病例讨论范本(精制手工图文)

医院病例讨论PPT汇报人：XxX01

患者基本信息02住院期间主要诊疗过程03主要护理诊断与护理措施04主要讨论内容目录01患者基本信息主

近

：因“停经38+6周，阴道血性分泌物1+小时”于2014年5月6日14:30入院。入院诊断：1.妊娠38+6周孕₂产。L0先兆临产；2.妊娠合并甲状腺功能减退。出院诊断：1.妊娠39周孕₂产₁

L0A顺产2.产后出血3.胎盘粘连4.妊娠合并甲状腺功能减退。性别：女医

保

：职工医保统良好工

作

：职员家庭：社会支持系患者基本信息曾于孕14+2周出现阴道流血，约10ml,予以地屈孕酮保胎治疗；孕17+5周阴道有少量血性分泌物。孕期规律产检：

HBsAg(+),孕中期胎盘下缘达

到宫颈内口，孕36周彩超提示胎盘下缘距宫颈内口3.4cm。孕晚期无阴道

流血、流液，无头昏眼花等症状，无皮肤瘙痒等。孕半年前检查发现并诊断甲状腺功能减退，孕期一直口服优甲乐，余无特殊；2007年8月行人流一次；无食物、药物过敏史；个人史、月经史、

家族史无特殊。患者基本信息既往病史现病史一般体检：T37℃,P88次/分，R20次/分，血压133/91mmHg;

一般情况好，心肺无异常。专科检查：胎心140次/分，宫高35cm,腹围104cm。骨盆测量

25-28-20-8.5cm,宫口未开，宫颈评分0+2+0+2+1

分，扪及不规律宫缩，胎膜未破，估计胎儿3400g。入院查体情况02院期间主要诊疗过程母亲于2014年5月7日2点18分通过会阴切开术产下一名活产女婴，体重2980克，得分10-10-10。产后20分钟，宝宝累计出血200ml

。胎盘部分粘连

宫腔，进行人工临产。胎盘切除后，胎盘和胎膜

的娩出不完整。在B超引导下夹闭子宫，治愈子

宫。子宫下段收缩较差。立即建立双静脉通道

并通知医生。双手诊断持续按摩子宫。按照医

生的指示给予辛木培和宫缩。子宫促进子宫收缩,加快液体补充，并进行紧急血液检查和凝血检查。住院期间主要诊疗过程产妇产时出血500ml,产后第一个1小时400ml,产后2第二个小时出血10ml,

产后2小时累积失血共计910ml。产妇产后2小时返回病房，子宫收缩好，阴道流血少，保留尿管畅。遵医嘱行一级护理，予抗炎、补液、输血等治疗。住院期间主要诊疗过程产妇产时

出血500ml产妇产时出血产妇产时出血产妇产时出血项目5月6日5月7日

分娩后5月7日

输血后5月7

日复查5月7

日复查产后

第一天产后第2天产后

第3天Hb(g/L)119987667↓71+63↓60+73↓红细胞(×1012)3.93.2+2.5↓2.2+2.4+2.12↓2.4↓血小板(×109)9712810310110767↓62↓73↓中性粒细胞(%)78888987.684858282.4白细胞(×109)6.815.420.51816.910.99.68.6白蛋白30↓心肌酶谱个个实验室检查要护理诊断与护理措施与妊娠后期、分娩过程中胎儿可能发生宫内异常有关1有胎儿受伤的危险3生活自理能力缺陷主要与胎儿娩出后子宫下段收缩不良有关主要护理诊断与分娩及产后大出血有关2产后大出血4贫血知识缺乏与缺乏分娩、新生儿

护理、产后康复等相

关知识有关焦虑与分娩时子宫收缩引

起的疼痛和产后出血

有关有跌倒的风险产妇贫血及长时间卧

床有关潜在并发症感染下肢深静脉血栓主要护理诊断1.加强宫内胎儿监护：遵医嘱定期监测胎心率和临产征象，并给予吸氧；指导孕妇数胎动。2.产后大出血：落实产后出血抢救预案，对产妇进行心理护理。3.加强基础护理，满足孕产妇住院期间的基本生活需要。主要护理措施1.加强胎儿宫内监测：按照医生的指示定期监测胎心率和临产征象，并吸氧；指导孕妇数胎动。2.产后大出血：执行产后大出血抢救预案，做好产妇的心理护理。3.加强基础护理，满足孕产妇住院期间的基本生活需要。主要护理措施04主要讨论内容主要讨论内容产妇出血量的评估方法危重病人交接班流程大出血病人液体复苏尿少的原因分析称重法容积法面积法休克指数法出血量的评估方法FontCardyerWeb大出血病人的补液原则晶体

→

胶体

血液比

例失血量

晶体

胶体

血液<20%

可仅用晶体20-40%3

1

141-80%

31

1.5>80%

31

≥21.15-20分钟内先快速输晶体液1000ml;

2.第一小时内至少输入2000m

l3.注意：1000ml

晶体液体只能增加血浆容量约200

毫升，约80%的溶液位于血管外。因此晶体量必

须是预计失血量的3至4倍。大出血病人的补液原则晶体液扩容方案：产房与病房护士是否真正做到重点病情床旁交接?病房责任护士对产后出血量的记录是否准确?大出血产妇的护理要点?危重病人交接班流程以下则送：颈椎病术后康复

锻炼(不需要

可删除)◆踝关节屈伸运动，促进术后行走功能恢复◆术后床上练习、3组/日、15-20次/组。康复锻炼第一阶段跖屈◆直腿抬高练习，防止神经根粘连术后第1天开始，由被动到主动，循序渐近，交替进行；2-3组/日，5-10次/组。2)56◆腰背肌练习，5点支撑法◆术后5-7天平卧于硬板床上，用头、双脚、

双肘5点支撑，将臀部尽量抬起，维持10秒钟以上20次/组，2-3组/天。(1)五点支撑法康复锻炼第二阶段◆腰背肌练习，3点支撑法◆术后7-9天平卧于硬板床上，用头、双脚3

点支撑，将臀部撑起，尽量抬高，维持10

秒钟以上20次/组，2-3组/天。◆腰背肌练习，点支撑法(拱桥支撑法)◆

术后9