颅内动脉瘤护理查

重症医学科苗奎2018.12一例颅内动脉瘤出血病人血压的护理.12024/7/3写在前面颅内动脉瘤是脑血管疾病的一种，是引起自发性蛛网膜下腔出血的原因之一。临床上50%蛛网膜下腔出血系由于动脉瘤破裂所致。此病起病急，病情重且病残率、死亡率均很高。如抢救及时，非但免于死亡，还可以获得治愈。近年来由于脑血管造影技术的提高，显微外科的技术应用，使颅内动脉瘤手术获得了较好的效果。为了保证手术成功，减少术后并发症，良好的术前术后血压护理是十分重要的。现就将我科颅内动脉瘤病人的资料，参阅一些书籍文献，总结护理心得如下：.22024/7/3平均动脉压讨论血压诊断护理病例简介.32024/7/3病例简介

患者王庆云，女，52岁，因“突发头痛3小时”由门诊于2018年12月11日17时47分入院。既往史：“高血压”病史4年余，最高血压160/100mmHg，不规则口服药物，具体药物不详。“心绞痛”病史3年，症见活动后心前区闷痛，曾在上级医院明确诊断；否认糖尿病、慢支等其他慢性病史。否认肝炎、结核病等传染病病史；否认输血史；预防接种史不详；无手术外伤史。无食物或药物过敏史。无吸烟酗酒史。.42024/7/3病例简介

体格检查：T：36.7℃P：76次/分R:18次/分BP:151/78mmHg。神志清楚，痛苦貌，发育正常，营养良好，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅形态正常，耳鼻无异常分泌物，唇无紫绀，牙龈无出血，扁桃体无肿大。颈稍抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙正常，触诊呼吸运动对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心浊音界正常，未见明显心尖搏动异常，HR76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，剑突下无压痛，脊柱无畸形，双下肢无凹陷性水肿，脊柱及双侧肾区无叩击痛。舌红，苔黄燥，脉弦数。.52024/7/3病例简介

专科查体：意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，瞳孔对光反射灵敏，眼球运动正常，眼震（-），口角不歪，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，腱反射（++），克氏征、布氏征（+），双侧巴氏征（-）。.62024/7/3病例简介

辅助检查：随机末梢血糖7.8mmol/L。当地医院查头颅CT：蛛网膜下腔出血。血常规（BC5310）:白细胞数目14.45×10＾9/L↑，中性粒细胞数目13.40×10＾9/L↑，淋巴细胞数目0.72×10＾9/L↓，中性粒细胞百分比92.70%↑，淋巴细胞百分比5.00%↓，单核细胞百分比2.30%↓，嗜酸性粒细胞百分比0.00%↓。急诊生化、血凝象未见异常。床边心电图：正常心电图。.72024/7/3诊断

中医诊断：头痛病肝阳上亢证西医诊断：1.蛛网膜下腔出血前交通动脉瘤2.高血压病2级很高危3.劳力型心绞痛.82024/7/3辨证依据

中医辨证依据：本病属于祖国医学“头痛”、“中风病”范畴，证属“肝阳上亢”。患者素体肝旺，肝郁化火，致肝阳骤亢，阳化风动，夹痰走窜经络，则见头晕胀痛，面红目赤，肝火扰心则心烦易怒，肝经郁热则口苦咽干，便秘尿黄。综上所述，病位在脑脉，与肝脾肾相关，病性为实证。中医鉴别诊断：本病当与外感头痛相鉴别，后者亦为急性起病，一般多有外感史，疼痛较剧，多为掣痛、跳痛，并伴畏寒发热脉浮等表证，可资鉴别。.92024/7/3诊疗计划

诊疗计划：1.内科护理常规；病重通知；2.辨证调护：畅情志，调饮食，避风寒。3.完善相关检查。4.西医治疗：1）持续吸氧，心电监护应用；2）氨基己酸止血；尼莫地平改善血管痉挛；泮托拉唑钠抑酸；补液及其它对症治疗。5.中医治疗：中药汤剂平肝潜阳、泻火熄风之“天麻钩藤饮”加减，日一剂，早晚分服。（暂不服）.102024/7/3动脉瘤颅内动脉瘤（IntracranialAneurysm）是由于脑动脉局部异常改变，导致动脉内腔局部扩张，所产生的血管壁的瘤样突起。肿瘤.112024/7/31.先天性因素最为多见，占80%～90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。2.后天因素

与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%～18%。3.感染性动脉瘤又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%～2.0%。4.外伤性动脉瘤又称假性动脉瘤，占0.5%左右发病机制.122024/7/3.132024/7/3手术定于2018.12.15下午2:30行脑血管造影术+动脉瘤栓塞术。.142024/7/3使用材料1.可脱球囊。2.可控微弹簧圈。.152024/7/3血管内介入治疗.162024/7/3囊性动脉瘤--电解可脱弹簧圈栓塞法巨大动脉瘤--可脱性球囊导管栓塞法宽颈动脉瘤--专用支架结合弹簧圈栓塞法血管内介入治疗.172024/7/3转出记录入院诊断：中医诊断：头痛病肝阳上亢证西医诊断：1.蛛网膜下腔出血2.高血压病2级很高危3.劳力型心绞痛转出诊断：中医诊断：神昏痰湿蒙塞心神西医诊断：1.蛛网膜下腔出血动脉瘤破裂脑血管造影术+动脉瘤栓塞术后2.高血压病2级很高危3.劳力型心绞痛.182024/7/3脑缺血及脑动脉痉挛诊疗经过：患者入住脑病三科，予以完善相关检查，颅脑CTA:1、前交通动脉瘤征象,建议结合DSA进一步检查；2、双侧颈内动脉虹吸段粥样硬化表现；3、左侧筛窦、左侧上颌窦炎症。治疗上：予以减轻脑水肿，改善脑功能，预防脑血管痉挛、再出血等并发症，监测血压水平及对症处理。在全麻下行“脑血管造影术+动脉瘤栓塞术”，术后患者动脉瘤破裂出血，病情危重转入我学科监护治疗。.192024/7/3转入时情况患者留置喉罩，呼吸气囊辅助通气，平车推入病房；查体：T：37.6℃P：71次/分R：13次/分BP：100/66mmHgSPO297%，深昏迷状态，GCS评分（E1VTM1），全身皮肤黏膜未及黄染，浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔散打，对光反射消失，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。HR75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。NS:生理反射消失，病理征未引出。舌苔舌体未见，脉弦。.202024/7/3

1、重症医学科护理常规；2、特级护理；3、重症监护、心电监护、禁食水、血氧饱和度及血糖监测、留置胃管、胃肠减压、保留导尿等；4、留置经口气管插管，呼吸机辅助通气；5、进一步完善相关检查；

诊疗计划.212024/7/3治疗予以脱水降颅压（甘露醇联合甘油果糖应用），止血（氨基己酸持续静脉泵入），预防脑血管痉挛（尼莫地平注射液持续泵入）和抑酸护胃（患者病情较重，予以质子泵抑制剂应用防治应激性溃疡），防治感染（科主任焦常新副主任医师建议予以头孢西丁应用）及促醒等治疗为主；中成药予醒脑静注射液开窍醒神治疗，中药汤剂暂不予服；治疗.222024/7/3

2018-12-15-18:50

患者入科时深昏迷状态，GCS评分（E1VTM1），留置喉罩，呼吸气囊辅助通气；入科后征得家人同意后立即予以经口气管插管，呼吸机辅助呼吸。2018-12-15-20:05

患者生化回示：钾3.43mmol/L↓。目前患者合并低钾血症，遂予以0.9%NS500ml+10%氯化钾注射液15ml静脉滴注；注意复查电解质抢救记录.232024/7/32018.12.1612:00危急值记录电解质回示：氯139.4mmol/L↑，钠170.1mmol/L↑。达危急值。为中枢性电解质紊乱，大量脱水剂应用所致高渗性失水不能除外。遂予以停用含钠液体，并予以温开水200mlQ6h鼻饲，5%葡萄糖注射液1000ml+胰岛素12U+氯化钾注射液20ml静脉滴注以纠正高钠高氯血症，同时予以补液处理，适时复查电解质。2018.12.1615:00

患者血压降至85/44mmHg，予以快速补液扩容后未见明显改善，考虑中枢性循环功能衰竭，予以“去甲肾上腺素”持续静脉泵入以维持血压水平，使SBP维持在110-130mmHg以维持脑灌注。严观病情变化。病程简介.242024/7/32018.12.1616:00

予患者行右侧锁骨下中心静脉穿刺置管术。术毕，监测中心静脉压。首次15cmH2o2018.12.1617:58

复查血钾2.88mmol/L（检验科危急值），与其液体出量较多有关，立即予以肠内肠外补钾处理，严密观察心电监护情况2018.12.1610：20出院

经口气管插管，呼吸机辅助呼吸。去甲肾、尼莫地平、多巴酚丁胺、纳洛酮泵入中，患者家属要求出院。病程简介.252024/7/3如何护理？.262024/7/3避免不良刺激，做好心理护理：不良的精神刺激，情绪激动会导致血压升高而引起动脉瘤破裂。对动脉瘤病人，一定要热情、亲切、诚恳。对精神紧张，情绪悲观的病人，要多作解释，消除病人的疑虑，解除病人的思想负担。术前护理.272024/7/3①预防咳嗽：咳嗽时胸腔压力增高，血压突然升高，易导致动脉瘤破裂。因此病人入院后，应卧床休息，注意保暖，预防感冒。如有感冒咳嗽，可给化痰止咳药，必要时给抗生素治疗。②预防便秘：动脉瘤病人，由于长期卧床休息，脱水治疗，常有便秘发生。因排便用力，腹压加大，可能导致动脉瘤破裂。因此要鼓励多吃新鲜蔬菜水果，必要时给予轻泻剂，以保持大便通畅。.避免血压增高因素.282024/7/3③密切观察血压变化：高血压是引起动脉瘤破裂的主要原因。需密切监测血压，若病人血压升高，应遵医嘱给降压药，在出血后第一周末到第二周内，最易破裂再出血。对此，临床上大多采用低血压疗法和使用抗纤维蛋白溶解药物，减低动脉瘤壁所承受压力，减少破裂机会。.避免血压增高因素.292024/7/3注意观察血压：术后严密观察血压的变化，一般1h测血压一次，必要时15-30min测一次，尽可能控制血压在正常范围内，血压过低易引起脑的灌注不足，导致脑缺氧，加重脑水肿，血压过高引起术后再出血。术后护理.302024/7/3血管内血液对血管壁的侧压力通常所说的血压是指动脉血压。收缩压与舒张压的差值称为脉搏压，简称脉压。血压是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。血压.312024/7/3人体的循环器官包括心脏、血管和淋巴系统，它们之间相互连接，构成一个基本上封闭的"管道系统"。正常的心脏是一个强有力的肌肉器官，就像一个水泵，它日夜不停地、有节律地搏动着。心脏一张一缩，使血液在循环器官内川流不息。血液在血管内流动时，无论心脏收缩或舒张，都对血管壁产生一定的压力。基本介绍.322024/7/31.知识缺乏.332024/7/3血压升高:血压测值受多种因素的影响，如情绪激动、紧张、运动等;若在安静、清醒的条件下采用标准测量方法，测量两次中间间隔1h，超过收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg，即可认为有高血压，如果仅收缩压达到标准则称为单纯收缩期高血压。高血压绝大多数是原发性高血压，约5%继发于其他疾病。血压升高.342024/7/3.352024/7/32017美国高血压指南将血压划分为：①正常血压：＜120mmHg/＜80mmHg；②血压升高：120～129mmHg/＜80mmHg；③高血压1期130～139mmHg/80～89mmHg；④高血压2期：≥140mmHg/≥90mmHg；将血压≥130/80mmHg作为高血压的诊断标准.相关指南.362024/7/32018欧洲高血压防治指南相关指南.372024/7/3高血压并发症.382024/7/3血压降低:凡血压低于90/60mmHg时称低血压。持续的低血压状态多见于严重病症，如休克、心肌梗死、急性心脏压塞等。低血压也可有体质的原因血压降低.392024/7/31.知识缺乏.402024/7/31.知识缺乏.412024/7/31.知识缺乏.422024/7/31.知识缺乏.432024/7/31.知识缺乏.442024/7/31.知识缺乏.452024/7/31.知识缺乏.462024/7/31.知识缺乏.472024/7/31.知识缺乏.482024/7/3

艾伦试验的做法是：受检者握紧拳头抬高过头，检查者同时紧压其腕部的桡动脉、尺动脉，这时受检者松拳握拳，其手掌部由于血供被阻断变得苍白，然后继续压迫桡动脉．下垂手掌松开尺动脉恢复其血供，这时手掌应迅速（5s内）恢复红润，说明受检者的桡动脉、尺动脉间有完善的侧支循环，在桡动脉血供消失的条件下不影响手部血供，为艾伦试验阳性；反之，如果在5s内不能恢复红润，则为该试验阴性.艾伦试验.492024/7/31.知识缺乏.502024/7/31.知识缺乏.512024/7/31.知识缺乏.52202