烧伤病人护理教学查房含内容

烧伤病人的护理

烧伤病人的护理评估、护理诊断和各项重要护理措施。掌握：1、烧伤病人临床分期的表现。2、烧伤病人休克期补液疗法。3、烧伤面积计算、深度的鉴别。重点难点熟悉：

1、烧伤病人的临床分期

2、烧伤病人的处理原则，创面感染的护理了解：

烧伤的概念任家萱和俞灏明在上海拍摄电视剧《我和春天有个约会》一场爆破戏时被烧伤，送到医院急救。任家萱背部与四肢被三度灼伤。俞灏明三级烧伤的面积达到35%，主要是背、腿和手臂。思考：如何计算烧伤的面积？？？烧伤程度是如何划分的？？？烧伤病人如何护理？？？

烧伤泛指由热力（火焰、热液、蒸汽及高温固体）、电能、放射线或化学物质等致伤因子作用于人体而引起的损伤。的烧伤是指由热力所引起的组织损伤，临床最常见

烧伤不仅损伤皮肤，还可累及肌肉、骨骼，严重者出现休克、脓毒症等一系列病理生理变化而危及生命。辅助检查心理社会身体状况健康史治疗要点护理评估健康史了解病人致伤的性质，是由高温因素还是物理因素或化学因素。询问受伤时间、部位、伤后处理方式和时间。身体状况一、烧伤程度估计（取决于烧伤面积和深度）（一）面积估计方法1.手掌法2.新九分法手掌法不论年龄、性别，以病人自己的一个手掌面积1%计算，常用于小面积烧伤。新九分法主要适用于成人，将面积分成11个9%的等分，另加会阴区1%，共100%Ⅰ度烧伤及表皮，一般不计入烧伤总面积之中头颈面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）躯干会阴27（9%*3）臀为5足为7小腿13大腿21，（9%*5+1%）举例：2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？56%身体状况一、烧伤程度估计（二）深度估计（三度四分法）浅度烧伤：

I◦及浅Ⅱ◦烧伤深度烧伤：深Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤皮肤结构图仅伤及表皮层，红、肿、热、痛、无水疱、烧灼感3~5天后痊愈，无瘢痕I◦烧伤：红斑I◦烧伤浅Ⅱ◦烧伤：水疱伤及真皮浅层有较大水泡形成，创面肿胀发红如无感染，2周左右愈合一般不留瘢痕，可有色素沉着表皮游离大水泡形成基底红润痛觉敏感浅Ⅱ◦烧伤深Ⅱ◦烧伤：水疱伤及真皮深层水疱较小或无水疱，感觉迟钝；创面浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管3~4周可愈合，有瘢痕表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深Ⅱ度）基底苍白痛觉迟钝（Ⅲ度）皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨骼创面无水泡，蜡白或焦黄，皮革状，甚至炭化，感觉消失或可见树枝状栓塞血管2~4周后。焦痂自然分离，形成肉芽组织Ⅲ◦烧伤：焦痂Ⅲ度烧伤创面焦黄炭化部分呈皮革样痛觉消失或非常迟钝表皮真皮皮下脂肪肌肉骨胳I◦Ⅱ◦浅深Ⅲ◦深Ⅱ和Ⅲ◦的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件烧伤深度的评估要点分度损伤深度临床表现愈合过程Ⅰ度红斑表皮层红肿热痛、烧灼感、无水疱3~5天后痊愈，无瘢痕浅Ⅱ水疱真皮表层水疱较大，剧痛，创底肿胀发红2周左右，无瘢痕，有色素沉着深Ⅱ水疱真皮深层水疱较小或无水疱，感觉迟钝；创面浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管3~4周，有瘢痕Ⅲ度焦痂全层皮肤，有时深达皮下组织，肌肉和骨骼无水泡，蜡白或焦黄，皮革状，甚至炭化，感觉消失或可见树枝状栓塞血管2~4周，焦痂自然分离，形成肉芽组织（三）烧伤程度判断轻度：Ⅱ度9%以下中度：

Ⅱ度10-29%，或Ⅲ度烧伤9%以下重度：

Ⅱ度30-49%或Ⅲ度10-19%

或虽烧伤面积不够但伴有休克、呼吸道烧伤、较严重的复合伤特重度：总面积在50%以上或Ⅲ度20%以上，或已有严重并发症大面积烧伤：成人Ⅱ度烧伤面积>15%，小儿>10%，多需住院治疗否则为小面积烧伤，于门诊处理

病程分期估计休克期36-48小时感染期2--4周修复期1、休克期严重烧伤后，最早的反应是体液渗出烧伤后大量渗出→低血容量性休克液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施早期并发症或死亡原因伤后48小时内是休克的危险期，之后组织水肿液开始回吸收体液渗出伤后6~12小时最快，尤其2~3h最快，8h达到高峰2.感染期伤后48h伤后2~3周伤后1个月细菌、毒素和其他有害物质被吸收至血液中焦痂溶解脱落，创面暴露，细菌侵入血创面经久不愈抵抗力低下烧伤脓毒症感染又一高峰期3.修复期炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深Ⅱ◦靠残存皮肤组织和上皮修复Ⅲ◦烧伤常靠皮肤移植修复头面部手部会阴部三、特殊部位烧伤组织疏松，肿胀明显；毛发多，易感染；易引起气道梗阻、脑水肿头面部呼吸道烧伤吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤易发生肺部感染和窒息心理状态辅助检查1、实验室检查2、肾功能检查☆处理创面

正确处理创面能有效减少全身性感染等并发症，是治愈烧伤的关键环节创面处理的目的是保护创面，防治感染，促进愈合，最大限度恢复功能治疗要点与反应措施有：清创、选用包扎疗法或暴露疗法、Ⅲ度烧伤的去痂和植皮防治休克防治MODS

防治感染【护理诊断】急性疼痛：与组织损伤、感染、换药有关组织完整性受损：与烧伤组织损伤有关体液不足：与体液渗出、血容量减少有关营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关创伤综合征：与意外灾害的刺激、担心毁容或致残等预后有关潜在并发症：低血容量性休克、脓毒症、肢体畸形【护理措施】（一）现场急救护理1.迅速消除致伤因素对火焰伤者尽快脱去着火衣物，就地卧到滚压灭火，或用毛毯、大衣等物品覆盖着火部位消除火焰，或用水浇灭；切忌用手扑火或在火中来回跑动、大声呼叫若被热液烫伤，立即脱去或者剪开浸湿的衣服。面积较小的四肢烧伤，可将肢体浸泡在凉水中若为电击伤，设法迅速断离电源对酸、碱等化学物质灼伤，立即脱出或剪开沾有酸、碱的衣物，大量清水冲洗；若为生石灰烧伤，应先去除石灰粉粒，再用清水长时间的冲洗2.抢救生命去除致伤原因，配合医生首先处理外伤大出血、气胸等危急情况。头面部烧伤或疑有呼吸道烧伤，应保持呼吸道通畅，必要时气管切开，避免窒息。若发生心搏骤停，应立即实施心肺复苏。

3.防治休克中度烧伤需远途转送者，立即建立静脉通道。中度以上烧伤患者按医嘱快速静脉输入生理盐水或平衡盐溶液1000~1500及右旋糖酐4.保护创面保护创面，避免再污染或损伤脱去污染的衣服（必要时剪开）用无菌敷料或清洁的布料初期包扎或覆盖创面避免使用任何药物5.转送病人宜尽早转运严重病人，待病情平稳后再转送转运病人时体位如何安置？（二）一般护理▽维持呼吸道通畅，吸氧；发热病人给予降温处理做好其它护理工作（三）病情观察观察全身情况观察创面情况观察创面情况早期每日评估烧伤面积及深度，了解病情变化。注意是否存在脓毒症（菌血症）的表现，意识改变常是其早期出现的症状。若出现创面水肿、渗出液多、肉芽颜色转暗、创缘下陷、创缘出现红肿等炎症表现，或上皮停止生长，原来干燥的焦痂变得潮湿、腐烂，创面有出血点都是感染的征象。若创面出现紫黑色出血性坏死斑，是铜绿假单胞菌感染的征象。（四）治疗配合1.补液的护理补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液是休克期首要护理措施（1）补液量估计第1个24h补液量（已丧失量）

=

Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤面积（%）

×体重（kg）×

1.5ml（儿童1.8ml，婴儿2.0ml）

+2000ml含义：烧伤后第一个24小时，每1%的Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤面积，成人需补给电解质和胶体溶液总量1.5ml/Kg体重，再加日需量2000ml电解质溶液：胶体溶液=2:1，特重度烧伤为1:1生理日需量用5%葡萄糖溶液（2）液体种类晶体液：平衡盐溶液：首选，其次生理盐水胶体液：血浆：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐：用量不宜超过1000ml思考：烧伤病人早期能否补充白开水？（3）液体的安排

胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时：——第一个8小时渗液最快，应输入胶、晶体液总量的1/2——

其余在后16小时内输入举例1、Ⅱ°烧伤面积60％、体重50kg、年龄30岁.第一个24小时补液总量？

2、某7岁小儿体重30kg，Ⅱ度烧伤面积50%，第一天应补液量？

60*50*1.5+2000=6500ml胶、晶体=50×30×1.8=2700ml+（80×30=2400）共5100ml（4）补液原则——

先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾（5）调节输液量和速度的指标

尿量：反映组织器官灌注状况的有效指标。成人>30

ml／h，小儿>1

ml／Kg＊h（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，>20ml/h即可；血红蛋白尿要>50ml/h）

以下情况说明血容量已基本恢复（简答）收缩压在90mmHg以上；成人心率120次/分以下，儿童在140次/分以下；病人安静；肢体温暖；中心静脉压正常2.创面的护理【基本原则】：

I◦烧伤：无需特殊处理浅Ⅱ◦烧伤：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的疱皮深度烧伤：去痂植皮2.创面的护理（1）初期创面清创的护理：

先剃除或剪去创面及周围毛发，修剪指（趾）甲。用肥皂水和清水清洗创面周围正常皮肤，用碘伏消毒，去除异物。剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素（2）包扎疗法的护理【适应症】：——

四肢浅度、病室条件较差或门诊处理的小面积烧伤【方法】：

先盖上一层油纱→厚敷料（2~3cm）→用绷带自肢体远端向近心端包扎（注意显露指趾末端）包扎后的护理：（简答）观察肢端感觉、运动和血运情况；抬高患肢，保持肢体功能位置；保持敷料清洁干燥，如有渗湿，须及时更换；注意创面是否有感染（3）暴露疗法的护理【适应症】：——

不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】：使创面保持干燥便于观察，不易感染（铜绿假单胞菌）节省敷料创面可暴露于空气

或施以药膏

【护理要点】：——

病房要求？室内清洁，有必要的消毒与隔离条件；恒定的湿温度：温度32℃，湿度50%便于抢救暴露疗法的护理要点：保持床单清洁干燥促进创面干燥、结痂保护创面，避免长时间受压，经常翻身2.创面的护理（4）去痂和植皮的护理（5）感染创面的护理（6）特殊部位烧伤护理（4）去痂和植皮的护理——

影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开【去痂方法】：切痂削痂剥痂植皮：消灭创面

（5）感染创面的护理用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织加强换药根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药（6）特殊部位烧伤护理——

呼吸道烧伤：床旁备气切包、吸痰器等；及时清除呼吸道分泌物及异物，保持呼吸道通畅；吸氧；观察并积极预防肺部感染头面颈部烧伤：多采用暴露疗法，取半卧位；做好五官护理防治感染的护理遵医嘱使用抗生素做好消毒隔离工作改善营养状况对于大面积烧伤病人遵医嘱每日或隔日输入适量的血浆或人体清蛋白心理护理健康指导——

避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；不能搔抓初愈的皮肤；在愈合创面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；1年内烧伤部位避免太阳暴晒——

及时指导病人进行正确的功能锻炼功能锻炼对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提高神经肌肉反应能力、增强免疫力有重要作用主动运动为主，被动运动为辅选择题：男性，30岁、体重70Kg，烧伤后4小时送医院。右上肢水肿明显，剧烈疼痛，有较大水泡；双下肢（不包括臀部）无水疱，皮肤焦黄色，触之不疼，如皮革样。该病人的烧伤深度为：

A右上肢浅Ⅱ度，双下肢Ⅲ度

B右上肢深Ⅱ度，双下肢Ⅲ度

C右上肢浅Ⅱ度双下肢深Ⅱ度

D右上肢与双下肢均为深Ⅱ度

E右上肢Ⅲ双下肢深Ⅱ度问烧伤面积达多少？Ⅲ2、7岁小儿双下肢（包括臀部）和左上肢烧伤，其面积是：A55%B50%C46%D41%E37%3、右上肢烧伤后，创面有大水疱，剧痛、其深度为AⅢ度BⅡ度CⅠ度D深Ⅱ度E浅Ⅱ度4、男性，40岁，开水烫伤左手和左下肢（不含臀部），左侧腹部亦有两手掌声大小烫伤创面，局部有大小不等的水疱，创面水肿明显，剧痛。其面积和深度为A24%浅Ⅱ度B24%深Ⅱ度C25%浅Ⅱ度D25%深Ⅱ度E27%浅Ⅱ度烧伤病人护理教学查房

烧伤一病区王1烧伤的定义

烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。的烧伤指由热力所引起的组织损伤。

烧伤引起的病理变化局部：轻度毛细血管扩张、充血而致——红肿。较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。严重损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。全身反应：血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低。

头面颈3.3.3

双下肢5.7.13.21

躯13.13.1

双上肢5.6.7

烧伤深度分类

四度五分法

Ⅰ度烧伤

Ⅱ度烧伤：浅二度烧伤深二度烧伤

Ⅲ度烧伤

Ⅳ度烧伤

烧伤程度分类轻度烧伤：Ⅱ。烧伤面积9%以下中度烧伤：Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。烧伤面积不足10%重度烧伤：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ。烧伤面积

10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面积20%以上；或已有严重并发症烧伤的分期休克期36-48小时感染期2--4周修复期简要病史：患者余樟桃，男性，51岁，已婚，汉族，江西省乐平市人。因“铝粉火焰烧伤全身多处致疼痛5小时”入院。该患者于5小时前（2014-5-236:00）因作业时，不慎被铝液烫伤全身多处。当时神志清，感创面疼痛不适，无恶心、呕吐、昏迷、抽搐等症。未经其他任何处理，急到福鼎人民医院就诊，创面清创、补液（约输液1000ml具体情况不祥），为求进一步治疗，来我院治疗。门诊拟“烧伤”收入科。入院时查体：神志清，精神可，T：36.3℃，P：74次/分，两肺呼吸音清，心律齐，腹平软，无压痛。见头颈部、前后躯干、臀部、四肢烧伤创面，肿胀明显，总面积约65%，表皮基本撕脱，基底潮红、红白相间及苍白色，对疼痛刺激反应敏感、迟钝及消失。

目前诊断：1、65%铝粉火焰烧伤2、中度吸入性损伤入院后立即建立静脉通道，行右侧股静脉留置针，行留置导尿，给予补液抗休克、预防感染、维持水电解质平衡、睡悬浮床等治疗。入科情况：体温36.3℃，脉搏74次/分，呼吸24次/分，血压151/91，脉搏血氧饱和度98%。专科检查：两肺呼吸音清晰，无干湿罗音。心界无扩大，心率74次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及移动性浊音，两肾区无叩痛，肠鸣音3―4次/分。见头颈部、前后躯干、臀部、四肢烧伤创面，肿胀明显，总面积约65%，表皮基本撕脱，基底潮红、红白相间及苍白色，对疼痛刺激反应敏感、迟钝及消失。

一、护理问题：1.皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有关2.体液不足与烧伤后体液大量丢失有关3.营养失调：低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关4.焦虑、紧张、恐惧与突然发病，缺乏自理能力，精神受烧伤场面刺激或预见的畸形，功能障碍有关5.有感染的危险与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关6.疼痛与创面受损有关7.自我形象紊乱与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关8.知识缺乏9.生活自理缺陷与身体虚弱，活动无耐力，疼痛有关10.潜在并发症：应激性溃疡11.有废用综合症的危险与大面积深度烧伤的疤痕粘连，活动受限有关12.睡眠障碍与创面疼痛有关13.酸碱平衡紊乱与烧伤应激、代谢失调有关疼痛/睡眠护理创面护理心理护理补液护理感染护理营养支持护理二、护理措施1.严密观察生命体征，5-2317：00测SPO296%，调节氧流量3L/min鼻导管吸氧，19：00测SPO296%，调节氧流量5L/min，20：00测SPO295%，报告医生，停鼻导管吸氧改面罩吸氧，急诊动脉采血。伤后第一个24小时总结总输液量8333，其中晶体4370ml，胶体830ml，水分3133ml，引流出尿量1316ml。伤后第二个24小时总结总输液量7798，其中晶体4074ml，胶体420ml，水分3302ml，引流出尿量2122ml。5-2623：30患者主诉胸闷，急诊动脉采血，1：00测心率117次/分，10%GS20ml+西地兰0.4mg微泵静推。1.补充液体，维持有效循环（1）一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。（2）观察液体复苏效果，观察指标：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。（尿量维持在1ml/kg/h）（50-60ml/h）（3）做好中心静脉置管的维护，每日更换敷贴，观察穿刺部位皮肤，有无红肿、渗出，保持输液通畅。（4）遵医嘱输入白蛋白和利尿剂，补充液体，减轻水肿。2.创面的护理（1）接触患者前后戴手套，严格无菌操作。（2）抬高四肢30°，注意观察肢体末梢血运循环。（3）保持敷料的清洁和干燥，及时更换无菌垫单（4）控制室温于28c~32℃，湿度70%左右。（5）观察创面敷料渗出量、气味、形状等，渗出较多时，及时告知大夫，给于更换敷料（6）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷料或被单。（7）适当约束肢体，防止无意抓伤。（8）会阴部护理采用暴露疗法，床上用品均采用高压蒸汽灭菌，留置尿管，保持创面干燥、清洁，避免大小便污染。创面护理要点抬高患肢观察肢端血运保持关节功能位保持敷料干燥3.感染的护理（1）严格消毒隔离制度，宜设有层流装置的单人间（2）严密观察病情，以早期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症（3）做好口腔和会阴护理，防止创面感染（4）加强各种治疗性导管的护理，严格无菌操作（5）按时翻身，及时更换无菌中单，以免创面受压，预防压创及感染4.加强心理护理：（1）耐心倾听。（2）耐心解释病情及预后。（3）鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，增强生活信念，积极配合治疗。5.疼痛/睡眠护理（1）鼓励安慰患者，协助取舒适体位（2）遵医嘱予以镇静、止痛剂（3）指导放松疗法，如听音乐分散注意力（4）护理操作时动作要轻柔（5）治疗护理集中进行6.营养支持护理：（1）大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、蛋白质和能量持续丢失，烧伤后分解代谢增强，若各种营养素得不到及时合理的补充，对治疗极为不利，因此，在烧伤治疗中，充分有效的营养支持疗法能为机体提供创面修复所需要的热能和各种营