贫血的鉴别诊断

关于贫血的鉴别诊断贫血贫血是一症状,不是一种疾病，一定有原因全身各个系统的疾病都可能引起贫血寻找引起贫血的病因比简单的纠正贫血更重要第2页,共70页，星期六，2024年，5月红细胞形态：两面凹的圆盘状特点：无细胞核，缺乏合成蛋白质和脂类的能力功能：1.氧、二氧化碳运输2.对酸碱平衡的缓冲作用3.免疫功能：清除免疫复合物、促进吞噬、识别抗原、提呈抗原、免疫调节作用第3页,共70页，星期六，2024年，5月血红蛋白的结构组成：珠蛋白和血红素。血红素由原卟啉和亚铁组成第4页,共70页，星期六，2024年，5月低于同性别、同年龄、同地区正常值下限血液稀释、浓缩时易致误诊

贫血的概念贫血的准确定义：全身循环红细胞总容量的减少血红蛋白

红细胞比容

红细胞计数

临床实际工作中，以单位体积中的：第5页,共70页，星期六，2024年，5月贫血的诊断标准国内标准男性:Hb﹤120g/LRBC﹤4.5×1012/LHCT﹤0.42女性:Hb﹤110g/LRBC﹤4.0×1012/LHCT﹤0.37孕妇:Hb﹤100g/LHCT﹤0.3WHO男性：Hb<130g/L

女性：Hb<120g/L平原地区，海拔不超过2000米，成年男女第6页,共70页，星期六，2024年，5月贫血的分级轻度中度重度极重度Hb＜120Hb＞90g/L

Hb≤

90Hb＞60g/L

Hb≤

60Hb＞30g/L

Hb≤

30g/L

第7页,共70页，星期六，2024年，5月贫血的分类RBC的病理变化RBC生成的过程病因及发病机制成熟RBC的形态骨髓的病理形态1.增生性贫血2.巨幼细胞贫血3.增生不良性贫血1.干细胞增生和分化障碍2.已分化红细胞增生和分化障碍1.红细胞膜异常2.RBC质异常3.RBC核异常第8页,共70页，星期六，2024年，5月贫血的分类：病因及发病机制1生成减少：1.造血原料不足2.骨髓衰竭3.继发性贫血2破坏增多：红细胞寿命缩短--溶血3失血：急性慢性第9页,共70页，星期六，2024年，5月贫血的病因分化障碍再障红系干细胞多能干细胞纯红再障肾性贫血自身免疫反应病毒感染肾衰竭基因缺陷叶酸缺乏维生素B12缺乏巨幼细胞贫血铁缺乏血红素合成障碍红系祖细胞幼稚红细胞小细胞低色素红细胞溶血性贫血红细胞膜缺陷机械损伤免疫反应毒物寄生虫；疟疾珠蛋白合成障碍第10页,共70页，星期六，2024年，5月贫血的分类：成熟RBC的形态第11页,共70页，星期六，2024年，5月贫血的分类：成熟RBC的形态

MCVRBC平均体积=每升血中RBC比容(l)×1015正常值（fl）80～94每升血RBC计数

MCHRBC平均血红蛋白=每升血中血红蛋白量×1012正常值（pg）26～32每升血RBC计数

MCHCRBC平均血红蛋白浓度=每升血中血红蛋白量

正常值（g/l）0.31～0.35每升血中RBC比容第12页,共70页，星期六，2024年，5月贫血的指标：RDWRBC分布宽度反应红细胞大小均一程度正常值11.5%-14.5%网织红细胞：骨髓对贫血的反应能力正常值百分率：0.5%～1.5%绝对值：24～84×109/L意义：初步判断贫血是来自骨髓或外周血，可以用于判断疗效第13页,共70页，星期六，2024年，5月贫血的临床表现病理生理缺氧机体代偿

1)血红蛋白对氧的亲和力降低2)血流重新分布

3)心排血量增加呼吸频率加快

4）红细胞生成素增多贫血的临床表现取决于贫血的程度贫血发生的速度患者的年龄引起贫血的基础疾病心脑血管的代偿能力

第14页,共70页，星期六，2024年，5月贫血的诊断：贫血分类MCVMCHMCHC疾病正细胞贫血正常正常正常再障、急性失血、某些溶血大细胞贫血↑↑正常巨幼细胞性贫血、某些溶血MDS单纯小细胞贫血↓↓正常慢性病贫血、慢性肝肾疾病小细胞低色素贫血↓↓↓缺铁贫、地中海贫血、铁粒幼第15页,共70页，星期六，2024年，5月小细胞性贫血缺铁性贫血慢性病贫血地中海贫血铁粒幼贫血第16页,共70页，星期六，2024年，5月缺铁性贫血的定义体内铁的储存不能满足正常红细胞生成需要而发生的贫血定义铁缺乏的三个阶段第17页,共70页，星期六，2024年，5月缺铁性贫血发病率

少于50100-150200-250400-450大于1000第18页,共70页，星期六，2024年，5月铁的代谢来源：食物血红素铁Fe2+吸收：十二指肠和空肠上段转运：转铁蛋白作用：血红蛋白合成储存：铁蛋白含铁血黄素单核巨噬细胞系统男性1000mg女性400mg排泄：正常男性0.5-1.0mg/日育龄妇女1.0-1.5mg/日体内97%的铁可循环使用影响铁吸收的因素：1体内铁贮存量2胃肠道分泌3食物组成4药物影响第19页,共70页，星期六，2024年，5月病因和发病机制摄入不足：易感人群：饮食：素食者、浓茶吸收障碍：疾病：萎缩性胃炎、胃及十二指肠术后药物：碱性药、抗酸药.病因丢失过多：失血

消化道：痔疮、溃疡、肿瘤、食管静脉曲张、钩虫

妇科：月经过多、子宫肌瘤、功血咯血、献血、血尿1ml血→0.5mg铁

第20页,共70页，星期六，2024年，5月临床表现贫血一般的临床表现原发病的表现无症状非特异性症状含铁酶缺乏异食癖上皮组织异常：匙状指吞咽困难早期贫血特殊第21页,共70页，星期六，2024年，5月实验室检查1血象：小细胞低色素贫血MCVMCHMCHC白细胞数一般正常血小板正常或略高2骨髓象：增生性贫血，幼红细胞胞浆少铁染色：缺如3铁代谢指标：血清铁降低血清铁蛋白降低总铁结合力增高血清铁饱和度降低第22页,共70页，星期六，2024年，5月诊断：1982洛阳贫血小细胞低色素：MCV＜80flMCH＜26pgMCHC＜310g/L铁代谢1有明确病因和表现2血清铁＜10.7μmol/L总铁结合力>64.4μmol/L3铁蛋白＜14μg/L4转铁蛋白饱和度＜15%5骨髓铁染色缺如6铁剂治疗有效7红细胞游离原卟啉增高病因询问：1：饮食结构2：有无胃肠道疾病3：有无出血表现4：有无长期服药第23页,共70页，星期六，2024年，5月地中海贫血地中海贫血又称为珠蛋白生成障碍性贫血，是由于一种或几种正常的珠蛋白肽链合成障碍而引起的遗传性溶血性疾病正常人红细胞含有三种血红蛋白：

HbA:α2β295%以上HbA2:α2δ22～3%HbF:α2γ21%

第24页,共70页，星期六，2024年，5月地中海贫血α珠蛋白生成障碍性贫血

1.静止型携带者HbA90%

2.α珠蛋白生成障碍性贫血性状HbA为主3.血红蛋白H病HbH(β4)

4.重型α珠蛋白生成障碍性贫血HbBart(γ4)80-100%,少量HbHβ珠蛋白生成障碍性贫血

1.静止型携带者2.β珠蛋白生成障碍性贫血性状HbF（α2γ2）轻度升高，＜5%3.中间型β珠蛋白生成障碍性贫血HbF10%

4.重型β珠蛋白生成障碍性贫血HbF＞30%第25页,共70页，星期六，2024年，5月地中海贫血诊断：小细胞低色素血管外溶血表现铁剂代谢

血红蛋白电泳

第26页,共70页，星期六，2024年，5月铁粒幼细胞性贫血定义：是血红素合成障碍，铁利用不良而引起的一组贫血发病机理：与血红素合成有关的各种酶和辅酶的缺乏，活性减低和活性受阻。导致原卟啉生成障碍或铁与原卟啉结合障碍表现：铁利用不良，血红素生产障碍和红细胞无效生成第27页,共70页，星期六，2024年，5月铁粒幼细胞性贫血诊断依据：1.难治性贫血2.血象呈小细胞低色素或正常细胞低色素性贫血3.骨髓象红系增生明显活跃，铁粒幼细胞增多，且可见大量环状铁粒幼细胞。细胞外铁增多4.血清铁、转铁蛋白饱和度及铁蛋白增高，总铁结合力降低5.铁剂治疗无效第28页,共70页，星期六，2024年，5月慢性病贫血可能伴慢性病贫血的慢性疾病有:(1)慢性感染：肺部感染(脓疡、结核)、肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、盆腔感染、骨髓炎、慢性泌尿系感染、慢性霉菌感染、脑膜炎、获得性免疫缺陷综合征等。

(2)慢性炎症：类风湿性关节炎、风湿热、系统性红斑狼疮、严重创伤、烧伤、血管炎、无菌性脓肿等。

(3)肿瘤：包括癌症、霍奇金病、淋巴肉瘤、白血病、多发性骨髓瘤等。

(4)其他:主要包括酒精性肝病、充血性心力衰竭、栓塞性静脉炎、缺血性心脏病等。第29页,共70页，星期六，2024年，5月慢性病贫血慢性病贫血的发病机制：还不是十分清楚(1)红细胞寿命缩短

(2)骨髓对贫血的代偿不足。各种细胞因子的干扰导致红细胞生成素(EPO)分泌不足,骨髓对EPO敏感性降低

(3)铁平衡失调:近年的研究证实,一种由25个氨基酸组成的铁调节蛋白(hepcidin)可能在铁转移通路中起重要作用。在慢性病贫血时,hepcidin的表达增多,可减少十二指肠铁的吸收和阻止巨噬细胞铁的释放。第30页,共70页，星期六，2024年，5月慢性病贫血实验室检查:(1)为正细胞正色素性贫血,或小细胞低色素性贫血。网织红细胞计数常减少。

(2)血清铁及总铁结合力均低于正常转铁蛋白饱和度正常或稍低于正常

血清铁蛋白增高

(3)骨髓中红系细胞可有轻度的代偿增生,铁染色示铁粒幼细胞减少而细胞外及巨噬细胞内的贮存铁增多。第31页,共70页，星期六，2024年，5月慢性病贫血诊断依据(1)伴有基础疾病。(2)正细胞正色素性贫血或小细胞低色素性贫血。(3)血清铁及总铁结合力均低于正常、转铁蛋白饱和度在16%～30%之间。血清铁蛋白增高（4）骨髓铁染色第32页,共70页，星期六，2024年，5月正细胞性贫血再障部分溶贫失血第33页,共70页，星期六，2024年，5月再障概述再障定义：是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因所致的骨髓干细胞和（或）造血微环境损伤，以致红髓向心性萎缩，被脂肪髓代替，外周血中全血细胞减少的一组疾病。骨髓中无恶性细胞，无纤维组织增生。发病率我国0.74/10万西方老年人为主，东方青壮年为主第34页,共70页，星期六，2024年，5月再障的发病机制1种子学说2土壤学说3免疫学说第35页,共70页，星期六，2024年，5月再障的发病机制—免疫机制蛋白质合成细胞凋亡第36页,共70页，星期六，2024年，5月再障的临床表现贫血：中至重度感染：粒细胞减少，细菌感染常见，发热出血：全身各脏器均可出现，皮肤粘膜最常见严重者可发生内脏出血颅内出血是主要死亡原因无淋巴结和肝脾肿大第37页,共70页，星期六，2024年，5月再障的实验室检查血常规+网织红细胞

全血细胞减少，网织红减少，淋巴细胞相对增高骨髓象骨髓活检干细胞培养第38页,共70页，星期六，2024年，5月再障的诊断标准--1987宝鸡全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓非造血细胞增多（骨髓活检显示造血组织减少，脂肪组织增加）一般无肝脾肿大除外引起全血细胞减少的其他疾病。一般抗贫血药物治疗无效第39页,共70页，星期六，2024年，5月再障的分型急性、慢性再障的区别急性慢性起病急慢出血严重，内脏多见较轻，皮肤粘膜感染严重，各脏器均可轻，上呼吸道多见血象中性粒<0.5中性粒＞0.5（×109）血小板<20血小板＞20网织红绝对值<15网织红绝对值＞15骨髓象多部位增生极度减低增生减低，多有增生灶预后不良，多6～12个月死亡较好，少数死亡第40页,共70页，星期六，2024年，5月再障的诊断标准：国际1979年Camitta提出重型再障：骨髓增生程度重度减低，小于正常的25%

血象：具备下列3项中的2项网织红细胞<1.0%或绝对值<4109/L

中性粒细胞<0.5109/LPLT<20109/L

极重型再障：中性粒细胞<0.2109/L非重型再障：骨髓增生程度减低全血细胞减少，未达重型标准第41页,共70页，星期六，2024年，5月溶血性贫血概述定义：多种原因导致成熟红细胞寿命缩短、红细胞破坏速率超过骨髓代偿能力而出现的一组贫血。溶血状态：骨髓生成RBC的速率超过了RBC破坏的速率发生溶血，没有贫血

第42页,共70页，星期六，2024年，5月

溶血性贫血的分类

其他毒物（铅）、感染（疟疾）溶血性贫血遗传性：球、椭圆、棘形RBC获得性：PNH

红细胞内在缺陷红细胞外在因素免疫机械药物异体免疫自体免疫心瓣膜、体外循环、TTP、DIC膜异常Hb异常酶异常地中海贫血血红蛋白病丙酮酸激酶葡萄糖-6-磷酸己酶病因和发病机制第43页,共70页，星期六，2024年，5月溶血性贫血的分类血管内溶血血管外溶血病因和发病机制获得性多见遗传性多见临床经过多为急性，也可慢性多慢性，可有溶血危象黄疸常明显可轻可重贫血常明显轻重不一脾大不明显大多显著红细胞形态异常少见常见血浆游离血红蛋白明显不明显Hb尿/含铁血黄素尿常有一般没有血清结合珠蛋白减低一般不减低脾切除无效可能有效常见疾病PNH,血型不合输血HS,AIHA(温抗体型）按照溶血发生的场所分类第44页,共70页，星期六，2024年，5月实验室检查：RBC破坏增加--血管内溶血血结素-血红素复合物血红蛋白尿结合珠蛋白高铁血红蛋白血红素白蛋白α-β二聚体含铁血黄素尿血结素珠蛋白高铁血红蛋白复合物第45页,共70页，星期六，2024年，5月实验室检查：RBC破坏增加-血管外溶血血管外溶血原卟啉胆红素-葡萄糖醛酸粪胆原尿胆原粪便尿液未结合胆红素未结合胆红素第46页,共70页，星期六，2024年，5月实验室检查1RBC破坏增加2RBC代偿增生3不同溶贫特殊检查第47页,共70页，星期六，2024年，5月实验室检查：RBC破坏增加外周血涂片红细胞碎片第48页,共70页，星期六，2024年，5月实验室检查：RBC破坏增加球形RBC靶形RBC镰刀形RBC异型红细胞第49页,共70页，星期六，2024年，5月实验室检查：RBC生成代偿网织红细胞百分率、绝对值升高外周血涂片见到幼稚红细胞骨髓红系增生旺盛，粒红比值降低或倒置第50页,共70页，星期六，2024年，5月实验室检查：特殊检查红细胞渗透脆性：

测定红细胞对不同浓度低渗Nacl的抵抗能力。是遗传球形红细胞增多症最重要的筛查试验。正常红细胞0.42%～0.46%开始

0.32%完全溶血HS患者

0.52%～0.72%开始

0.42%完全溶血第51页,共70页，星期六，2024年，5月实验室检查：特殊检查血红蛋白电泳：醋酸纤维膜电泳法，检查有无异常血红蛋白区带，诊断地中海贫血酸化血清溶血试验（Ham’stest）

正常人红细胞于自身血清中，在弱酸性条件下（pH6.6～6.8），37℃孵育1小时不发生溶血。PNH患者红细胞膜对补体敏感，在备解素作用下发生溶血CD55，CD59

流式细胞仪检测，PNH患者为10%以上阴性第52页,共70页，星期六，2024年，5月实验室检查：特殊检查直接抗人球蛋白试验（coomb‘s试验）：

诊断自身免疫性溶血性贫血。证实红细胞表面有不完全抗体。

间接抗人球蛋白试验：

检查血清中有无游离的不完全抗体，敏感性差。抗人球蛋白IgG不完全抗体RBC第53页,共70页，星期六，2024年，5月溶血性贫血的诊断球型细胞增多Coombs阳性免疫性溶血：淋巴增生性疾病/肿瘤自身免疫性病药物、感染球型细胞增多Coombs阴性家族史遗传球HS微血管性溶血性贫血凝血象,肝肾功能血压

TTP、HUS、DIC子痫/恶性高血压机械瓣膜小细胞低色素性贫血地中海贫血镰刀型红细胞镰刀型红细胞贫血血红蛋白电泳感染、药物G6PD活性近期发热薄、厚血涂片巴贝虫属细菌培养RBC碎片血常规、网织红、LDH间接胆红素、结合珠蛋白外周红细胞碎片其它正细胞性贫血诊断：失血、慢性病、肾性贫血第54页,共70页，星期六，2024年，5月大细胞性贫血巨幼贫部分溶贫其它第55页,共70页，星期六，2024年，5月巨幼细胞性贫血定义：由于叶酸和（或）维生素Ｂ12缺乏或其他原因引起细胞核DNA合成障碍所致的贫血第56页,共70页，星期六，2024年，5月叶酸的代谢：来源：人体必须从食物中获取。动植物制品，尤其是绿叶蔬菜中吸收：溶解度较低，在小肠分解为单谷氨酸后，才能在空肠近端吸收。需要量：50-75μg/d,婴幼儿、青少年、妊娠哺乳妇女需要量增加。储存：肝脏，体内叶酸总量5-10mg，可供人体2-3月之用排泄：胆道100μg/d，空肠可部分回吸收，尿道4μg/d第57页,共70页，星期六，2024年，5月叶酸缺乏的原因摄入减少：偏食，烹调方法不当吸收障碍：各种空肠疾患利用障碍：叶酸拮抗物（甲氨喋呤、氨苯喋啶、乙醇）,先天性酶缺陷。需要量增加：婴幼儿、青少年、妊娠哺乳妇女、恶性肿瘤、甲亢患者等。叶酸排出量增加：透析、酗酒等。第58页,共70页，星期六，2024年，5月VitB12的代谢：来源：动物食品吸收：每日吸收约2μg，依赖内因子和及完整的回肠受体。需要量：0.6-1.2μg/d，婴幼儿、青少年、妊娠哺乳妇女需量增加。储存：肝、肾脏和肌肉中，体内总量2-5mg，可供人体3-5年排泄：胆道3-6μg/d第59页,共70页，星期六，2024年，5月维生素B12缺乏的原因摄入减少：素食者。吸收障碍：是维生素B12缺乏最常见的原因。如胃酸缺乏、内因子缺乏、胰蛋白酶严重缺乏等。利用障碍：先天性钴胺素传递蛋白II缺乏等破坏增多：大剂量的维生素C可破坏维生素B12。第60页,共70页，星期六，2024年，5月巨幼细胞性贫血的病生及表现DNA合成障碍无效造血，红细胞寿命缩短粒系、巨核系也受影响VitB12缺乏，引起丙酰辅酶A堆积，影响神经鞘磷脂的形成，造成神经脱髓鞘，可累及周围神经，脊髓后侧索和大脑第61页,共70页，星期六，2024年，5月特殊类型：恶性贫血系由于胃粘膜萎缩、内因子缺乏，致维生素B12吸收障碍多见于老年人，具有遗传倾向，且与自身免疫有关，西方国家的发病率较高。90%的恶性贫血患者可有抗壁细胞抗体，也可有抗内因子抗体和抗内因子-B12复合物抗体。第62页,共70页，星期六，2024年，5月巨幼贫的诊断三系减少，大细胞性贫血，中性粒细胞核分叶过多原位溶血：胆红素、LDH骨髓象叶酸、VitB12定量诊断性治疗第63页,共70页，星期六，2024年，5月骨髓增生异常综合症（MDS）MDS是起源于造血干细胞的一组高度异质性克隆性疾病，以一系或多系血细胞病态造血及无效造血，高风险向急性白血病转化为特征。FAB分型：WHO分型RARCUD（RA、RN、RT）R