江西省乐平市人。因“铝粉火焰烧伤全身多处致疼痛5小时”入院。该患者于5小时前（2014-5-236:00）因作业时，不慎被铝液烫伤全身多处。当时神志清，感创面疼痛不适，无恶心、呕吐、昏迷、抽搐等症。未经其他任何处理，急到福鼎人民医院就诊，创面清创、补液（约输液1000ml具体情况不祥），为求进一步治疗，来我院治疗。门诊拟“烧伤”收入科。入院时查体：神志清，精神可，T：36.3℃，P：74次/分，两肺呼吸音清，心律齐，腹平软，无压痛。见头颈部、前后躯干、臀部、四肢烧伤创面，肿胀明显，总面积约65%，表皮基本撕脱，基底潮红、红白相间及苍白色，对疼痛刺激反应敏感、迟钝及消失。

目前诊断：1、65%铝粉火焰烧伤2、中度吸入性损伤入院后立即建立静脉通道，行右侧股静脉留置针，行留置导尿，给予补液抗休克、预防感染、维持水电解质平衡、睡悬浮床等治疗。入科情况：体温36.3℃，脉搏74次/分，呼吸24次/分，血压151/91，脉搏血氧饱和度98%。专科检查：两肺呼吸音清晰，无干湿罗音。心界无扩大，心率74次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及移动性浊音，两肾区无叩痛，肠鸣音3―4次/分。见头颈部、前后躯干、臀部、四肢烧伤创面，肿胀明显，总面积约65%，表皮基本撕脱，基底潮红、红白相间及苍白色，对疼痛刺激反应敏感、迟钝及消失。

一、护理问题：1.皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有关2.体液不足与烧伤后体液大量丢失有关3.营养失调：低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关4.焦虑、紧张、恐惧与突然发病，缺乏自理能力，精神受烧伤场面刺激或预见的畸形，功能障碍有关5.有感染的危险与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关6.疼痛与创面受损有关7.自我形象紊乱与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关8.知识缺乏9.生活自理缺陷与身体虚弱，活动无耐力，疼痛有关10.潜在并发症：应激性溃疡11.有废用综合症的危险与大面积深度烧伤的疤痕粘连，活动受限有关12.睡眠障碍与创面疼痛有关13.酸碱平衡紊乱与烧伤应激、代谢失调有关疼痛/睡眠护理创面护理心理护理补液护理感染护理营养支持护理二、护理措施1.严密观察生命体征，5-2317：00测SPO296%，调节氧流量3L/min鼻导管吸氧，19：00测SPO296%，调节氧流量5L/min，20：00测SPO295%，报告医生，停鼻导管吸氧改面罩吸氧，急诊动脉采血。伤后第一个24小时总结总输液量8333，其中晶体4370ml，胶体830ml，水分3133ml，引流出尿量1316ml。伤后第二个24小时总结总输液量7798，其中晶体4074ml，胶体420ml，水分3302ml，引流出尿量2122ml。5-2623：30患者主诉胸闷，急诊动脉采血，1：00测心率117次/分，10%GS20ml+西地兰0.4mg微泵静推。1.补充液体，维持有效循环（1）一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。（2）观察液体复苏效果，观察指标：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。（尿量维持在1ml/kg/h）（50-60ml/h）（3）做好中心静脉置管的维护，每日更换敷贴，观察穿刺部位皮肤，有无红肿、渗出，保持输液通畅。（4）遵医嘱输入白蛋白和利尿剂，补充液体，减轻水肿。2.创面的护理（1）接触患者前后戴手套，严格无菌操作。（2）抬高四肢30°，注意观察肢体末梢血运循环。（3）保持敷料的清洁和干燥，及时更换无菌垫单（4）控制室温于28c~32℃，湿度70%左右。（5）观察创面敷料渗出量、气味、形状等，渗出较多时，及时告知大夫，给于更换敷料（6）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷料或被单。（7）适当约束肢体，防止无意抓伤。（8）会阴部护理采用暴露疗法，床上用品均采用高压蒸汽灭菌，留置尿管，保持创面干燥、清洁，避免大小便污染。创面护理要点抬高患肢观察肢端血运保持关节功能位保持敷料干燥3.感染的护理（1）严格消毒隔离制度，宜设有层流装置的单人间（2）严密观察病情，以早期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症（3）做好口腔和会阴护理，防止创面感染（4）加强各种治疗性导管的护理，严格无菌操作（5）按时翻身，及时更换无菌中单，以免创面受压，预防压创及感染4.加强心理护理：（1）耐心倾听。（2）耐心解释病情及预后。（3）鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，增强生活信念，积极配合治疗。5.疼痛/睡眠护理（1）鼓励安慰患者，协助取舒适体位（2）遵医嘱予以镇静、止痛剂（3）指导放松疗法，如听音乐分散注意力（4）护理操作时动作要轻柔（5）治疗护理集中进行6.营养支持护理：（1）大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、蛋白质和能量持续丢失，烧伤后分解代谢增强，若各种营养素得不到及时合理的补充，对治疗极为不利，因此，在烧伤治疗中，充分有效的营养支持疗法能为机体提供创面修复所需要的热能和各种营养物质，阻止或减少自身蛋白的分解，增加机体免疫力，促进创面愈合，减少并发症。（2）胃肠道保护：早期喂养，少量多次，胃肠功能的恢复，减少肠道细菌的移位;（3）给予口服肠内营养剂:瑞高、瑞能;（4）肠外营养:复方氨基酸、人血白蛋白等加强营养。7.酸碱平衡紊乱

（1）遵照医嘱补钾、碳酸氢钠纠正低钾血症、酸中毒；（2）严密观察患者的生命体征；（3）遵医嘱查急症电解质；8.知识缺乏（1）入院健康宣教、饮食指导（2）正确翻身，避免创面受压，以免术后移植皮片失活（3）烧伤后自救的方法

9.并发症的观察和护理

感染（