业财融合下公立医院全面预算管理优化建议

随着我国持续推进新医改，医院既享受着市场经济的红利，也面对着愈发激烈的外部挑战。要想保持竞争优势、提供更加高质的医疗服务，医院要借鉴国内外先进的管理经验，增强内部管理动力，探索全面预算管理之路。国家层面上，要加大政策支持；宏观层面上，鼓励医院加大全面预算管理力度；医疗层面上，全面预算管理要以医院发展战略为基础，分解总体目标与规划、科学配置资源，也要将其贯穿于各个环节中，避免某部门、机构或人员偏离管理计划，为实现管理目标奠定坚实基础。在此过程中，需要以业财融合为关键手段，将传统粗放式管理模式转为综合式、精细式全面预算管理模式，打破业务、财务割裂局面。一、业财融合下公立医院全面预算管理的必要性2009年3月17日，中共中央、国务院印发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，这一改革的目的是切实减轻人民群众就医费用的负担，破解“看病难，看病贵”的难题，以及建立和完善覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度等，从而给人们带来了安全、高效、方便、经济的医疗服务。公立医院作为政府举办的公益性事业单位，其发展关系到整个社会公共卫生事业与民生改善的水平，对我国社会经济的可持续发展具有重要意义。为规范公立医院经济运营，于2020年12月，国家卫生健康委和国家中医药管理局联合制定了《公立医院全面预算管理制度实施办法》（国卫财务发〔2020〕30号文），文中明确了要强化预算管理的事前、事中、事后全面预算管理的全方位制约监督管理，包括合理编制预算，强化预算的执行及分析，并与考核相融合，进而有效提升医院资金使用率，促进社会效益和经济效益的提高。随着新医改的深入推进，公立医院亟需加强内部精细化管理，转变经济运行的发展模式，尤其在规模不断扩大的情况下，公立医院需要关注自身的运营成本，保障医院的正常运行。一方面，业财融合是我国运用管理会计工具要求中提到的原则之一，加强业务与财务的融合成了公立医院做好精细化内部管理的重要途径。另一方面，我国公立医院的全面预算管理存在资源配置不符合业务需求、预算约束不足、业务部门参与度不够、预算与业务执行相脱节等现象制约了其功能的发挥，降低了公立医院精细化管理水平。业财融合有助于提升公立医院的全面预算管理水平，业财融合需要财务人员主动深入业务，全面掌握业务情况，在预算资金有限的情况下合理配置资源。此外，财务人员借助信息技术将预算管控手段延伸至事前、事中，实现全面预算管理动态监控。二、业财融合下公立医院全面预算管理的问题（一）预算编制内容财务化，缺少业财融合预算编制是全面预算管理的重要基础，预算编制内容的清晰化和可理解性与预算编制的准确性和执行息息相关。医院清楚认识到预算编制工作需要业务部门的参与，但由于财政部门的预算编制报表的要求，医院采用了费用类会计科目作为预算科目的编制内容，并对每个预算科目配置了相关说明，以方便业务部门理解预算科目的包含内容。但偏财务化的预算科目使得各业务部门对这套编制体系并不熟悉，很多部门仅根据财务部门提供的历年科目发生情况，估算一个数据填报，预算编制比较随意，个别部门在编制预算时会考虑医院要新增重大的业务事项，并且与财务部门沟通后在预算科目中予以体现，但沟通成本较大。同时，由于预算编制的随意性，导致预算约束无法开展，形成恶性循环，业务部门的重视度及参与度不高。（二）预算执行统计滞后，业务预算分析深度不够预算分析的有效发挥与分析的深度密切相关，很多指标和数据虽然是财务部门提供的，但数据源头是各业务部门的业务事项，数据分析固然也就不能仅仅是预算管理办公室的浅层分析，需要各业务部门参与深入分析。而医院的预算分析工作，绝大部分停留在执行率的分析上，仅有相关指标在国考指标同步出现并得到医院院领导高度重视的时候，业务部门才开始主动参与预算分析，如，耗材消耗占比，随着国家公开2019年三级公立医院国考成绩后，医院医疗器械管理部门于2021年主动关注并分析预算执行率，并通过一系列的目录管控、字典维护梳理、耗材使用管理、综合点评、采购价格谈判等管控措施，在2022年将多年增长的指标值控制下来。而一些未在国考中体现的指标，依然缺少业务部门的主动分析，预算分析的深度不够，预算管理办公室也无法提供有深度、针对性较强的管理措施。（三）预算缺少绩效评价，业务预算零考核医院的预算管理制度文件虽然有涉及预算绩效，但没有具体的绩效评价措施和方法。医院虽有绩效考核方案，但针对的仅是临床科室的收支结余及部分临床指标考核，距离预算绩效评价相差甚远。一方面，医院的绩效考核涉及的内容较预算编制的内容要窄，不涉及很多职能部门的重大业务预算和项目预算，如，会议费超标考核、设备采购后的使用效能差。另一方面，当绩效考核与预算编制出现相同的指标时，医院对两者下达的指标值也会存在差异，如，给科室下达的药占比，医院通过签订目标责任书下达绩效考核指标，因涉及绩效，各科室的重视度较高，会反复与考核部门沟通，而预算编制一般由预算管理办公室在预算系统内下达，因为不涉及预算考核，各科室的重视度较低，从而出现对同一个科室的同一个指标存在两种不同的指标值。（四）信息融合度不高，工作效率低现阶段，部分医院不重视信息系统共享，系统集约化管理目标还未实现。虽然医院财务部门的各系统是相互连接的，各数据可以相互传递，但财务系统并未与HIS系统，以及医院的物资管理系统和资产管理系统相连。为弥补此部分不足，目前医院常采用手工表格导入的方式，弥补收入执行数据的缺失、物资消耗数据的缺失及折旧摊销数据。一方面容易出现数据导入差错，另一方面也加重了财务人员的工作量，导致重复性的操作劳动。此外，财务核算系统的应用以事后核算为主，不重视业务事前与事中管控，也没有实现财务预算管理事前预测分析、事中控制与事后总结的目标。三、业财融合下公立医院全面预算管理的优化路径（一）优化预算编制，增强内容与业务的融合预算编制方法。医院实行战略引导下和业务融合驱动下的经济事项预算，以“零基预算”为主要编制方法，对特定事项采用固定定额和固定比率预算、增量预算和滚动预算，综合运用各种编制方法。如，对药品费及卫生材料费，根据定额指标编制预算；人员工资，区分基本工资和绩效工资，对于基本工资可以采用增量预算的方法进行预算编制，对于绩效工资可以采用百分比法进行预算编制；对于基建项目，因涉及周期长，可以采用滚动预算编制，按年编制年度预算。按照国家政策文件要求，医院预算编制坚持收支平衡的原则，并根据医院重点工作开展需要，统筹平衡预算。医院预算编制杜绝赤字预算。医疗收入预算不得分解下达至各临床、医技科室，效率类、结构类指标可分解下达。各业务事项的预算编制方法原则上不予调整，如需调整报预算管理办公室。预算编制的流程。按照“上下结合、分级编制、逐级汇总”的程序组织预算编制。①医院预算管理办公室按照医院年度工作总体目标，结合医院上一年度的各类发生数，给各归口部门下达医院的年度预算总体控制的建议数及定额指标的建议数；②各归口部门接到预算编制任务后，按照本部门下年度业务工作计划和重点工作编制本部门归口管理的业务事项预算，并提交预算管理办公室。如果预算编制数超过预算建议数，各归口部门需要对超过预算建议数的事项提交书面的理由；③预算管理办公室对所有归口管理部门上交的事项进行财务科目转换，并汇总、审核、沟通和综合平衡后上报预算管理委员会审议。考虑到这部分工作量较大，医院可以在预算管理系统中设定规则，进行自动财务科目转换和汇总；④经过预算管理办公室审核通过的医院年度预算，再按照规定流程，逐级提交医院预算管理委员会和党委会、医院职代会审议，并报上级主管部门审核。（二）优化预算执行分析，联合分析和管控措施预算执行分析的内容包括两个维度，分为收支预算执行分析和专项分析。预算管理办公室要对业务部门的收支预算执行进行分析，通过横向对比和纵向对比，找出科室管理的弱点，指导科室挖掘合理的经济增长点以及成本控制。例如，针对国家和医院重点控制的药品和耗材，可以分析其消耗与同期工作量、收入增长的比例，发现不合理的费用增长点，从而进行管控。管控措施可以从多方面着手，如，加强药品耗材的目录管控和供应商准入管理，通过多途径谈判，降低采购单价；加强信息系统对物耗领用的监管，针对每个科室特点，制定申领目录和定额消耗标准，并可通过比较科室实际药占比和目标药占比、对比重点监控的辅助用药及抗菌药物的使用情况、同病种病人使用药耗情况对比等方式，查找药品费用及耗材费用不合理增长的原因，并针对不合理的使用，建立相应的考核机制。预算管理办公室，还需组织专项分析，如大型医疗设备效益分析，设备采购至医院后，有无达到立项时预计的目标，可以通过抽取有关设备开机时长、患者人次以及采购成本、使用成本等数据，对设备的经济效益、社会效益进行多维度分析、多指标统计，及时提出改进建议，提高使用效率。（三）优化预算绩效评价，巩固预算约束力医院应设立预算考核工作组，该工作组的成员可以引入单位的内部审计部门和监察部门，专门对预算管理工作开展绩效评价。工作组每年常规开展两次考核工作，半年度考核结果主要用于提醒各预算归口部门，年度考核结果一方面进行院内公示，另一方面将实际预算执行进度和绩效奖金将挂钩。工作组考核的内容不仅局限于预算执行的情况，也包括预算管理的情况，预算管理办公室起草的相关制度是否合理、是否需要修订，各归口部门在管理方面是否存在不足，预算执行的实际效果是否达到了预定的目标等。预算绩效分为两部分，一是院级层面的绩效评价；二是部门层面的预算绩效评价。预计绩效评价的考核期，分为半年度评价和年度评价。评价内容包括两个方面，一是评价的依据；二是评价的标准。评价依据可以参考国家的相关文件、行业的管理内容、单位内部制定的各项管理制度、项目设立的依据材料、项目验收的相关标准、财政专项考核的内容、科研合同签订的相关内容等等。评价内容可以是定性的，也可以是定量的。评价标准可以参考国家以及省市对某些指标的考核或者引导方向、行业标杆值、单位的历史最优值或者目标值。（四）借助信息化平台，建设预算管理系统业财融合背景下，公立医院的全面预算管理高度依赖信息化技术的应用，特别是在预算执行环节需要利用信息技术加强预算对业务的控制，执行预算管理流程，因此建设预算管理系统势在必行。预算管理系统需要包括基础设置、预算编制、预算控制、预算调整、预算分析、预算考评功能。基础设置是预算管理系统的基础，主要是对基础信息进行维护，包括建立和完善预算项目，做好预算项目的管理，后期在预算申报环节可以直接选择，而不是申报科室随意添加，统一预算编制口径。在预算编制功能中，支持业务科室、归口管理部门、财务科编制和汇总预算草案，预算编制的内容包括科室收入预算编制、支出预算明细编制、人员结构预算编制、设备购置预算、设备维保预算和项目预算。预算执行控制功能要支持支出核销、人员信息校对和预算执行实时查询，实现经费支出、人员工资等业务系统的实时控制，这需要在预算管理系统中留有数据接口，与其他业务系统衔接，收入预算执行从HIS系统中获取，支出预算的执行控制点贯穿于业务全过程。在预