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文档简介

无痛肠镜协议书

甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________

身份证号码/护照号码：_____________________

联系电话：_____________________

乙方（医疗机构）：_____________________

医疗机构执业许可证编号：_____________________

联系地址：_____________________

鉴于甲方希望接受无痛肠镜检查，乙方同意提供该项医疗服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，经协商一致，达成如下协议：

第一条服务内容

1.1乙方将为甲方提供无痛肠镜检查服务，确保检查过程符合医疗规范和标准。

1.2乙方应向甲方提供详细的检查流程说明，包括但不限于检查前的准备、检查过程及可能的风险。

第二条甲方的权利和义务

2.1甲方有权获得乙方提供的无痛肠镜检查服务。

2.2甲方应按照乙方的要求，如实提供个人健康信息及相关医疗资料。

2.3甲方应按照约定的时间到达医疗机构，并配合完成检查。

第三条乙方的权利和义务

3.1乙方有权根据甲方的健康状况决定是否进行无痛肠镜检查。

3.2乙方应保证检查过程中使用的药物、设备等符合国家相关标准。

3.3乙方应在检查结束后，向甲方提供检查结果，并根据需要提供后续治疗建议。

第四条费用及支付

4.1本次无痛肠镜检查的费用为人民币_______元。

4.2甲方应在检查前一次性支付上述费用。

第五条风险告知

5.1乙方已向甲方充分告知无痛肠镜检查可能存在的风险，包括但不限于麻醉风险、检查过程中的并发症等。

5.2甲方已充分理解并接受上述风险，同意在出现任何风险时，根据实际情况与乙方协商解决。

第六条保密条款

6.1乙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方书面同意，不得向第三方披露。

第七条违约责任

7.1如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

第八条争议解决

8.1本协议在履行过程中发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

第九条其他

9.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

9.2本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：_____________________

日期：____年____月____日

乙方盖章：____________________

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