病历查询委托书格式样本

病历查询委托书格式样本合同编号：__________病历查询委托书甲方：__________地址：__________联系电话：__________乙方：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方需要查询相关病历资料，为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本委托书，共同遵守。第一条委托事项（1）患者姓名：__________（2）身份证号码：__________（3）就诊时间：__________（4）就诊医院：__________1.2乙方应按照甲方的要求，及时、准确、完整地提供查询结果。第二条委托权限2.1甲方授权乙方在查询过程中使用甲方提供的患者个人信息，包括但不限于姓名、身份证号码等。2.2乙方应妥善保管甲方提供的患者个人信息，不得泄露、传播或用于其他用途。第三条查询期限3.1本委托书的查询期限为____个月，自双方签署之日起计算。3.2乙方应在查询期限内完成查询任务，并书面报告查询结果。第四条费用及支付4.1甲方应支付乙方查询费用，具体金额为人民币____元。4.2甲方支付查询费用后，乙方应及时提供查询结果。第五条保密条款5.1除非依法应当向行政机关、司法机关提供本委托书所涉及的信息外，甲乙双方应对本委托书的内容和查询过程予以保密。5.2乙方不得将查询结果透露给第三方，除非得到甲方的书面同意。第六条违约责任6.1若乙方未按照本委托书约定提供查询结果，甲方有权要求乙方支付违约金，违约金为查询费用的____%。6.2若甲方未按照本委托书约定支付查询费用，乙方有权拒绝提供查询结果。第七条争议解决本委托书履行过程中发生的争议，甲乙双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。第八条其他约定8.1本委托书一式两份，甲乙双方各执一份。8.2本委托书自双方签署之日起生效，有效期至查询期限届满之日止。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________签署日期：__________一、附件列表：1.患者病历资料2.身份证明材料3.授权委托书4.查询费用支付凭证5.查询结果报告二、违约行为及认定：1.乙方未按照约定时间提供查询结果，视为违约。2.乙方提供的查询结果不准确、不完整，视为违约。3.甲方未按照约定支付查询费用，视为违约。4.甲乙双方未履行保密义务，泄露委托书所涉及信息，视为违约。三、法律名词及解释：1.甲方：指需要查询病历资料的一方。2.乙方：指负责查询病历资料的一方。3.委托事项：指甲方委托乙方查询的病历资料。4.委托权限：指甲方授权乙方在查询过程中使用患者个人信息的权利。5.查询期限：指双方约定的完成查询任务的时间限制。6.违约金：指违约方应支付给对方的一种经济赔偿。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：乙方未按照约定时间提供查询结果。解决办法：甲方可以与乙方沟通，要求其在约定时间内完成查询任务；如乙方仍无法履行，甲方可以要求支付违约金。2.问题：乙方提供的查询结果不准确、不完整。解决办法：甲方可以要求乙方重新查询，并支付相应的查询费用；如乙方仍无法提供准确、完整的查询结果，甲方可以要求支付违约金。3.问题：甲方未按照约定支付查询费用。解决办法：乙方可以拒绝提供查询结果，并要求甲方支付查询费用及违约金。4.问题：甲乙双方未履行保密义务，泄露委托书所涉及信息。解决办法：违约方应承担相应的法律责任，向对方支付违约金；如造成严重损失，还需承担相应的赔偿责任。五、所有应用场景：1.患者或其法定代理人需要查询病历资料。2.保险公司、律师事务所