压疮的预防及护理措施教学模 板

最新压疮的预防及护理20XX00

压疮护理新动态100

压疮的基础知识200

压疮的分期与护理300

压力的预防4压疮护理新动态001·是指身体ju部zu织长期受压，血液循环障碍，ju

部zu

织持续缺血、缺

氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的zu

织破损和坏死。·是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤或软zu织ju部损伤，可表现为完整

皮肤或开放性溃疡，可能伴疼痛感。损伤是由于强烈或长期存在压力或者联合

剪切力导致，软zu

织对压力和剪切力耐受微环境、营养、灌注、合并症等情况

影响。压疮注：202X年4月8-9日，在芝加哥专家会议上提出更新名称、分期和定义压力性损伤定义I指压不变白红斑，皮肤完整Ⅱ部分皮层缺失伴真皮暴露Ⅲ全层缺失IV全层皮肤和zu织缺失不可分期深部zu织损伤医疗器械相关性压力性损伤、粘膜压力性损伤20XX年I指压不变白红斑，皮肤完整Ⅱ部分皮层缺失伴真皮暴露Ⅲ全层缺失IV全层皮肤和zu

织缺失不可分期可疑深部zu织损伤I

淤血红润期Ⅱ炎性浸润期Ⅲ浅度溃疡期IV坏死溃疡期压力性损伤分期的更新护理教材20XX年指由于使用诊断或治疗的◆医疗器械而导致的压力性◆损伤，损伤部位形状通常◆与医疗器械形状一致，损◆

伤可以根据上述分期系统◆

进行分期。202X

新增1医疗器械相关性压力性损伤患者颈部◆

使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤，◆由于这些损伤zu织的解剖特点，损伤无法进行分期。202X

新增2粘膜压力性损伤压疮的基础知识002·内在因素：①

年老体弱②

截瘫丧失知觉③

营养不良④蛋白质缺乏导致皮肤水肿⑤

发热病人⑥

贫血(一)引起压疮的原因·

外在因素：压力、摩擦力、剪切力、

·潮湿、大小便刺激ju部皮肤剪切力垂直

压力摩擦力压疮的易患人群①

老年人或肥胖者；②瘦弱、营养不良、贫血和糖尿病患者；③意识不清和服用镇静剂患者；④瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；⑤

大小便失禁患者；⑥因医疗护理措施(如制动、行石膏固定、手术、牵引等)而活动

受限者。(二)压疮的易发部位及人群压疮可以发生在身体受压的各个部位，但95%以上的压疮发生于下半身的骨隆突处。髋部及臀部周围压疮发生率为67%。耳及接殊属辞实乳(女性》

生殖格捺足趾项目1分2分3分4分1感觉完全受限非常受限轻微受限无受限2潮湿持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿3营养非常缺乏可能缺乏充足营养丰富4活动力卧床座位偶尔行走经常行走5移动力完全不自在非常受限轻微受限不受限6摩擦力、剪切力有问题他潜在问题无问题(三)压疮风险评估(Braden压力性损伤危险因素评估表)注：患者入院8小时以内评估。15-18分低危，13-14分中危，≤12分高危，≤9分，极高危压疮的分期与护理004I期指压不变白红斑，皮肤完整---压红Stage1

临床表现：ju部皮肤完好出现压之不变白红斑，深部皮肤表现可能不同，指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。包括紫色和栗色，它提示可能存在深部zu

织损伤。护理措施：避免身体ju

部继续受压，减少摩擦，根据病人皮肤情况定时翻身，翻身时避免拖拉拽，也可使用汝康、晒肤润、水胶体等改善压红、瘀斑。临床表现：◆

表皮或部分真皮缺损，表现为无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水疱。Ⅱ期部分皮层缺失伴真皮层暴露---水泡Stage2水泡已破处理方法：用生理盐水清洗伤口，去除残留在伤口上破损表皮zu

织用无菌纱布蘸干贴水体胶敷料，5-7天更换一次，若水体胶发白变薄，随时更换水泡未破处理方法：直径小于0.5cm避免摩擦，防破裂自行吸收直径大于0.5cm消毒---注射器抽液---ju部加压Ⅱ期压疮护理措施临床表现：全层皮肤缺失、可见脂肪、肉芽zu织和边缘内卷有腐肉或焦痂不同解剖位置zu织损伤深度存在差异。脂肪丰富区域发展成深部伤口，可出现潜行或窦道。无筋膜、肌肉肌腱、韧带、软骨或骨暴露护理措施：用生理盐水清洗伤口和周围皮肤，去

除伤口上的污物、余药和坏死zu

织

用无菌纱布蘸干伤口有污染，用银离子抗感染，再用纱布包扎，5-7天换药一次如果敷料浸湿75%,立即更换Ⅲ期压力性损伤---浅溃疡临床表现：全层皮肤和zu织缺失，可见或触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带软骨或者骨头。可见腐肉或焦痂，常有边缘内卷，窦道或潜行。不同解剖位置zu织损伤深度有差异。护理措施：1、清除坏死zu织：自溶性、外科、机械性、生物性及化学性清创。2、控制感染：感染性伤口选择合适的消毒液清洗，再用生理盐水清洁，伤口可使用银离子抗菌敷料。3、伤口渗液处理：根据不同时期渗液的特点，进行伤口渗液的管理，达

到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。4、伤口潜行和窦道的处理：根据潜行和窦道深度及渗出情况选择合适的

敷料填充或引流。IV期全层皮肤和zu

织缺失---深溃疡Stage4不可分期全层皮肤和zu织缺失---损伤程度被掩盖临床表现：全层皮肤和zu

织缺失，由于被腐肉和焦痂掩盖，不能确认zu织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和焦痂，才能判断损伤

是3期还是4期。缺血肢端或足跟稳定型焦痂不应去除。护理措施：

用生理盐水清洗伤口和周围皮肤，去除伤口上的污物和部分坏死zu

织用无菌纱布蘸干，取分泌物培养井字划痕，间隙填入清创胶，透明薄膜封闭棉垫包敷，保护，预防薄膜脱落临床表现：由于压力和/或剪切力造成皮下软zu织受损，在完整但退色的皮肤上出现ju部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近zu织相比，该区域的zu织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层zu织的破溃。护理措施：1、解

除ju部皮肤的压力剪切力及摩擦力观察皮肤的颜色变化，有无水

泡、焦痂形成。2、皮肤完整时可给予润肤露外涂，如出现水泡可按二期压疮处理；如

ju部形成焦痂无渗出可用泡沫敷料保护；有渗出则进行伤口清创，按

Ⅲ

期

、IV

期压疮处理。可疑深部zu织损伤期——深度未知压疮的预防004(一)体位的安置和变换合理安置压疮高危患者体位，协助患者适时改变体位是预防压疮的必要措施注意力学原理不同的体位采取不同的防护方法1-2h

定时翻身侧卧位时使用30°体位垫或枕头支撑病情危重不宜翻身者，应每

1-2h

用软垫垫于其肩胛部、

腰骶部、足跟部等，减轻受

压部位的压力或定时协助进行抬臀运动枕

骨后

胛

骨骨

足跟足趾手肘(二)支撑面的应用支撑面是通过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的接触位置及持续时间，从而降低皮肤接触面的压力。因其可以减少和重新分配压力的特性，成为预防压疮最常用的防护装置。使用支撑，避免出现剪切力当床头抬高超过30度时就会发生剪切力，因此临床上指导患者半卧位最好不超过30度，或时间不超过30分钟。如果患者因病情需要取半卧位，要在患者的臀下给予必要的支撑，以避免患者因向下滑而产生剪切力。气垫床、软枕、翻身垫、泡沫垫、减压贴、水垫、轮椅坐垫等等，可保护骨隆突部位，避免ju部长期受压。(三)加强皮肤的防护加强皮肤护理，通过减少压力、摩擦力、剪切力，以及皮肤浸渍和过度干燥现象，进而减少

皮肤的损害，预防压疮的发生。(1)保持皮肤清洁，清洗后给予润肤霜

或润肤膏外涂，尽量避免皮肤暴露在因汗