危重患者病情观察与护理(精制手工图文)

危重症患者的营养支

持与护理主讲人：xxx肠外营养支持护理

0401营养治疗综合知识肠内营养支持护理0302

营养治疗方式目

录01营养治疗综合知识危重症患者生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能

会危及到病人生命，医学上称这一类病人为危重病人。概述在现代医疗之前，大量的危重病人因不能经胃肠道进食，产生营养障碍造成机体免疫功能低下，导致感染不能得到控制，最终死于多器官功能衰竭，造成大部份患者并非死于病变的本身，而是死于营养障碍。当病人的体重急速下降达到35

-

40%时，病死率可近于100%。概述危重症患者处于应激、高分解代谢状态，其基础代谢率增加50

-

150%。体内激素水平变化，胰高血糖素

释放增加，出现高血糖，糖利用障碍。

由于热量不足，蛋白质出现分解，体

内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。重症者代谢特点营养不良对危重病的影响1.免疫功能下降，感染机会增加2.

已损伤组织细胞修复延迟3.

创面与切口不易愈合4.呼吸肌群无力，机械通气依赖5.线粒体代谢障碍，诱发脏器功能不全6.贫血、消瘦、衰竭、死亡营养不良的影响降低死亡率营养不良及导致的感染增加是除CCU外

，ICU病人是第一死亡原因控制血糖，减少并发症严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均丢失0.5-1.0kg/d,

营养不良是重症患者普遍存在的现象减少机械、通气时间、ICU

时间组织丢失后，修复再生很困难，应激性高血糖是ICU病人普遍存在的现象营养的重要性221预防MODS及SESIS通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与zu织修复的能量与代谢底物，维持zu织器官正常功能，调节免疫，影响疾病转归促进组织修复营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养不良和血源性感染相关，直接影响病人预后营养的重要性451.

重症患者的营养支持应尽早开始2.

重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力3.

只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持4.

任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养(PN,PN+EN)。营养支持原则危重病人营养支持原则02营养治疗方式肠外(ParenteralNutrition,PN)肠内(Enteral

Nutrition,EN)营养治疗方式管饲(tube

feeding)

43经皮导管PEG

(经内窥镜放置)

NCJ

(手术放置)口服(oralfeeding)2肠内(Enteral

Nutrition,EN)经鼻导管-(短期膳食)营养治疗方式1营养治疗方式肠外(Parenteral

Nutrition,PN)外周静脉营养(PPV)21经外周静脉中心静脉营养(PICC)中心静脉营养(CVC)3肠内营养支持护理肠内营养支持通过喂养管经胃肠道途径给予只需化学性消化或不需消化的营养素。途径：鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造瘘管、肠造口

。鼻十二指肠管-鼻空肠管鼻胃管-口胃管定义空肠造口管胃造口管禁忌症胃肠道功能衰竭，肠壁有严重水肿完全性肠梗阻严重腹腔感染对肠内营养液过敏者顽固性腹泻适应证有胃肠道功能或部分有胃肠道功能而不能摄入足够数量食物以满足机体营养需求的病人，危重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养适应证1.

改善病人营养状况，6.

更符合生理状态，2.

促进肠粘膜的增殖，7.

维持消化道形态和功能3.

维护肠粘膜屏障，8.

并

发

症

少，4.

维持肠道微生态平衡，9.

操作方便，5.

减少肠道菌群移位，10.

费用较低。优点肠内营养优点：经济、安全、有效功能

有蠕动通

畅

能吸收无水肿安全不

呕

吐

不

腹

痛

不

腹

胀

不

腹

泻当肠道有功能，且能安全使用时，使用它肠内营养原则1.

要素饮食2.

匀浆饮食(商品匀浆、自制匀浆)3.

混合奶4.

配方营养液氨基酸型(平衡型、疾病适用型)短肽型(平衡型、疾病适用型)整蛋白型(平衡型、疾病适用型)肠内营养液种类喂养管(聚氨酯、聚氯乙烯、硅

胶

)喂养泵肠内营养输液袋肠内营养器具一次性输给(每次200ml左右、每日6-8次，空肠置管、肠造瘘病人不宜);间歇性重力滴注(类似正常餐饮，每次250ml-500ml、每日4-6次、20-0ml/min,缺点：胃排空延缓);连续滴注(在输液泵的控制下连续输

注1-24h的喂养方法)肠内营养给予方式312优势1.

随时可实施2.

床边置管注意问题1.

鼻腔通气功能的损伤2.

瘢痕形成3.

外观上的缺陷4.异物造成咳嗽与窒息，以及摄食的困难5.耳鼻喉

(ENT)器官、食管以及胃粘膜损伤/粘膜6.

受压后溃疡7.

置管错误发生的危险8.

操作风险肠内营养经鼻导管喂养经口内镜引导放置方法：A.经口内镜下置入导丝，沿导丝置入鼻肠管B.经口鼻交换导管自鼻腔引出经鼻导管喂养-放置详解肠内营养优势·避免经鼻导管的问题

·减少感染并发症·长期使用不足·要求胃排空良好·技术与设备肠内营养经皮内窥镜下胃造口(PEG)适用·

误吸风险大·

胃动力障碍·需胃十二指肠减压经皮胃造口后：A:内镜引导直接置放空肠管B:

导丝引导下置放空肠管经皮内镜下空肠置管

(PEJ)

技术肠内营养适用于·

术后早期EN·长

期EN空肠细针穿刺造口

(NCJ)肠内营养肠内营养●EN实施管理

●

喂养前●

采取半卧位：30～45度

减少误吸及相关肺部感染●

定期监测胃内残留量：抽吸1/6h

(对于持续滴注的患者)潴留量≤100ml

增加输注速度20ml/h;

潴留量≤200ml

维持原速度潴留量>200ml

暂停或降速●

提高EN耐受性：输注速度低；高动力泵控制速度；采用加温器；

应用促胃肠动力药物●

胃潴留：上一次喂后2小时，胃内容物大于150ml或1小时后残留物大于50%。喂养措施长期禁食后，喂食量的增加应是一个渐进的过程初始加料量为200-250ml,连续加料速度约为25-50ml/小时开始喂食前，尝试用水：50-100ml水，休息0.5小时后再开始营养肠内营养ml水+500ml肠内营养(50-100ml/小时)ml水+1000ml

肠内营养(100-150ml/小时)ml水+1500ml

肠内营养(>150ml/小时)喂养措施通过PEG管胃内喂养时，建议至少有6-8小时间隔休息期开始用不含气的矿泉水或冷开水第1天：1000-1500第2天：1000-1500第3天：1000-1500建议采用由泵控制的连续管饲喂养方式肠内营养肠内营养肠内膳食的选择患者的消化功能大部分正常严重受损患者的代谢

小分子量(要素)膳食基本正常

病理性改变标准膳食(多聚合)特殊膳食(满足特殊代谢需要)要素制剂(elemental

diet):氮源氨基酸(aabased)、短肽、水解蛋白(proteinhydrolysates)非要素制剂(non

elemental

diet):匀浆膳

(homogenizeddiet)整蛋白制剂

(intact

protein)组件膳(module

diet)蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质疾病专用配方(Disease

specific

formula)

肝病、肾病、肺病、糖尿病、肿瘤、创伤、先天氨基酸代谢缺陷肠内营养肠内营养制剂1.

腹泻2.

便秘3.

腹胀4.

腹部痉挛5.

误吸6.

代谢紊乱7.

管道阻塞8.

机械性并发症肠内营养并发症肠内营养并发症●腹泻成因及处理1.加料速度过快

—

—

初期20mL/小

时

。

如

果

患

者

能

耐

受

，

可

增

加

至

4

0mL/小时、60mL/小时、80mL/小时或更高；后期建议匀速注入，不建议。推注法2.

冷配方---

建议使用24-

35度的保温器3.

浓度太高

-

-

-

可用水稀释以降低渗透压4.其他(输液系统使用时间过长、卫生措施不当、开瓶时间过长、管道未定期冲洗、营养液悬浮时间过长)营养液配方等。便秘成因及处理1.纤维摄入不足---应用含纤维配方2.脱水--及时补充水分3.运动不足--适度增加运动肠内营养并发症胃滁留成因及处理1.

体位不当---头部抬高，定时检查胃滁留量2.

迷走神经切断术，胃手术后---放置空肠管，考虑胃或空肠造口术3.

药物，如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空---放置空肠管，考虑胃或空肠造口术肠内营养并发症恶心呕吐成因及处理1.

快速灌注高渗配方---灌注速度由低到高2.

配方脂肪成分过高---用低脂配方，脂肪热量<30-40%3.

不耐受乳糖--改用无乳糖配方4.

肠内配方的气味--尽可能用整蛋白配方肠内营养并发症一、吞咽困难A.抬高床头部位(约30°~45°)B.

持续喂养过程中或推注后持续30～60分钟

C.正常唾液的吸除D.

口腔清洁二、意识障碍A.抬高床头部位(约30°~45°)B.

采用泵动力输注的连续管饲喂养方式C.采用空肠喂养管!(空肠喂养同时胃肠减压)三、管道移位(常发于鼻胃管)A.鼻管定期检查鼻管位置B.JetPEG:仔细移动喂养管!切勿发生扭转(医生肠内营养并发症误吸成因及处理)胃滁留，胃排空延缓1.体位不当---头部抬高，定时检查胃滁留量2.迷走神经切断术，胃手术后--放置空肠管，考虑胃或空肠造口术3.药物，如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空--灌注速度由低到高改用胃动力

药肠内营养并发症管道提供药物注意事项1.将所有药物分开压碎，溶解

or

稀释2.

分别给予药物给药后用20ml水冲洗管道3.

用药前才将药物压碎4.

不要将药物与肠内营养彼此混合改变生物利用度管道阻塞微生物污染注意：药物与食物存在相互作用肠内营养并发症肠内营养并发症管道阻塞的处理使用10ml注射器，用温水冲洗管道!用含有消化酶的可乐或酒冲洗一等待几分钟一吸出液体一重复几次直至冲洗干净将胰酶胶囊(如Demetone)溶解在碳酸氢钠(8.4%)中并冲洗(仅在医生许可的情况下使用)。留出足够的时间浸泡(约3分钟)。反复吸取并注入新鲜液体!任何情况下：切勿使用小注射器(2ml或5ml)清洗管腔(避免因压力过大导致管腔破裂)请勿使用导丝04肠外营养支持护理肠外营养方式指营养要素(葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸注射液、电解质、维生素、微量元素和矿物质等)由胃肠道以外途径供给机体，

使病人不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育。肠外营养

1

供能营养素：糖、蛋白、脂肪

2

非供能营养素：水、矿物质、维生素肠外营养分类适应证：胃肠道功能障碍、严重感染、高代谢状态、肿瘤病人接受大剂量放疗或化疗、严重营养

不良病人的术前准备及术后支持、轻度肝肾功能

障碍(该病人蛋白合成功能低下)。禁忌证：休克、重度败血症，重度肝肾肺功能衰竭者不宜应用或慎用。肠外营养肠外营养●

肠外营养输注方式1.单纯

补充

脂

肪

乳或

注

射

较

大

量的

脂

肪

乳

可

能

会引

起

“

脂

肪

超

载

综

合

症”

。2.脂肪的氧化和利用需要碳水化合物的参与。在缺乏碳水化合物的情况下，脂肪的氧化和利用受到阻碍后，就会出现一系列的代谢并发症。3.氨基酸的利用还必须有一定比例的非蛋白质热量。否则，一些糖原氨基酸会转化为能量并燃烧，造成浪费。单纯补充氨基酸会对器官功能造成一定的损害。如果输入过快，会引起芳香氨基酸过多，血氨升高，出现短暂性脑病，尤其是老年人。糖人体对糖的需求量：750克/天。人体对葡萄糖的一般利用率为6mg/kg/min

。因

此临床上常供给300-400g/天。如果供给过多葡萄糖过快，就会导致糖代谢紊乱，

血糖升高。过高，糖尿，甚至高渗性非

酮症昏迷。葡萄糖为红细胞、脑神经系统等提供必要的能量。肠外营养脂肪乳剂其代谢不依赖胰岛素，因而作为能量底物替代部分葡萄糖。脂肪乳剂必须与葡萄糖同时输注，

才有进一步的节氮作用和避免酮症酸中毒。长期使用注意事项：定期检测血脂，肝功能，一瓶20%脂肪乳剂250ml,可提供热量500Kcal,每天用量<2g/kg/day,

输注速度要慢。肠外营养水成人每天需要30ml/kg。维生素：水溶性维生素体内无储备，食期间需同步补给。微量元素：PN四周后要补微量元素。电解质：钾：肾功能正常时每天补2-3g钠：每天需要4.5-9g肠外营养氨基酸：1、肾必氨基酸：急性肾衰病人选用2、(15氨基酸)(肝安):肝昏迷时首选3、(7%凡命)18氨基酸：禁食病人肠外营养肠外营养的并发症1.

与导管有关的并发症2.

感染性并发症3.

代谢并发症4.

肝、胆系统并发症5.

肠道屏障受损肠外营养1、与导管有关的并发症A.

空气栓塞B.

动脉损伤C.

血气胸D.

胸腔积水E.

锁骨下静脉撕裂F.中心静脉及心脏穿孔G.

神经损伤H.

心律紊乱，心脏骤停肠外营养2、感染性并发症A.

导管入口部蜂窝织炎B.导管阻塞及静脉血栓形成C.

导管败血症肠外营养肠外营养3、代谢并发症糖代谢紊乱高血糖及高渗性非酮症性昏迷低血糖

由于突然中断输入高浓度的葡萄糖，而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖)防治方法：将葡萄糖输注速度降低至不超过5mg/kg/min使用脂肪乳来满足部分能量需求并减少葡萄糖消耗一旦发生高渗性非酮症昏迷，应停止肠外营养糖尿病、胰腺炎、全身感染等高危人群应密切监测血糖代谢并发症脂肪代谢紊乱必需脂肪酸缺乏，指人体不可缺少而自身又不能合成，必须通过实物供给的脂肪酸。必需脂肪酸缺乏时最突出的症状是面，胸部出现湿疹样皮炎，同时可有腹泻，皮肤干燥，增厚，脱发，伤口愈合延迟，血胆固醇下降，血小板减少，贫血，红细胞脆性增加等.高脂血症

输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热，急性胃肠道溃疡，血小板减少，溶血或自身免疫性贫血，白细胞减少及肝脾肿大等，称为脂肪超负荷综合症.肠外营养代谢并发症蛋白质代谢异常高血氨症由于体内缺乏精氨酸，天门冬氨酸，谷氨

酸，干扰鸟氨酸循环，特别是在肝功能不全病人

常可引起血氨增高，应加用精氨酸治疗。肾前性氮质血症输入过量的氨基酸或氨基酸配方

不适宜，可使机体来不及利用或利用不完全，导

致出现血尿素氮升高。肠外营养4、肝、胆系统并发症胆汁淤积性肝炎

主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化。胆石症

是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。肝功能衰竭