第四组质量基础手册

南昌市新期望医院文件编号：JQ—ZS—01质量手册第一版审核：同意：日期：文件发放号：地址：南昌市北京东路88号团体组员：胡民民黄志强电话：郭兴成龚兵传真：汪秀娟高玲芳邮编：330029肖忠琴何姿幸南昌市新期望医院0.1目录章节号0.1版本1页次1/1标题ISO9001：标准条款对照0.1目录0.2质量手册说明5.5.50.3颁布令0.4任命书0.5医院介绍0.6质量手册修改控制1.0本院组织结构2.0职责和权限3.0引用文件、术语定义及缩写4.0质量管理体系4.1、4.24.1总要求4.14.2文件总要求4.25.0管理职责5.1、5.2、5.3、5.4、5.5、5.65.1管理承若5.15.2管理思想5.25.3质量方针5.35.4策划5.45.5职责、权限和沟通5.55.6管理评审5.66.0资源管理6.1、6.2、6.3、6.46.1资源提供6.16.2人力资源6.26.3设施6.36.4工作环境6.47.0产品实现7.1、7.2、7.3、7.4、7.5、7.67.1实现过程策划程序7.17.2和用户相关过程7.27.3设计和（或）开发7.37.4采购7.47.5生产和服务运作7.57.6测量和监控装置控制7.68.0测量、分析和改善8.1、8.2、8.3、8.4、8.58.1策划8.18.2测量和监控8.28.3不合格控制8.38.4数据分析8.48.5改善8.5南昌市新期望医院0.2质量手册说明章节号0.2版本1页次1/1本质量手册描述了医院质量管理体系质量方针、质量目标、组织结构和职责和ISO9001：中本系统条款要求。本手册对外用以证实本院有能力稳定地提供满足患者要求医疗服务，对内作为本院质量管理体系最高文件，经过本体系有效应用，包含体系连续改善过程实施和确保符适用户和适用法规要求，实现患者满意。本手册将按相关文件控制要求进行发放、使用、变更控制。

南昌市新期望医院0.3颁布令章节号0.3版本1页次1/1质量手册是本院质量管理体系纲领性文件，是全院各项质量管理工作基础准则和指南，全体职员在各项质量管理工作中，必需严格根据质量手册中所叙述质量体系要求和内容实施，为患者提供优质服务。为提升医院质量管理水平，使医院质量管理和国际标准接轨，本院依据ISO9001－《质量管理体系－要求》，参考ISO9004－《质量管理体系－业绩改善指南》，结合本行业特点编制了医院《质量手册》。本质量手册从颁布之日起开始实施。（本手册将连续完善修改）院长：年月日

南昌市新期望医院0.4任命书章节号0.4版本1页次1/1为了落实实施ISO9001：《质量管理体系——要求》，加强对质量管理体系动作领导，特任命为我企业管理者代表。管理者代表职责是：1、确保质量管理体系过程得到建立和保持；2、向最高管理者汇报质量管理体系业绩，包含改善需求；3、在整个组织内促进用户要求意识形成；4、就质量管理体系相关事宜对外联络。院长：年月日

南昌市新期望医院0.5医院介绍章节号0.5版本1页次1/1南昌市新期望医院成立于在市区主干北京东路88号，交通便利,是一所集科研、教学、临床为一体多功效综合性医院，技术力量雄厚，每位教授全部有独到医学造诣和丰富临床经验，确保患者得到科学、正确诊疗和诊疗。关键开展项目有内科、儿科、肝病科、男性科、妇科、女性科、外科、包皮科、美容科、牙科、检验科、B超室等科室。

该院自开业以来,以质优、价廉、便捷、全方位、多层次点滴好处滋润着百姓人家，在医患之间系起了一条紧密情感纽带。被授于“抗非典优异单位”，举行了数次大型义诊、无偿体检等活动，如“小药箱连万家活动”、“十字街大型义诊活动”、“五一大型义诊下乡活动”、“外来务工者无偿体检活动”、“为数万育龄妇女做生殖健康检验活动”等等。经过这些健康公益活动，首先为广大市民送去了健康知识和医疗服务，其次也经过这些活动努力搭建起了全社会“扶贫济困、奉献爱心”公益平台。

南昌市新期望医院，时刻践行着“做人要老实，做医生要讲良心”理念不停提升医院业务素质，发展医院医疗技术水平和设备，用可靠医疗质量和温馨就医环境，努力打造着洪城优异品牌医院。

南昌市新期望医院是一所集科研、教学、临床为一体多功效综合性医院，技术力量雄厚，每位教授全部有独到医学造诣和丰富临床经验，确保患者得到科学、正确诊疗和诊疗。

关键开展项目：内科、儿科、男性科、妇科、女性科、外科、包皮科、美容科、牙科、检验科、B超室等科室。南昌市新期望亿元0.6质量手册修改控制章节号0.6版本1页次1/1章节号修改条款修改日期修改人审核同意南昌市新期望医院1.0本院组织结构章节号1.0版本1页次1/1管理者代表管理者代表医院办公室医务科护理部总务科设备科放射科临床科院长南昌市新期望医院2.0职责和权限章节号2.0版本1页次1/4院长职责和权限——胡民民在上级主管部门领导下，依据党方针政策、全方面领导医院工作，包含医疗、教学、科研、预防、健康教育、人事、财务和总务等工作。领导制订本院工作计划，按期部署、检验、总结工作，并向领导机关汇报。负责组织、检验本院担负分级分工医疗工作和地段工作。教育职员树立全心全意为人民服务思想和良好医德，改善医疗作风和工作作风，改善服务态度。督促检验规章制度和技术操作规程实施，严防差错事故发生。立即研究处理人民群众对医院工作意见。负责医院组织机构、人员职责确定和资源和人员调配。组织、制订并同意本院质量方针、质量目标。负责审批质量手册。负责对待管理评审。负责严重差错事故处理管理者代表职责——黄志强（1）负责按ISO9001：要求建立和保持质量管理体系。（2）审核质量手册和程序文件。（3）负责系统内部审核。（4）向院长汇报本院质量管理体系运行情况和业绩，包含改善需要。（5）在系统内促进患者要求意识形成。（6）负责质量策划。医院办公室（人事政工科）工作职责——龚兵在主管院长领导下，负责综合确定工作计划计划，起草工作总结及院长交办其它文件。负责全院文秘工作和行政公文审核、收发、登记、传输传阅、立卷归案、保管、利用等工作。帮助院优点理全院日常院务行政工作。负责医院质量管理体系文件总体控制。在院长领导下，依据人事工作政策、制度和相关要求，担负人事工作，包含培训和日常管理工作。南昌市新期望医院2.0职责和权限章节号2.0版本1页次2/4护理部职责——何姿幸⑴责护理系统办公场地、设施管理和办公环境等后勤工作管理。⑵责本院护理系统各类公文收发、控制、催办处理工作。⑶责召开护理系统会议、主管业务院长办公会议，管理评审会议，做好会议统计。⑷责监督检验护理工作制度、护理技术操作常规及护理人职员作职责落实实施。⑸责患者投诉，来访接待、登记、转办和回复工作。⑹责护理系统内部沟通控制和管理。⑺责护理系统质量统计总体控制。⑻责信息宣传，立即编发和患者沟通文件。⑼责院护理系统人事编制、机构设置、人事档案管理。⑽责教育、培训和科研工作，组织考评处理业务技术和技术操作。⑾责抓好病房管理控制，达成整齐、平静、安全、舒适要求。⑿责患者满意监控工作。⒀负责体系运行相关数据分析处理。⒁负责处理本系统工作中出现不符合事项。⒂负责改善策划工作，纠正方法和预防方法跟踪验证工作。总务科职责范围——郭兴成负责医院房产维修、分配使用、新建、扩建工程组织工作。负责水、电、汽维修和管理。负责医院卫生清洁管理工作。负责医院绿化、美化及做好污水处理、被服洗涤和太平间管理工作。负责职员食堂管理。南昌市新期望医院2.0职责和权限章节号2.0版本1页次3/4设备科职责范围——高玲芳医疗设备供给：根据临床和医技科室使用需要，依据经济和实用标准，拟订仪器设备购置和更新计划，报批后组织选购，为医院提供品种数量齐全、性能正确优良技术装备，以满足全院医、教、研工作需要。医疗设备管理：包含设备使用和管理。医疗设备维修：经过对设备选购、保养及维修工作管理，确保仪器设备一直处于最好技术状态。放射科职责范围——肖忠琴负责患者接诊、登记工作，复查患者促其提供旧片号码，住院患者收费。照片班技术员依病情轻重立即间次序，按申请单位部位规范照片。冲片班技术员负责在暗房立即冲洗胶片，并复查照片质量及和申请单一一对应，将冲好照片送交主班医生。主班医生负责认真、全方面读片，作出立即、正确认断，出具肯定、否定或可疑性汇报，遇有疑难病例，可请示上级医生或全科讨论后再出汇报。特诊班医生负责胃肠、造影、透视患者预约、准备、操作及诊疗工作。夜班医生负责由患者接诊到诊疗全部工作。技术员负责定时换药水及各机器日常保养。南昌市新期望医院2.0职责和权限章节号2.0版本1页次4/4临床科室职责——汪秀娟组织安排医务人员轮换、值班、会诊、门诊、出诊等工作。主治医师收治新入院患者信息（如具体地址，亲属姓名，电话等）真、立即完成各类医疗文书书写。各级医师均参与科内查房，主治医师在患者入院第二天进行查房指导，如诊疗不明，主任必需在三天内查房指导。各级主管工医师掌握患者病情改变，患者发生病危、死亡、医疗事故或其它关键问题时，应立即处理，并向科主任汇报，科主任组织临床病历讨论，共同处理危重、疑难病例诊治上问题，主任或副主任医师参与指导危重、疑难病例抢救处理和讨会诊。负责对医疗器械、药品等临床应用提出信息反馈。南昌市新期望医院3.0引用文件、术语定义及缩写章节号3.0版本1页次1/1引用文件ISO9000：质量管理体系－基础知识和术语。ISO9001：质量管理体系－要求。术语本质量管理体系采取ISO9001：标准中给出术语。在本质量管理体系中，因为考虑到医疗服务特殊性，对相关术语作以下说明。医院术语中“医院”相当于标准中使用术语“组织”。供给商术语中“供给商”相当于标准中使用术语“供方”。用户在本体系中用户即患者（包含门诊患者、急诊患者和住院患者、正常分娩产妇、计划生育手术受术者、健康检验或咨询者等）。产品在本体系中产品指向患者提供医疗服务及其相关服务。过程在本体系中过程指医疗服务及相关支持性服务各个步骤活动。缩写ISO9000：“ISO9001：”简称。本院：南昌市新期望医院尤其申明本手册参考ISO9001：质量管理体系－要求内容进行编写。南昌市新期望医院4.0质量管理体系章节号4.0版本1页次1/5总要求本院按ISO9001：标准要求，同时考虑医院医疗服务行业特点和要求建立质量管理体系，形成文件，加以实施和保持，并给予连续改善。为了实施质量管理体系，确保在满足国家对医疗服务相关要求前提下为患者提供安全、高效、舒适、文明、满意医疗服务，本院按ISO9001：标准要求进行了以下过程管理：（1）对本院质量管理体系所需过程包含医疗服务管理活动、资源提供、医疗服务及其支持性服务实现和测量过程和服务外包过程。其中，管理活动和资源提供过程在本手册中描述并在合适程序文件和作业指导书中具体化，对和本院质量管理体系服务不适应标准要求删减，在本手册中说明：医疗服务及其支持性服务实现和测量过程（含服务外包过程）在本手册相关章节中描述并引用相关支持性程序文件和作业指导书，上述过程在本院应用在程序文凭和作业指导书（包含合适范围外来文件）中明确。（2）本院在建立书面质量体系文件时，明确要求医疗服务各项过程及影响服务内部管理过程次序和相互作用。（3）在识别本院质量管理体系所需过程时，同时识别和策划确保这些过程有效运作和控制所需要准则和方法，制订包含这些准则和方法和程序文件和作业指导书或直接引用包含上述准则和要求法律、法规及上级机关要求等外来文件。（4）经过合理资源评定和分配确保可获资源并用考评、统计、统计医疗服务过程信息等手段取得本院质量体系必需信息，以支持这些过程有效运作和对这些过程监控。（5）应用质量体系中制订过程控制准则和方法测量并监视本院医疗服务过程并利用和监视结果分析这些过程。（6）在质量体系运行过程中实施方法，以实现过程所策结果和连续改善。（7）本院医疗服务中清洗绿化及被服清洗等工作由清洁企业承包，该企业管理和控制由医院总务科负责。上述分包过程供方由医院院长同意。对上述过程管理和控制要求在本手册各相关章节中描述。南昌市新期望医院4.0质量管理体系章节号4.0版本1页次2/54．2文件总要求总则本院医疗服务质量管理体系文件包含：本院质量方针和质量目标；质量手册；本标准所要求程序文件；本院为确保医疗服务过程有效运行和得到控制所要求文件（包含程序文件、作业指导书、本院其它管理文件和适用外来文件）；本标准所要求质量统计及本院为确保医疗服务活动有效运行所城质量统计，包含医疗服务活动和管理活动所需质量统计。本质量管理体系文件详略程度是依据以下原因确定：本院规模及工作特点，本院为中等规模基层医院，工作特点为以常见病和多发病医疗服务为主；本院医疗服务过程包含诊疗、诊疗、护理三方面工作，和相关支持性服务，医疗服务过程以中等复杂程度常见病诊疗为主，辅以部分关键科目建设和领先技术推广，过程和相互作用相对独立；人员所受教育和质量相关人员，其职责范围内工作严格根据质量体系文件要求实施，以满足ISO9001：标准要求。质量手册本院编制质量手册，包含以下内容：①描述本院质量管理体系范围，包含裁剪细节（详见相关章节）；引用形成文件程序,包含程序文件清单;②引用形成文件程序，包含程序文件清单；③对质量管理体系所包含过程次序和相互作用表述。本质量手册是医院全部文件一部分，为受控文件，在质量管理体系建立和实施过程中按受控文件要求给予控制。南昌市新期望医院4.0质量管理体系章节号4.0版本1页次3/5文件控制本院医疗服务按ISO9001：标准建立文件化质量管理体系，并对其所要求文件加以控制。本院建立文件化质量体系覆盖范围包含：①医院门诊部医疗服务及支持性服务；②医院住院部医疗服务及支持性服务。本院医疗服务质量体系文件包含：质量手册；程序文件；作业指导书；医院其它管理文件；统计表格；外来文件；公开文件等。对以上文件和资料，本院医务科、办公室负责组织按标准要求进行严格控制和管理，以满足要求要求。对质量体系文件说明①质量管理手册本院质量管理手册是医疗服务质量体系最高层次文件，其中要求了医院质量方针、质量目标，明确了医院系统机构设置、科室职责、权限和相互关系，要求了对质量体系过程及其有效性内部沟通方法，描述了对医疗服务关键过程和辅助业务过程控制方法和标准和实施统计控制。质量手册由序言、介绍、质量方针、质量目标、组织机构和职责、质量体系要素描述等部分组成，具体说明了本院怎样根据ISO9001：标准要求建立和实施质量体系，并突出了医疗服务特点。②程序文件就质量管理体系某项要求，经过程序文件对完成活动方法和步骤作出要求，本院结合实际工作需要和ISO9001：标准要求，制订了质量管理体系程序文件。③作业指导书在对本院医疗服务业务过程识别基础上，结合管理要求制订了所需要作业指导书，对程序文件组成有力支持。④本院其它管理文件本院以公文制度形式下发和质量管理相关其它文件。南昌市新期望医院4.0质量管理体系章节号4.0版本1页次4/5⑤统计本院表格包含来自业务方面由卫生管理部门下发系统内统一使用业务统计和本院依据本质量管理体系运行需要设计制作统计。⑥外来文件包含来自上级有其它相关机构文件和适用法律、法规等。这些文件将作为本院开展相关医疗服务业务依据。⑦公开文件公开文件指本院经过电子屏幕、宣传资料等路径向患者公布文件，这些文件方便患者立即了解和明确服务、法律、法规要求及本院质量方针和工作步骤。（5）文件和资料控制本院制订《质量管理体系文件控制程序》及《外来文件控制程序》以达成以下控制要求：①全部上述文件（法律、法规、外来文件除外）在正式公布前均应按要求程序得到授权人审核和同意，以确保文件是适宜，本院医疗质量管理委员会负责组织医疗文件审核和同意；②医院医务科、护理部负责搜集质量管理体系文件使用过程信息，负责组织各相关部门对文件在使用过程中是否适应新工作要求和服务对象进行评审，必需时进行文件修改并再次得到同意；③本院对质量管理体系每份文件或资料，按要求程序以适且方法表明其修订状态并加以标识，编制质量管理体系受控文件清单识别和控制文件版本和状态；④办公室负责充足识别文件使用和发放范围，确保在使用处可取得相关版本适用文件，发放和保客要求在程序文件中明确要求，详见《质量管理体系文件控制程序》；⑤本院提供医疗服务及支持性服务各场所专员负责保管质量体系文件，确保文件保持清楚、易于识别和检索；⑥办公室负责接收外来文件并传输，分发到医务科等相关职能科室，确保外来文件得到识别；⑦办公室在发放新文件时，同时收回作废旧文件，预防作废文件非预期使用，若因任何原所以保留作废文件时，对这些文件加以合适标识。南昌市新期望医院4.0质量管理体系章节号4.0版本1页次5/5⑧办公室负责公开文件在其公布之前审批，并对其更改善行控制。⑨以上质量体系文件当属于档案管理范围时应按《国家行政机关公文处理措施》给予控制，以确保对该类文件管理能达成要求控制要求。质量统计控制本院建立《质量统计控制程序》对质量管理体系所要求统计给予控制并保持，以提出供符合要求和质量管理体系有效运行证据。形成文件程序对质量统计控制包含标识、贮存、检索、保护、保留期限和处理管理要求。质量统计控制要求：①办公室负责依据质量统计性质，明确要求质量统计类别，并按质量统计类别要求其识别、贮存、检索、保护、保留期限和处理要求；②各科室在工作过程中产生全部质量统计应清楚；③各科室严格按要求要求进行定时搜集和保留质量统计；④各科室对质量统计保管方法按医院要求实施并应便于存取和检索；⑤办公室负责按要求要求为各科室提供适宜质量统计保管场所，以确保统计在保留过程中避免损坏、变质和丢失；=6\*GB3⑥各科室对在要求保留期限质量统计严格保留，方便查询和检索。超期质量统计按程序文件要求移交、处理或销毁。支持性文件《质量体系文件控制程序》《外来文件控制程序》《国务院<国家行政机关公文处理措施>国发[]23号》《质量统计控制程序》南昌市新期望医院5.0管理职责章节号5.0版本1页次1/45．1管理承诺本院院长经过以下活动对医院建立和改善质量管理体系承诺提供证据：向本院各科人员传达满足患者和法律、法规要求关键性；制订并落实实施质量方针和质量目标；定时进行管理评审；确保可取得必需资源。5．2管理思想——以患者为中心本院管理思想是依据医疗服务特点，在满足法律法规和相关要求前提下，以实现患者满意为目标，确保患者需求和期望得到确定、转化为要求并给予满足。5．3质量方针本院遵照“一切以患者为中心，救死扶伤”宗旨，结合连续改善医疗服务管理思想，制订以下质量方针（五大定位）：思想定位：以病人为中心，以质量为关键；观念定位：今天质量，明天市场；目标定位：努力使医院成为人民健康乐园；载体定位：高素质队伍造就高质量医院；手段定位：强化管理，标准治院。为落实实施上述质量方针，本院一直遵照“一切以患者为中心，救死扶伤”工作宗旨；按ISO9001：标准建立本院医疗服务质量体系，以满足患者及法律法规要求，并实现连续改善质量体系有效性；本院确定各科室质量目标，并在每十二个月度管理评审中提出改善或制订评审质量目标框架；经过宣传、讨论质量方针和质量目标，反馈本院质量方针和捏管理目标实施信息，和建立实施ISO9001：标准质量管理体系达成本院各层次上沟通和了解；在管理评审中对质量方针连续适宜性进行评审。南昌市新期望医院5.0管理职责章节号5.0版本1页次2/45．4策划质量目标本院为确保所建立质量体系要求能得到落实和落实，在医院相关职能和各层次上全部建立了质量目标，关键是提升医疗服务意识。质量目标均是可测量，并和质量方针（包含对连续改善承诺）保持一致。本院质量目标包含满足医疗服务要求内容。质量目标是：本院护理系统质量分目标包含满足护理服务要求内容。质量分目标是：本院各科室自选制订科室目标并负责实施。每十二个月管理评审时对质量目标进行评审，必需时提出改善要求。质量管理体系策划质量管理体系策划目标本院对实现质量目标所需资源加以识别和策划，并形成必需文件，确保：①结合本院医疗服务特点对ISO9001：标准中各项要求进行分析，识别体系中过程；②对医疗服务质量管理体系进行策划；③对医疗服务过程加以控制和改善；④有效利用现有资源，使资源配置和实现质量目标要求相适宜；⑤在质量管理体系中引入连续改善机制，并在质量体系更改策划和实施时，保持质量管理体系完整性。质量管理体系策划范围本院进行质量管理体系策划范围包含：①对质量管理体系进行总体策划；②对现有质量管理体系过程进行策划；③对质量管理体系改善进行策划。（3）本院经过落实ISO9001：标准并考虑法律、法规和上级相关对医疗服务要求对医院质量体系进行总体策划及过程策划，形成本质量手册和相关程序和作业指导书，明确本院质量管理体系要求。（4）本院医务科、护理部依据质量管理体系实施过程信息及医疗服务工作要求改变信息，对质量管理体系连续改善进行策划。南昌市新期望医院5.0管理职责章节号5.0版本1页次3/4上述策划后输出形成质量管理体系相关文件。策划更在受控状态下进行，而且在更改期间仍保持质量管理体系完整性。支持性文件《质量方针和质量目标》《质量体系文件》5．5职责、权限和沟通职责和权限本院明确要求内设机构职能及其相互关系（包含职责和权限）并给予要求和沟通，以促进有效质量管理。管理者代表院长在管理人员中指定一名组员为管理者代表，不管其在其它方面职责怎样，全部应含有以下方面职责和权限：确保质量管理体系过程得到建立和保持；向最高管理者汇报质量管理体系业绩，包含改善需求；在整个医院内促进患者要求意识形成；就质量管理体系相关事宜和外部进行联络。内部沟通本院制订《和患者沟通管理程序》、《医护人员沟通作业指导书》，以确保在不一样层次和职能之间，就质量管理体系过程及其有效性进行沟通。支持性文件《和患者沟通管理程序》《医护人员沟通作业指导书》5．6管理评审总则本院院长负责按计划时间间隔评审质量管理体系，以确保其连续适且性、充足性和有效性。评审本院质量管理体系变更需要，包含质量方针和质量目标，详见《管理评审程序》；（1）管理评审每十二个月定时（通常每十二个月一次，每两次时间间隔不超出12个月）举行，由院长负责，管理者代表组织科主任、科护士长以上人员参与。（2）在质量体系运行过程中如发生重大不符合事项或体系发生重大改变和其它情况时，可合适增加评审次数。南昌市新期望医院5.0管理职责章节号5.0版本1页次4/4评审输入每十二个月进行管理评审时，由办公室帮助管理者代表组织、各科室书面提供管理评审材料作为管理评审输入。管理评审输入包含和以下方面相关目前业绩和改善机会：审核结果；患者反馈；过程业绩和服务符合性，包含质量方针和质量目标实现情况，质量体系是否适宜并得到有效实施；预防和纠正方法情况；管理评审跟踪方法；可能影响质量管理体系改变，包含组织职责和权限要求是否适宜，资源是不充足等内容。评审输出管理评审结束后，由管理者代表或指定人员负责将评审结论形成书面管理评审输出统计（即评审结果），管理评审输出包含和以下方面相关方法：质量管理体系及其过程改善；和患者要求相关服务改善；质量方针和质量目标改善；资源需求。管理评审统计按《质量统计控制程序》要求进行控制支持性文件《管理评审程序》《质量统计控制程序》南昌市新期望医院6.0资源管理章节号6.0版本1页次1/36．1资源提供本院确定并提供所需资源，方便：实施和改善质量管理体系过程；达成患者满意。6.2人力资源总则：本院院长、分管业务副院长及管理层人员负责识别和配置人力资源，医务科负责医疗服务人员教育、培训和考评。人员安排。医院管理层负责依据医院实际情况，确定人力资源配置和要求，并依据医疗服务工作要求，定时对人力资源需求进行评审。本院管理层依据工作需要和个人工作能力，对医疗服务人员进行安排，以确保负担质量管理体系要求职责和人员是有能力。医院对人员能力判定从教育、培训、技能和经历方面考虑。详见《人力资源管理程序》。医疗服务人员录用由医务科、护理部和人事政工科明确要求各岗位医疗服务人员录用条件和资格要求，医疗服务人员录用按要求程序进行，并确保录用医疗服务人员符合岗位资格要求。对医疗服务人员录用管理详见医疗服务程序文件《人力资源管理程序》。培训、意识和能力此次编制《人力资源管理》控制以下过程实施，该过程实施由医务科、护理部、人事政工科负责：①识别从事影响质量活动医疗服务人员能力需求；②提供培训以满足这些需求；③评价所提供培训有效性；④确保人员意识到所从事活动相关性和关键性，和怎样为实现质量目标做出贡献；保持教育、经历、培训和资格合适统计。南昌市新期望医院6.0资源管理章节号6.0版本1页次2/3本院识别从事影响质量人员能力需求，包含：①新调入人员能力需求；②转岗人员能力需求；③升职人员能力需求。医务科、护理部经过结合上级主管机关要求及本院工作特点，以集中评议或书面形式确定识别上述能力需求程序。医务科、护理部及各科室在提供培训以满足这些需求时应考虑：①专业技能培训；②质量意识培训；③法律、法规及行政规章制度培训；④国家/行业和上级主管机关要求培训；⑤特殊岗位培训；⑥新管理方法、手段培训；⑦设备使用技能培训。以上培训由医务科进行总体控制，各科室配合完成。培训实施所进行各类培训由医务科组织按要求程序进行，并保留对应培训统计，医务科负责评价培训有效性，委托外培有效必到受培训人员成绩或培训合格证书为准。岗位资格要求对国家/行业和医院内部有明确资格要求人员医务科全部应在相关程序中明确其培训和资格认可要求，并确保按要求程序进行培训和资格确定。医务科、护理部负责保持教育、经历、培训和资格合适统计，并培训档案。支持性文件《人力资源管理程序》6．3设施本院建立《后勤设施管理程序》、《医疗设备管理程序》以识别、提供和维护为实施医疗服务所需要设施。本院对设施管理和控制范围包含工作场所和对应设施；设备、硬件和软件；支持性服务（包含病区清洁卫生、绿化、安全保卫、患者营养配餐等服务）。南昌市新期望医院6.0资源管理章节号6.0版本1页次3/3医院设备科负责对设备设施管理和总体控制，总务科负责后勤设备管理医院管理层负责识别、核准各科室设施配置。设备科、信息科和总务科负责其所分管设施、设备、硬件和软件和支持性服务管理。详见《后勤设施管理程序》、《医疗设备管理程序》。医疗服务人员根据设施操作规范成要求进行操作。资源配置本院依据各科室、部门运作需要配置必需物力资源，以确保医疗服务工作顺利完成，满足最终服务质量要求。支持性文件《后勤设施管理程序》《医疗设备管理程序》6．4工作环境本院识别为实现医疗服务控制及为患者提供相关服务性场所所需工作环境原因，并对这些原因进行管理和控制。本院建立识别、控制和管理工作中环境原因，对工作环境进行管理，并将环境卫生清洁、绿化分包给保洁企业管理，保洁企业在我院日常工作由总务科负责检验和督促。医院依据保洁企业清洁、绿化服务能力，对保洁企业进行评审并选择。各科室按文件要求对工作环境进行管理。支持性文件《分包协议》南昌市新期望医院7.0产品实现章节号7.0版本1页次1/97．1实现过程策划程序——医疗服务实现过程策划本院产品实现是指完成医疗服务所要求一组有序过程和子过程。本院医疗服务实现过程策划和本院质量管理体系其它要求相一致，并以适于本院工作方法形成文件。在策划医疗服务实现过程中，本院编制了《医疗服务策划程序》，确定实现过程策划中包含以下方面适用内容：（1）医疗服务质量目标；（2）针对对应医疗服务所需建立过程和文件，和所需提供资源和设施；（3）针对医疗服务所需验证、确定、监控、检验和试验活动，和医疗服务验收准则；（4）对医疗服务过程和医疗服务结果符合性提供信任所必需统计。●医务科、护理部对多种类型医疗服务在提供服务前均应进行必需策划并形成必需文件，经过策划以确保：（1）医疗服务质量目标明确；（2）医疗服务过程和子过程得到和验证和监控过程活动明确识别；（3）确保医务科现有资源能够确保医疗服务提供，达成患者满意。并能提供相关统计。医疗服务策划具体标准（1）医务科进行策划医疗服务类型关键包含以下三类：现有医疗服务特殊服务（特发事件医疗服务等）开展新医疗服务技术医疗项目（2）对医务科现有医疗服务项目，医疗服务单位将编制书面程序或工作规范明确现在各项医疗服务提供和验证、监控程序或规范。（3）特殊医疗服务项目，各医疗服务单位在提供服务前均应进行必需策划，并考虑以下原因：患者病情特殊服务应达成质量目标提供特殊医疗服务程序和规范要求对特殊医疗服务进行质量控制要求为提供特殊医疗服务所需进行培训为提供特殊医疗服务所配置资源南昌市新期望医院7.0产品实现章节号7.0版本1页次2/9（1）对特殊医疗服务项目进行策划后形成必需文件，如：医疗服务质量计划等。（2）医务科、护理部在开展应用新医疗服务技术服务项目时，应进行策划，对新服务项目标策划可参考对特殊医疗服务项目策划，新服务项目策划结果一样应形成必需文件，如医疗服务质量计划。（3）医疗服务质量计划作为医疗服务过程实现指导性文件由医务科或办公室文件夹控制人员登记并发放到各相关科室。（4）医疗服务质量计划在过程实施完成后作为质量统计和过程实施统计一同保留。（5）对医务科医疗服务策划控制详见《医疗服务策划程序》。支持性文件《医疗服务策划程序》7．2和患者相关过程本院制订《和患者沟通管理程序》以控制、管理、确定和评审和医疗服务要求相关过程，并要求和患者沟通实施方法。医疗服务相关要求确实定医务科、临床、门诊等相关科室负责接收患者提交资料并识别其要求。本院对医疗服务相关要求确实定包含：患者对医疗服务要求，包含相关可行性，时间性、正确性及支持性服务要求；患者未明确提出，但已知预期要求；和医疗服务相关义务，包含法律和法规要求；本院医务科确定附加要求。对患者实施医疗服务业务要求评审本院医疗服务人员对已确定患者要求连同本院确定附加要求（如法律、法规要求、行政管理要求等）实施评审。评审应在向患者作出提供实施医疗服务（如接收患者诊疗要求、入院申请等）之前进行。（1）门、急诊、住院部当值医务人员负责对患者提出要求进行评审。在其不能评审时应转本科责任人或其它相关科室进行评审，并给出评审结论。南昌市新期望医院7.0产品实现章节号7.0版本1页次3/9（2）对患者要求评审应确保：患者对医疗服务要求得到明确要求；在患者没有以书面形式提出要求情况下，患者要求在接收前得到确定；本院有能力满足要求要求。（3）当医疗服务服务要求发生变更时，医务科、护理部应确保相关文件得到修改。医务科、护理部负责通知并确保相关人员知道已变更要求。和患者沟通本院针对以下方面识别并实施和患者沟通安排：医疗服务信息；问询、医嘱处理，包含对其修改；患者反馈，包含患者投诉。（1）办公室负责和患者沟通总体控制包含：①实施和患者沟通用语规范及制度，以确保沟通有效；②依据《满意度调查管理要求》，定时以问卷形式和患者进行沟通；③制订并实施《科护长值班制度》，以确保患者能就其所需问题和医院各级人员进行有效交通。（2）各科室负责对患者信息进行处理，并将和患者沟通结果传达成医务科进行处理。支持性文件《和患者沟通管理程序》《满意度调查管理要求》7.3设计和（或）开发经识别，此要素不影响本院提供满足患者和适使用方法律、法规要求管理能力，也不免去本院对应责任，依据ISO9001：标准1.2款要求，给予剪裁。南昌市新期望医院7.0产品实现章节号7.0版本1页次4/97.4采购采购控制本院制订《采购控制程序》控制医院采购过程，以确保采购产品符合要求。控制方法和程度应是由实现过程及其输出影响确定。本院依据供方按医院要求提供产品能力评价和选择供方。选择、评价和重新评价准则已给予要求。评价结果和跟踪方法应给予统计。（1）本院总务科、设备科和药剂科分别负责以下采购和分包项目标管理：①药品、医疗设备、医疗器械、医疗服务用具；②电脑配件及耗材采购；③保安、清洁、绿化分包。（2）供方选择和评价采购或分包项目标主管科室负责供方选择和评价工作，依据不一样采购项目对质量影响程度确定供方资格和选择方法，具体见《采购控制程序》。采购信息本院总务科、设备科和药剂科依据其需采购产品需求和分包需求，编制必需采购文件。（1）采购文件应包含表述拟采购产品信息，合适时还包含：①对下述各方面同意或资格判定要求：──产品；──程序；──过程；──设备；──人员。②质量管理体系要求。（2）上述管理文件在必入前，髯按程序文件要求得到合适审批以确保其要求要求是适宜。南昌市新期望医院7.0产品实现章节号7.0版本1页次5/9采购产品验证本院药剂科、设备科、总务科负责组织对采购产品进行验证，对验证和检验发觉不合格按《采购控制程序》实施。支持性文件《采购控制程序》7.5医疗服务提供医疗服务提供控制本院编制相关医疗服务运作作业指导书，并由医务科督促实施医疗技术操作常规，护理部编制《护理过程动作控制程序》及相关作业指导书，明确本院对医疗服务过程控制要求和程序明确，并经过以下方面控制其运作：①经过要求检验、考评，和患者沟通，接收患者投诉等路径取得要求医疗服务特征信息；②编制或选择必需作业指导书和医疗技术操作常规，并确保和实施质量体系相关各科室能立即取得作业指导书；③在医疗服务过程中，由信息科负责维护计算机系统，设备科负责医疗设施设备维护和管理；④取得和使用有效监控本院服务及过程装置，包含多种检验和诊疗仪器、设备、如心电监护仪、美国GE螺旋CT、纤维胃镜、欧美达麻醉机等；⑤经过科室自查、院检验和外部检验相结合方法实施监控活动；⑥对放行、交付和适用交付后活动按作业指导书相关要求实施。（1）各科室实施医疗服务过程是指和患者接触各项医疗服务过程及子过程及影响最终医疗服务结果支持性服务过程，关键包含：南昌市新期望医院7.0产品实现章节号7.0版本1页次6/9①门诊医疗服务；②急诊诊疗、抢救服务；③住院处医疗服务；④康复医疗服务；⑤家庭病床医疗服务；⑥药品验收和储存管理；⑦服务分包管理；⑧公共环境管理；⑨设备设施管理；⑩支持性服务管理；同时，在提供医疗服务过程中，护理服务作为其中关键步骤，包含有护理过程及其支持性服务过程。①护理接待服务病区接待和住院服务介绍。②临床护理服务住院临床整体护理服务（参考住院护理服务开展）。（2）医务科、护理部负责组织各科室制订上述过程所需作业指导书，并对作业指导书进行汇总，分管主管业务院长负责审批。（3）过程运作相关统计，由该过程相关科室进行管理并保留。标识和可追溯性本院要求在服务运作全过程使用适宜方法标识医疗服务业务，并针对测量和监视要求，对过程状态进行标识，方便在必需情况下实现可追溯。南昌市新期望医院7.0产品实现章节号7.0版本1页次7/9（1）依据医疗服务特点，标识范围包含：①患者标识；②文书、文件夹标识；③工作人员标识；④医疗服务过程状态标识。（2）可追溯性控制在有可追溯性要求时，本院在《标识和可追溯性控制程序》中控制和统计产品或服务唯一性标识，确定需达成可追溯性要求医疗服务过程或过程中需使用产品，并明确对这些过程进行追溯方法和程序。患者财产本院确保妥善保管在本院控制下患者财产，对患者财产进行标识、验证、保护和维护。当患者财产发生丢失、损坏或发觉不适用情况时应给予统计，向患者说明，并向相关部门汇报。（1）医院医疗服务过程中控制患者财产包含：①患者财物；②患者担保财产；③患者住院确保金等。（2）在医疗服务过程中接收和处理患者财产科室和人员负责按要求要求对患者财产进行控制。产品防护本院对医疗服务所使用产品，在内部处理和交付给患者期间，对产品符合性提供防护，包含标识、搬运、贮存和保护。南昌市新期望医院7.0产品实现章节号7.0版本1页次8/9（1）本院进行防护产品范围包含对医疗服务质量有影响药品、医疗服务物品、消毒剂等。（2）本院建立书面程序或规范，明确各类药品、医疗服务物品验收和储存管理控制步骤和标准，以确保各类药品、医疗服务物品满足要求要求。（3）药品、医疗服务物品验收、搬运及贮存管理关键控制活动有：①验收过程控制；②搬运及储存管理。（4）成批药品进库由药剂科负责验收和贮存管理，各科领用药品由各科指定专员负责验收和贮存管理，成批医疗服务物品进库由仓管员验收，供给室负责质量监测，各科领用医疗服务物品由各科验收和贮存管理。（5）药品、医疗服务物品验收由医务科组织编制书面程序，明确对使用各类药品、医疗服务物品进行使用验收具体要求，参见《药品采购验证作业指导书》、《医疗器械维修管理作业指导书》。（6）药品、医疗服务物品搬运控制：①各病区医疗服务人员在搬运过程中需使用适宜搬运工具，轻拿轻放，预防损坏。②搬运过程如发生损坏物品、药品应作废处理。（7）药品、医疗服务物品贮存管理：①批量药品、医疗服务物品贮存管理由各科室设置专用贮存场地进行贮存，并指定专员负责，医务科应书面要求种类药品、医疗服务物品储存场地和控制要求，这些要求包含：——各类药品、医疗服务物品储存条件要求——各类药品、医疗服务物品定时检验要求南昌市新期望医院7.0产品实现章节号7.0版本1页次9/9②各类药品、医疗服务物品贮存管理详见《药品采购验证作业指导书》、《医疗器械维修管理作业指导书》。过程确定经识别，在医疗服务过程中，本院没有输出后不能由后续测量或监控加以验证过程。支持性文件《药品采购验证作业指导书》《医疗器械维修管理作业指导书》《内部沟通管理程序》7.6测量和监控装置控制医院设备科负责编制书面程序，明确对医院测量设备控制要求，依据医院设备实际情况，对全部测量设备将定时请国家认可计量单位进行校准。医院设备科对测量设备管理应确保：①依据产品和服务质量特征进行管理；②对全部使用测量设备应建立测量设备清单，并进行统一编号；③对全部使用测量设备应明确适宜标准周期并按要求周期和程序定时请国家认可计量单位进行校准，以确保校准结果溯源性；④全部标准设备应进行合适标识；⑤全部校准应进行保留；⑥当怀疑测量设备失按时，应明确由医务科、设备科和相关科室医疗质量管理小组对已测量结果进行评价。支持性文件《监护和测量设备控制程序》南昌市新期望医院8.0测量、分析和改善章节号8.0版本1页次1/58.1策划本院要求