灌区工程评定表

灌溉与排水工程

施工质量评定表

山西源泉水利工程管理有限公司

2015年6月1日

目录

1.渠（沟）道土方填筑基础面清理单元工程施工质量评定表・・・・・1

2.渠（沟）道土方开挖单元工程施工质量评定表..............4

3.管槽土方开挖单元工程施工质量评定表...................10

4.渠（沟）道石方开挖单元工程施工质量评定表............14

5.渠（沟）道土方建筑单元工程施工质量评定表............18

6.管道土方回填单元工程施工质量评定表..................23

7.渠道衬砌垫层单元工程施工质量评定表...................27

8.渠道防渗膜料铺设单元工程施工质量评定表...............30

9.渠道保温板铺设单元工程施工质量评定表.................35

10.浆砌石衬砌渠道单元工程施工质量评定表................39

11.现浇混凝土衬砌渠道单元工程施工质量评定表............45

12.混凝土预制板（槽）衬砌渠道单元工程施工质量评定表...50

12.渠道沥青混凝土衬砌单元工程施工质量评定表............53

13.渠道斗（农）门单元工程施工质量评定表................58

14.蓄水池、水窖单元工程施工质量评定表..................63

15.泵房建筑单元工程施工质量评定表......................66

15.阀门井、检查井单元工程施工质量评定表................71

1

17.田间道路路基及路面单元工程施工质量评定表............75

18.机井单元工程施工质量评定表..........................80

19.水泵单元工程安装质量评定表..........................83

20.微灌首部工程设备仪表单元工程安装质量评定表..........88

21.管道单元工程安装质量评定表..........................92

22.微灌灌水器单元工程安装质量评定表....................96

23.喷灌设备（机组）单元工程施工质量评定表.............100

24.重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表..104

25.分部工程施工质量评定表.............................105

26.单位工程施工质量评定表.............................107

27.单位工程施工质量检验与评定资料核查表...............108

28、单位工程项目施工质量评定表.........................110

2

编号：

时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共114页

1.渠（沟）道土方填筑基础面清理单元工程施工质量评定表

填表说明

检验（测）方法及数量

检验项目检验方法检验数量

基面清理观察、测量、查阅

全数检查

渠（沟）基处理施工记录

观察、测量、查阅

渠（沟）基平整压实全数检查

施工记录

检查、查阅施工记

新老渠（沟）堤结合部位全数检查

录

每边线测点不少于5

渠（沟）基清理范围测量

个点

沿渠（沟）道轴线方向

边坡坡度量测

每20〜50m量测1个断面

第1页共114页

编号：

时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共114页

渠（沟）道土方填筑基础面清理单元工程施工质量评定表

第2页共114页

编号：

时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共114页

单位工程名称单元工程量

分部工程名称施工单位

单元工程名年月日一

施工日期

称、部位

年月日

检查（测）记录

项次检验项目质量标准或备查资料合格数合格率

名称

渠（沟）基面表层的淤

泥、腐殖土、泥炭等不良

1基面治理

土质及草皮、树根、建筑

垃圾等杂物全部清除

主渠（沟）基内的渗水泉

渠（沟）基眼、井窖、墓穴、树坑、

控2

处理坑塘、及动物巢穴等的处

项理符合设计要求

目渠（沟）基清理后，应

渠（沟）基

3进行平整、压实，压实后

平整压实

的质量应符合设计要求

新老渠（沟）

4处理措施符合设计要求

堤结合部位

渠（沟）基满足设计要求，长、宽边

1

清理范围线允许偏差不小于0.3m

般

项

2边坡坡度边坡不陡与设计边坡

II

施工单位主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率

自评意见%且不合格点不集中分布。

第3页共114页

编号：

时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共114页

单位工程质量等级评定为：

（签字，加盖公章）年月日

经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，

一般项目逐项检验点的合格率％，且不合格点不集中分布。

监理单位单位工程质量等级评定为：

复核意见

（签字，加盖公章）年月日

注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、

建设等单位的代表签字，具体要求满足SL176《水利水电工程施工质量检

验与评定规程》的规定。

注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。

2.渠（沟）道土方开挖单元工程施工质量评定表

第4页共114页

编号：

时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共114页

填表说明

检验（测）方法及数量

检验项目检验方法检验数量

渠（沟）道开挖面

渗水处理全数检查

弃土区位置、范围、高度

渠（沟）槽底高程

渠（沟）槽中心线

检查点采用横断面控

渠（沟）槽底宽

观察、测量、查阅制，沿渠（沟、管）道轴

表面平整度施工记录线方向断面间距不小于

20〜50m（小型渠道取大

俄台高程

值，大型渠道取小值）。

嵌台宽度各横断面点间距为2〜5m

（大、中型渠道取大值，

渠（沟）槽上口宽

小型渠道取小值）

渠（沟）槽堤顶高程

渠（沟）道堤顶宽度

第5页共114页

编号：

时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共114页

单位工程名称单元工程量

渠（沟）道土方开挖单元工程施工质量评定表

第6页共114页

编号：

时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共114页

分部工程名称施工单位

年月日一

单元工程名

施工日期

称、部位

年月日

检查（测）记

录

项次检验项目质量标准合格数合格率

或备查资料

名称

渠（沟）道开挖边坡平整、

稳定，且不陡与设计边

坡，渠（沟）口线、坡脚

线整齐顺直，渠（沟）底

渠（沟）道

1平整，不扰动建基面以下

开挖面

原地基或地基处理符合

主设计要求。上级渠（沟）

道和下级渠（沟）交汇处

控

的渠（沟）坡应平顺连接

项

开挖渠（沟）底及边坡

目渗水（含泉眼）妥善引排

2渗水处理

或封堵，建基面清洁无积

水

弃土区位

3置、范围、符合设计要求

高度

渠（沟）槽允许偏差：土（20〜

1

底高程30mm）

般

渠（沟）槽

2允许偏差：2030mm

中心线

项

渠（沟）道允许偏差：土（20〜

目3

底宽30mm）

第7页共114页

编号：

时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共114页

允许偏差：土（20〜

4平面平整度

30mm）

5俄台高程允许偏差：±20mm

6俄台宽度允许偏差：±30mm

渠（沟）槽允许偏差：土（40〜

7

上口宽80mm）

渠（沟）道允许偏差：土（20〜

8

堤顶高程30mm）

渠（沟）道允许偏差：土（50〜

9

堤顶宽度100mm）

主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率

%且不合格点不集中分布。

施工单位单位工程质量等级评定为：

自评意见

（签字，加盖公章）年月日

经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，

一般项目逐项检验点的合格率％，且不合格点不集中分布。

监理单位单位工程质量等级评定为：

复核意见

（签字，加盖公章）年月日

注1:对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、

建设等单位的代表签字，具体要求满足SL176《水利水电工程施工质量检

验与评定规程》的规定。

第8页共114页

编号：

时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共114页

注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。

第9页共114页

编号：

时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1。页共口4页

3.管槽土方开挖单元工程施工质量评定表

填表说明

检验（测）方法及数量

检验项目检验方法检验数量

管槽开挖面

全数检查

渗水处理

管槽底高程观察、测量、查阅

施工记录

管槽深度沿管线方向每50m不

槽底宽度少于1个测点

管槽中心线

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编号：

时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第11页共114页

单位工程名称单元工程量

管槽土方开挖单元工程施工质量评定表

第11页共114页

编号：

时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第12页共114页

分部工程名称施工单位

年月日一

单元工程名

施工日期

称、部位年月日

检查（测）记录

项次检验项目质量标准或备查资料合格数合格率

名称

管槽开挖应管槽顺

直、槽底平整，管槽交

汇处应平顺连接，槽底

主石块杂物应清除，开挖

边坡不陡于设计边坡；

控1管槽开挖面

管槽土方开挖基面儿管

项槽表层的淤泥、草皮、

树根、杂物等应清除，

目

超挖或扰动已按设计和

规范要求处理

2渗水处理渗水妥善引排

1管槽底高程允许偏差：±20mm

般2管槽深度允许偏差：±20mm

项3槽底宽度允许偏差：±50mm

目4管槽中心线允许偏差：30mm

主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率

%且不合格点不集中分布。

施工单位

单位工程质量等级评定为：

自评意见

第12页共114页

编号：

时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第13页共114页

（签字，加盖公章）年年月月日日

经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，

一般项目逐项检验点的合格率％，且不合格点不集中分布。

监理单位单位工程质量等级评定为：

复核意见

（签字，加盖公章）年月日

注1:对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、

建设等单位的代表签字，具体要求满足SL176《水利水电工程施工质量检

验与评定规程》的规定。

注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据.

第13页共114页

编号：

时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第14页共114页

4.渠（沟）道石方开挖单元工程施工质量评定表

填表说明

检验（测）方法及数量

检验项目检验方法检验数量

每个单元抽测3处，每

保护层开挖

观察、测量、查阅处不少于10m2

施工记录

建基面全数检查

观察、声波检测

岩体的完整性全数检查

（需要时采用）

地质缺陷处理全数检查

观察、测量、查阅

渗水处理全数检查

施工记录等

弃石渣位置及堆高全数检查

渠（沟）槽底高程检查点采用横断面控

制，沿渠（沟，管）道轴

渠（沟）槽底宽

线方向断面间距不小于

观察、测量、查阅

渠（沟）槽上口宽20〜50m（小型渠道取大

施工记录

值，大型渠道取小值）。

平整度个横断面点间距不大于

2m

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编号：

时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第15页共114页

单位工程名称单元工程量

渠（沟）道石方开挖单元工程施工质量评定表

第15页共114页

编号：

时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第16页共114页

分部工程名称施工单位

年月日―

单元工程名

施工日期

称、部位年月日

检查（测）记录

项次检验项目质量标准或备查资料合格数合格率

名称

浅孔、密孔、少药量火

1保护层开挖

炮爆破

开挖后岩面应满足设计

要求，建基面上无松动岩

2建基面

块，表面清洁、无泥垢、

油污

爆破不损害岩体的完整

主性，开挖面无显著凹凸，

岩体的完整

3无松动，无明显爆破裂隙，

控性

声波降低率小于10%或满

项足设计要求

目节理。裂隙、断层、夹

地质缺陷处

4层或构造破碎带等地质缺

理

陷处理符合要求

地基及岸坡的渗水（含

5渗水处理泉眼）已引排或封堵，岩

面整洁无积水

弃石渣位置

6符合设计要求

及堆高

渠（沟）槽允许偏差：土（30〜

1

底高程50mm）

般

渠（沟）槽允许偏差：土（40〜

项2

底宽100mm）

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编号：

时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第17页共114页

目渠（沟）槽允许偏差：土（50〜

3

上口宽100mm）

符合设计要求，允许偏

4平整度差凸不大于30mm、凹不

大于100mm

主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率

%且不合格点不集中分布。

施工单位单位工程质量等级评定为：

自评意见

（签字，加盖公章）年月日

经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，

一般项目逐项检验点的合格率％，且不合格点不集中分布。

监理单位单位工程质量等级评定为：

复核意见

（签字，加盖公章）年月日

注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、

建设等单位的代表签字，具体要求满足SL176《水利水电工程施工质量检

验与评定规程》的规定。

注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。

第17页共114页

编号：

时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第18页共114页

5.渠（沟）道土方建筑单元工程施工质量评定表

填表说明

检验（测）方法及数量

检验项目检验方法检验数量

观察，查阅料场复

填筑料、含水量查报告、检验报告、全数检查

设计文件

按试验报告（碾压

碾压参数试验报告）检查、查每班至少检查2次

阅施工记录

按作业面积每100〜

200itf抽检不少于1个点

次；小型渠道土方填筑的

铺料厚度量测

铺料厚度检测可沿渠道

轴线方向每50m或每填

筑层不少于1个测点

粘性土料压实质量土工试验1次/(100〜200m3),

1次/（1000〜5000m3）,

无粘性土压实质量土工试验

但每层测点不少于3点

搭接带每单元至少抽

作业段划分、搭接观察、量测

测2次

铺填边线应按渠（沟）

铺填边线量测道轴线长度每20~50m

取一个测点

碾压作业程序检查每台班检查2〜3次

渠（沟）槽底高程

渠（沟）槽中心线检查点采用横断面控

制，沿渠（沟，管）道轴

渠（沟）槽底宽

线方向断面间距不小于

观察、测量、查阅

表面平整度20〜50nl（小型渠道取大

施工记录

值，大型渠道取小值）。

侦台高程

个横断面点间距不大于

俄台宽度2m

渠（沟）槽上口宽

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编号：

时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第19页共114页

单位工程名称单元工程量

渠（沟）道堤顶高程

渠（沟）道堤顶宽度

渠（沟）道土方填筑单元工程施工质量评定表

第19页共114页

编号：

时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第20页共114页

分部工程名称施工单位

年月日―

单元工程名

施工日期

称、部位年月日

检查（测）记录

项次检验项目质量标准或备查资料合格数合格率

名称

填筑料、含填筑料符合设计要求，

1

水量符合施工含水量

压实机具的型号、规格、

碾压遍数、碾压速度、碾

2碾压参数压振动频率，振幅和加水

量应符合碾压试验确定的

参数值

主3铺料厚度允许偏差0~—50mm

控压实度和最优含水率符

合设计要求，压实度合格

项

粘性土料压率不应低于85%,不合格

目实质量样的压实度不应低于设计

值的96%,且不合格样不

应集中分布

4

相对密度符合设计要

求，相对密度合格率不应

无粘性土压低于85%,不合格样的相

实质量对密度不应低于设计值的

96%,且不合格样不应集

中分布

土料的压实指标应符合

作业段划设计要求，最优含水量和

1

最大干密度应通过击试验

般分、搭接

确定

第20页共114页

编号：

时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第21页共114页

项允许偏差：人工作业+

2铺填边线（10〜20）mm；机械作业

目

+（10〜30）mm

碾压机械行走方向应平