吻合口瘘护理查房(精制手工图文)

贲门癌伴脓胸、吻合口瘘护理查房

主讲人：xxx病史简介护理原则与措施(Nursing

Precautions)健康教育04

(HealthEducation)相关知识(Disease

introduction)(Case

introduction)目

录01Contents01

-相关知识(Disease

introduction)贲门是人或动物消化道的一部分，为食道和胃的接口部分，是胃上端的入口。食管中的食物通过贲门进入胃内。此处的食管下段括约肌能起到收紧胃上口的作用，在胃蠕动过程中防止胃内容物返入食道，从而避免胃酸烧伤食道内壁。uds

vetrcul胃底胃

体s

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贲门部orun成口话解剖rars0t贲门癌是发生在胃贲门部，也就是食管胃交界线下约2cm范围内的腺癌。它是胃癌的

特殊类型，应和食管下段癌区分。但是它又

与其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖学

组织学特性和临床表现，独特的诊断和治疗

方法以及较差的外科治疗效果。食管

胃

底责门一胃体粘膜层曾小夸曾大浆膜层肌层概述十二指肠密

门(1)髓质型：最常见(2)蕈伞型(3)溃疡型(4)缩窄型：恶性程度最高贲门癌分型①

出血：食管癌、贲门癌患者有时也会呕血或便血，贲门癌的肿瘤可浸润大血管而发生致命的大出血。②疼痛：胸骨后或背部肩胛区持续性钝疼，表示贲门癌的癌外侵，引起食管周围纵隔炎，贲门癌的临床表现可引起的疼痛可以发生在上腹部。食管喷门小

弯体大

弯贲门癌临床表现幽

门

胃窦十二指肠角切迹③梗阻：持续吐粘液，粘液积存于食管内可以返流，引起呛咳、吸入性肺炎。④吞咽困难：典型症状，

一般出现此症状说明肿瘤已侵及食管周径三分之二以上，常伴有

食管周围组织浸润和淋巴结转移，总趋势是

进行性加重，呈持续性。贲门癌临床表现脓胸指病菌侵入胸膜腔，产生脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感

染。脓胸根据病程长短可分为急性

和慢性；按照致病菌则可分为化脓

性、结核性和特殊病原性脓胸；按照波及的范围又可分为全脓胸和局

限性脓胸。肺与胸壁

间的脓胸叶间脓胸膈上脓胸全脓胸纵隔脓胸脓胸脓胸病因1.肺部炎症、肺脓肿或结合空洞直接破溃到胸膜腔。2.

胸壁、肺或食管的外伤。3.纵隔感染扩散到胸膜腔，如食管自发性破裂或穿孔。4.膈下脓肿通过淋巴管扩散至胸膜腔。5.

致病菌经血液循环进入胸膜腔。6.医源性感染，如胸腔穿刺或手术造成污染引起脓胸。①

脓胸急性期患者面容急性，有时不能仰卧，患侧呼吸运动减弱，叩诊混浊，听诊呼吸音明显

减弱或消失。②

慢性脓胸期患侧胸廓塌陷，呼吸运动减弱，脊柱向患侧弯曲，气管、纵隔向患侧移动，叩诊有沉音或实音，呼吸听诊时声音明显减弱

或消失。③合并支气管胸膜瘘，患者侧卧时咳嗽可加重。病程长者可出现杵状指(趾)。脓胸临床表现吻合口瘘是食管贲门癌手术后最常见的严重并发症，也是死亡的主要原因，发生因素很复杂，各种手术方法都不能保证不出现瘘。近年来随着食管外科手术技术的提高和围手术期处理的经验积累，特别是吻合器械的临床应用，吻合口瘘的发生率和死亡率明显降低。手术并发症Esophagus发生吻合口瘘的原因很复杂，有多方面的因素，最主要的是与吻合技术和手术

操作密切相关。以及吻合口局部感染和吻合

后张力过大等。另外值得重视的其他危险因素：·术后频繁剧烈的咳嗽；·大口吞咽过量饮食致使胃自身重力的牵拉。吻合口瘘发生原因病史简介(Case

introduction)基本情况：姓

名

：XXX

籍

贯

：XX5-09性别：男

年龄：61姻：已婚病史陈述者：患者本人基本可靠主诉：反复腹痛1年。入院日期：20xx-娼可靠深度：病史现病史入院前1年，患者经常出现无明显原因的腹痛，以上腹部为主,感觉恶心、烧心等不适，进食后明显，无放射痛、呕吐、嗳气、呃

逆、便血、便黑等。

大便，皮肤巩膜发黄，感染，胸痛，咳嗽，去

当地医院胃镜检查，显示：“糜烂性胃炎”,服用“藏药”和“西药

”治疗，腹痛有所缓解，但症状再次出现，性质与以前相同，现进

一步治疗。我们部门。由于患病，患者精神正常，食欲和睡眠不佳

,大便正常，体重较之前减轻约5公斤。既往史、个人史、婚育史、家族史均无异常。病史T36.5℃

P

68次/分

R

20次/分

BP114/79mmHg体重68Kg生命体征稳定、清晰，心肺(-)、肝及颈静脉反流征阴性，其余无异常。专科检查：腹部平软，剑突下有压痛，无反跳痛，腹部未扪及包块。肋骨下未达肝、脾、胆，墨菲氏征阴性，有边界浊音，肝

脏上缘位于右锁骨中线第五肋间。肝区双肾无叩击痛，移动性

浊音阴性。肠鸣音3次/分钟。体格检查辅助检查实验室检查：随机血糖5.1mmol/L血常规：红细胞5.66x10^12/L,血红蛋白166g/L,

血小板245x10^9/L,

白

细

胞7.78x10^9/L血生化：ALT

8U/L

AST

14U/L心肌酶谱：高敏肌钙蛋白19.26pg/ml

肌红蛋白26.63ng/ml凝血、肿瘤标志物未见异常。影像学检查：胃镜检查：待检查的心脏肿瘤、慢性非萎缩性胃炎。胸部X线检查：左肺下野少数条索状小结节，有高密度阴影，多为纤维化、硬结。心脏超声：左心室舒张功能减弱。CT:

胆囊缩小，胃腔充盈不良。床旁心电图：窦性心律、T波改变辅助检查诊断初步诊断：1.腹痛待诊：2.慢性胃炎?胃溃疡。修正诊断：1.贲门新生物性质待诊：贲门癌2.慢性非萎缩性胃炎3

.脓胸4.

吻合口瘘5-12普外科常规

II级护理流质饮食·兰索拉唑抑制胃酸分泌、复方氨基酸等营养支持·红外治疗、气压治疗，心电监护、吸氧等对症治疗5-19贲门癌根治术5-30停胃管5-31

停空肠营养管6-2左侧胸背部清创术引流出脓性液体500ml6-3床旁安置胸腔引流管6-6行胃镜，内镜下胃置管6-8停腹部血浆管置胸腔血浆引流管6-13全麻下行“脓肿清除术”。治疗经过03

护理原则与措施

(Nursing

Precautions)术前护理术前评估①

症状和体征：吞咽困难、腹胀、呕吐的发生和持续时间、疼痛的发生和持续时间、体重减轻、贫血等；②饮食习惯及高危因素：饮食偏好、进食速度、吸烟饮酒史，包括当地水土饮食习惯等；③营养状况和心理状态：身高、体重、皮肤皮下脂肪、患者对疾病和手术的了解、心理承受能力等；④完善各项检查：协助完善各项检查，收集阳性指标，判断是否有其他全身性疾病。①准确的术前评估，了解患者及家属对疾病治疗的理解和想法；②有针对性地解除思想顾虑，改善精神情绪；③

讲解食管癌、贲门癌的相关知识，配合术后的手术流程；④邀请处于术后恢复期的患者站出来分享手术前后的经历，帮助他们面对现实，树立战胜疾病的信

心，与医护人员密切合作。术前护理心理护理术前护理一般护理呼吸道护理①

准确评估患者的肺功能，若有呼吸道感染应给予积极治疗，②

指导并训练患者腹式深呼吸及咳嗽技巧。冲洗食管①术前开始每晚用温盐水或溶液冲洗食管，减轻局部组织感染和水肿，

有利于术后吻合口的愈合；②嘱患者不吃不易下咽的食物，防止加重梗阻或导致肿瘤破溃出血；③多饮水，特别是饭后起到冲洗食管的作用。术前护理胃肠道准备①术前1天晚，宜进流汁饮食，术前12h禁食禁饮；②

术前晚用肥皂水灌肠或口服甘露醇，清空肠内粪便；③术晨清洁灌肠并留置胃管及营养管，营养管备术后十二指肠滴注营养液。术前护理①

经常观察胸管引流是否通畅，负压波动是否明显，并定时做管外挤压；②密切观察引流液的颜色、量及性质：√

手术后一般小于80ml/u,

开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。√若第一天的引流量>500ml或每小时引流量在100ml以上，颜色为鲜红色或红色，易凝血，则疑为胸腔

内有活动性出血。√

若呈咖啡色或黄绿色浑浊样，脓性有臭味，则证明已发生吻合口瘘。术后护理胸腔闭式引流管的护理①

手术后，患者气管分泌物增多，因此鼓励患者醒来后咳嗽、咳痰，以减少并发症，以保证痰液顺利排出；②嘱患者坐直，拍打胸背部，以利远端气管内的痰液排出；③

用手来回按压手术侧胸部，以缓解咳嗽时胸壁运动引起的疼痛；④按压天突穴刺激气管引起反射性咳嗽；⑤雾化吸入，痰粘稠难咳出时，给药雾化吸入术后护理保持呼吸道通畅①

保持胃管通畅，继续对胃肠进行减压，有利于吻合口愈合和肺复张②

若胃管堵塞，可用注射器吸出，或注入少量温水或生理盐水使其通畅；③

注意胃液的颜色、性状和量。正常的胃液呈淡黄色或草绿色。如突然抽出大量褐

色或鲜红色胃液，应立即就医。术后护理胃管的护理术后护理营养管灌注的护理①

一般术后8h可滴注少量温热盐水，10-12h后开始灌注营养液；②营养液应为具有高热量高蛋白低脂肪易消化的无渣，我科的营养液为牛奶；③滴注前后均应注入少量温开水以冲洗管腔，避免管腔堵塞；④灌注时速度不宜过快，温度保持在40-42℃为宜；⑤可经口进少量流质饮食，并逐日增进食量，进半量半流质饮食，无不良反应，可拔除营养管。①

术后保持口腔清洁，清除口腔污染；②

每天用生理盐水和庆大霉素漱口，保持口腔清洁湿润，减少细菌繁殖机会，预防肺部感染；③

帮助患者养成良好的卫生习惯，指导患者早晚刷牙、饭前饭后漱口；④

如有龋齿和牙周病变，应积极治疗。术后护理口腔护理疼痛有感染的危险护理问题活动无耐力护理问题焦虑舒适的改变

低效性呼吸形态有皮肤完整性受损的危险护理措施疼痛与肿瘤本身及手术有关预期目标：患者疼痛缓解或消失。护理措施：①

同情安慰病人，使病人感到温暖。②

分散注意力，年老病人让其家属陪伴。③

穿宽大衣裤，防止衣服过小摩擦患处增加疼痛。气温高时可暴露患处，免去衣服摩擦。④

协助病人采用保护性体位以减轻疼痛。⑤

遵医嘱应用止痛药及神经营养药效果评价：患者住院期间疼痛缓解。预期目标：患者体温正常，无感染发生。护理方法：1.密切观察体温的变化，有无感染的征兆2.保持病房清洁，定时开窗通风3.限制人员探视，避免交叉感染4.注意休息及保暖，预防感冒5.做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁卫生6.加强营养，多吃花生、鱼胶、核桃、冬虫夏草等有助于升白细胞食物结果评价：患者体住院期间体温正常，无感染发生。护理措施有感染的危险与手术后有关护理措施活动无耐力与肿瘤引起机体的高代谢有关。预期目标：患者能进行日常活动，无觉乏力。护理方法：1.嘱患者多休息，保证睡眠2.加强营养，鼓励患者多吃富高蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食3.必要时按医嘱给予静脉补液，营养支持治疗4.协助患者完成日常生活活动5.适当的时候帮助患者下床活动，避免疲劳结果评价：患者体住院期间日常活动，无觉乏力。预期目标：患者疼痛缓解或消失。护理方法：1.术毕返房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6小时。2.严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。3.观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。5.听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查。6.评估疼痛的程度，观察连硬管接镇痛泵是否通畅。结果评价：患者疼痛缓解，呼吸正常。护理措施低效性呼吸形态与术后创口疼痛、全麻、手术损伤有关护理措施舒适的改变与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关预期目标：患者自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。护理方法：1.术后6h,患者取仰卧位，取枕，生命体征稳定后取舒适体位。2.

嘱患者出现恶心、呕吐时头偏向一侧，检查原因(是否为止痛泵),必要时遵医嘱使用止吐药。3.向患者解释疼痛的必然性，评估疼痛的位置、性质和持续时间，4.引导放松疗法，分散注意力。5.妥善放置各种引流管，翻转时注意引流管固定。效果评价：患者诉疼痛明显减轻，未出现恶心、呕吐等不适。护理措施有皮肤完整性受损的危险与术后长期卧床有关预期目标：住院期间，患者未出现皮肤受损。护理方法：1.

术后卧床期间，注意定时协助患者翻身、防止局部受压时间过长而发生压疮。2.

注意营养均衡，清淡，忌辛辣。3.

鼓励病人吃蔬菜等粗纤维食物，保持大便通畅，防止便秘致血压升高和切口裂开。4.

注意保暖，预防感冒。效果评价：患者住院期间未发生压疮。护理措施焦虑与担心疾病预后有关预期目标：患者焦虑情绪消失，能积极配合治疗护理方法：1.评估患者焦虑的内容和程度。2.保持病房清洁安静，注意休息，保证睡眠。3.积极开导患者，鼓励患者家属给予精神支持和关怀，树立信心。4.多与患者沟通，说明病情，讲解疾病的相关知识，使患者充分了解相关知识。5.通过成功案例展示自己的经验，从而减轻患者的心理负担。6.

疗效评价：患者较乐观，积极配合治疗和护理。健康教育(Health

Education)04①

术后进食过早、进食过硬食物或进食过多均可诱发或导致吻合口漏的发生。②

严格按照清流质食物、流质食物、半流质食物、一般食物的步骤进行，耐心指导患者。③

患者无不适，可进流食(牛奶、小米粥、藕粉),每次150-200ml,