医院感染管理核心制度

医院感染管理制度目录：1、医院感染管理制度2医院感染管理委员会会议制度3、医院感染知识培训制度4、医院感染病例监测汇报和控制制度5、医院感染暴发和突发事件汇报制度6、医院感染暴发和突发事件控制制度7、抗菌药品临床应用管理制度8、消毒隔离制度9医院感染监测制度10、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度11、一次性医用无菌物品管理制度12、消毒药械管理制度13、医务人员手卫生规范14、无菌技术操作规范15、预防关键部位医院感染制度16、生物安全管理制度17、医疗废物管理制度18、医务人员职业卫生防护制度19、医院感染质量控制和考评制度20、一般病房医院感染管理制度21、诊疗室、处理室、换药室、注射室医院感染管理制度22、重症监护病房（ICU）医院感染管理制度23、新生儿病房医院感染管理制度24、隔离新生儿室消毒隔离管理制度25、一般手术室医院感染管理制度26、洁净手术部医院感染管理制度27、内窥镜室医院感染管理制度28、供给室医院感染管理制度29、产房医院感染管理制度30、隔离产房医院感染管理制度31血液透析室医院感染管理制度32、输血科医院感染管理制度33、口腔科医院感染管理制度34、检验科医院感染管理制度35、病理科医院感染管理制度36、感染性疾病科医院感染管理制度37、门诊部、急诊科医院感染管理制度38、肠道门诊医院感染管理制度39、发烧门诊医院感染管理制度40、放射科医院感染管理制度41、皮肤科医院感染管理制度42、食堂医院感染管理制度43、病区清洁员医院感染管理制度44、救护车医院感染管理制度45、外来手术器械（包含植入物）管理制度46、艾滋病消毒隔离制度47、多重耐药菌（MDRO）医院感染管理制度48、多重耐药菌管理联席会议制度一、医院感染管理制度1、认真落实实施《中国传染病防治》、《中国传染病防治实施细则》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理措施》、《消毒管理措施》及《医疗卫生机构医疗废物管理措施》等相关法规。2、建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染管理小组三级监控组织。各临床科室配置兼职监控医师、护士形成医院感染监控网，在分管院长领导下负责全院医院感染监控工作，并认真推行职责。3、医院感染管理委员会应根据卫生部《医院感染管理措施》要求，制订本院预防和控制医院感染规章制度、医院感染诊疗标准并监督实施。定时召开会议或依据紧急情况随时召开会议，研究医院内感染现实状况并处理存在问题。制订医院感染监控方法、对策、方法、效果评价等，定时或不定时进行督查。4、医院感染管理科具体负责医院感染预防和控制方面管理和业务指导工作：（1）、对相关预防和控制医院感染管理规章制度落实情况进行检验和指导；（2）、对医院感染及其相关危险原因进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制方法并指导实施；对医院感染发生情况进行调查、统计分析；（3）、对医院感染暴发事件进行汇报和调查分析，提出控制方法并协调、组织相关部门进行处理；（4）、对医院清洁、消毒灭菌和隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（5）、对医务人员相关预防医院感染职业卫生安全防护工作提供指导；（6）、对医务人员进行预防和控制医院感染培训工作；（7）、参与抗菌药品临床应用管理工作；（8）、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证实进行审核；（9）、组织开展医院感染预防和控制方面科研工作5.、医院感染管理为医疗质量管理关键内容之一，医院感染管理科负责对各科室及部门医院感染管理质量，进行定时考评。二、医院感染管理委员会会议制度1.主任委员定时主持召开例会，针对各部门反馈信息，立即发觉和协调处理医疗活动中存在医院感染问题，增强医院感染管理工作科学性、预见性，保障医疗质量和医疗安全。2.每十二个月召开会议1-2次，遇有紧急情况随时召开。3.定时研究、协调和处理相关医院感染管理方面重大事项。4.对医院感染管理科确定全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。三、医院感染知识培训制度依据卫生部《医院感染管理措施》相关要求和要求，制订医院感染知识培训制度。1每十二个月均应依据医院感染知识微弱步骤制订培训计划。2培训内容（1）、医院感染管理相关法律、法规、规范；省卫生行政管理部门颁发相关规范和要求；（2）、医院制订相关制度、方法等；（3）、医院感染及医院感染管理基础理论、基础知识、基础技能；（4）、中国外医院感染管理新进展。3专职人员岗位培训，每十二个月每人参与全国性、全省性培训班、学术会等不少于2次。4全院性培训（1）医院感染管理科对全院进行院感培训每十二个月2次以上。（2）各临床科室推选一名医师、一名护士担任兼职监控医师及护士，具体监督本科室各项医院感染工作。由专职人员对她们进行业务指导及培训，每十二个月集中培训不少于2次。（3）科室监控小组对本科室人员院感培训每十二个月不少于4次。四、医院感染病例监测汇报和预防控制制度1、依据《医院感染管理措施》要求，医院必需对住院病人进行医院感染病例监测，以立即掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危原因、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防控制提供科学依据。2、临床医生必需对每例住院病人实施住院全过程感染监控，负责立即正确填写《医院感染个案记录表》，掌握各类感染步骤。感染途经，做好感染病例登记。3、发觉医院感染散发病例时，经治医师应立即查找感染源、感染途经工作，并于二十四小时内填写“医院感染病例报卡”上报感染管理科。4、医院感染管理科负责相关资料搜集、分析、汇总及统计监测资料，结果立即通报，每三个月向全院公布，并汇报医院感染管理委员会。5、医院感染管理科每个月开展医院感染漏报率调查，还将各科漏报情况纳入医院感染质控考评。6、确诊为传染病医院感染，按《传染病防治法》相关要求汇报和控制。五、医院感染暴发和突发事件汇报制度1、当出现医院感染流行或暴发趋势时，所在科室应立即汇报医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科应立即抵达现场进行调查处理，证实医院感染暴发，医院立即开启医院感染暴发处理预案，采取有效方法，控制医院感染暴发；2、经调查证实为医院感染流行、暴发时，发生以下情形时医院应该于二十四小时内上报至卫生厅医政处：(1)5例以上医院感染暴发；(2)因为医院感染暴发直接造成患者死亡；(3)因为医院感染暴发造成3人以上人身损害后果。3、医院发生以下情形时，应根据《国家突发公共卫生事件相关信息汇报管理工作规范（试行）》要求进行汇报：(1)10例以上医院感染暴发事件；(2)发生特殊病原体或新发病原体医院感染；(3）可能造成重大公共影响或严重后果医院感染。4、确诊为传染病医院感染时，按《传染病防治法》相关要求进行汇报。六、医院感染暴发和突发事件控制制度1、临床科室必需立即查找原因，帮助调查，实施控制方法。2、医院感染管理部门必需协同检验科微生物室人员立即进行流行病学调查处理，基础步骤为：(1)、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染通常发病水平，则证实有流行或暴发；(2)、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检验；(3)、查找引发感染原因：对感染病人及周围人群进行具体流行病学调查；(4)、制订和组织落实有效控制方法：包含对病人作合适诊疗，进行正确消毒处理，必需时隔离病人甚至暂停接收新病人；(5)、发生特殊病原体或新发病原体医院感染时，应严格遵照标准预防，加强消毒隔离和医务人员职业防护方法；明确病原体后，再根据该病原体传输路径实施对应消毒隔离方法，确保不发生新医院感染。(6)、分析调查资料，对病例科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发原因推测可能感染源、感染路径或感染原因，结合试验室检验结果和采取控制方法效果综合做出判定；(7)、写出调查汇报，总结经验，制订防范方法。3、分管院长接到汇报，应立即组织相关部门帮助医院感染管理科开展调查和控制工作，从人力、物力和财力方面给予确保。同时，采取得力方法，主动救治患者。4、确诊为传染病医院感染，按《传染病防治法》相关要求进行管理。七、抗菌药品临床应用管理制度1、医院院长领导医院药事管理委员会、医疗护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责负担抗菌药品临床应用管理。2、医院药事管理委员会负责临床应用抗菌药品指导和咨询，监测药品不良反应，立即公布合理用药信息，确保药品购进质量，严格控制不良反应严重、细菌过快耐药、日诊疗量昂贵抗菌药品进入临床。3、各临床医生应掌握抗菌药品相关知识，在坚持《合理应用抗菌药品标准》基础上，结合病情，依据药敏试验结果合理用药，降低经验性用药，必需时应邀请负责抗菌药品使用和管理教授会诊。住院病人使用抗菌药品，必需在病历中具体统计。4、抗菌药品使用量所占药品总使用量百分比应＜50%。5、抗菌药品临床应用纳入对医务人员考评范围，对违反要求，侵害患者权益并造成严重后果临床医师要严厉查处，追究处方医师责任。八、消毒隔离制度为预防和控制医院感染发生，依据卫生部《医院感染管理措施》、《消毒管理措施》、《消毒技术规范》制订本制度。1、医务人员应掌握正确使用防护用具方法（如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、隔离衣等）。实施《手卫生规范》，确保洗手和手消毒效果。无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。2、进入人体组织或无菌器官医疗用具必需达成灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜器械和用具必需达成消毒要求。多种用于注射、穿刺、采血等有创操作医疗器具必需一用一灭菌。3、医院各医疗区域实施标准预防标准，依据疾病传输路径，采取对应隔离和消毒方法。感染病人和非感染病人分开安置，特殊感染病人应隔离，并设有隔离标志。高危险区域各相关科室、部门实施区域隔离管理。内部布局应明确划分为“三区”、“两通道”及“两缓冲”。4、消毒、灭菌首选物理方法。使用中消毒、灭菌剂，每个月进行生物和化学监测。更换消毒剂时，必需对容器进行消毒灭菌处理。5、抽出药液、开启静脉输入用无菌液体需注明日期、时间、责任人，超出2小时后不得使用；启封抽吸多种溶媒（无菌稀释液等）应注明开启日期、时间、责任人、用途，尽可能使用小包装，超出二十四小时不得使用。6、无菌物品天天检验一次，打开后无菌包只能使用二十四小时，。假如无菌包被医务人员数次接触可能存在污染，应重新消毒。用过物品和未用过物品严格分开，并有显著标签。严禁使用过期无菌物品。7、一次性使用医疗用具，必需在使用期内使用，严禁反复使用。使用后毁型消毒处理，有血液污染用mg/L含氯消毒剂浸泡，通常用1000mg/L含氯消毒剂浸泡，时间1小时以上，未接触病人血液及体液不需消毒处理。8、连续使用中氧气湿化瓶、雾化器、呼吸器管道、早产儿暖箱消毒器材等，必需每日消毒，用毕终末消毒，干燥保留，湿化瓶中用无菌水。9、诊疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室诊疗车、换药车应配有快速手消毒剂。10、需行手术患者，术前应做相关传染病筛查，手术单上应注明感染情况。传染病患者或其它需要隔离患者手术应在隔离手术间进行。对患有传染病产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产。11、病房应通风换气，必需时进行空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时立即消毒。床头柜、床头、椅子门把等，每日湿擦。对床单元实施一人一巾一湿扫，一桌一抹布。用后清洗消毒处理。脏被服放于指定位置，不随地乱丢，不在病房走道清点。12、病人出院、转科或死亡后必需做好床单位或病房终末消毒。13、传染病人呕吐物、分泌物、排泄物、用过物品及传染病人出院、转科后终末消毒，应该按《中国传染病防治实施细则》要求消毒处理。未经消毒物品不得带出传染病区，也不得给她人使用。传染病人用被服，应消毒后再清洗。14、非传染病科疑诊传染病时，患者应在隔离室观察。确诊传染病时应立即会诊、转科。九、医院感染监测管理制度1、各科室应加强医院感染管理工作，严格实施医院感染各项规章制度。2、各科室每个月定时召开监控小组会议，研究处理本科医院感染存在问题。3、各科室要重视医院感染预防和控制，实施“标准预防”，“手卫生规范”，“职业防护”等在职教育培训工作，每季培训不少于一次，全院性培训参与人数不少于80%。4、掌握《医院感染诊疗标准》，提升医院感染诊疗水平，有效预防和控制医院感染。发觉医院感染病例应在二十四小时内汇报医院感染管理科，如有流行暴发倾向立即汇报。关键监测指标：(1)医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。(2)消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100%(3)紫外线照射强度监测每六个月一次，不得低于70uW/cm2。新进灯管≥90uW/cm25、建立严格科室清洁、消毒和隔离制度，对不一样传染源引发感染采取对应隔离方法。6、对关键区域，关键部位医院感染预防和控制方法要符合医院感染管理措施相关要求。7、严格医疗废物分类、搜集、存放、登记、交接、运输、焚烧等步骤管理，8、污水污物排放按国家相关要求实施，各个管理步骤应符合《医疗废物管理条例》要求。十、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度为了合理规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，提升监测结果正确性、真实性、可比性，特作以下要求及要求：1、各科室对此项监测工作，按要求要求开展监测项目，严格遵守要求监测时限，真实规范采样，完整填写申请单。2、各科室对每个月监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管。对不合格项目要进行原因分析并制订改善方法，达成不停连续性改善目标。3、各科室对此项监测工作，要务真求实，对不合格项目应如实上报。避免单纯追求合格率，而虚报、闹假、走形式。经核实将按奖罚条例进行重奖、重罚。4、检验科确保对全院各科室监测合格采样试管、并每个月做无菌试验。按要求做到培养时限正确、中和剂添加正确、汇报结果规范。5、感染管理科对全院关键科室（部门）消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作负责监督、并开展随机抽查采样监测。各科室应主动主动配合，对在随机抽查采样中态度不端正、找借口、推诿等影响工作正常进行，将按奖罚条例进行扣罚。十一、一次性医用无菌物品管理制度1、医院所用一次性医疗用具必需由医院统一集中采购，使用科室不得自行购入和使用。2、医院采购一次性使用医疗用具，必需从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》经营企业购进合格产品；医院所购其它一次性医疗用具应含有卫生许可批件。进口一次性导管等无菌医疗用具应含有国务院药品监督管理部门颁发《医疗器械产品注册证》相关内容。3、每次购置，采购部门必需进行质量验收，订货协议、发货地点及货款帐号和生产企业/经营企业一致，并查验每箱（包）产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口一次性导管等无菌医疗用具应含有灭菌日期和失效期等汉字标识。4、医院采购供给部门应建立出入库登记制度专员负责登记账册，统计每次订货和到货时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期，失效期、出厂日期、卫生许可证号，供需双方经办人姓名等。5、物品存放于阴凉干燥、通风良好物品架上，距地面≥20cm,距墙壁≥5cm，不得将包装破损、失效、霉变产品发放使用科室。6、临床科室使用前检验小包装有没有破损、失效，产品有没有不洁净等情况，发觉其中之一情况，不得使用。7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必需立即留取标本送检，按要求具体统计（发生时间、种类、临床表现、处理结果等），汇报相关部门立即处理。8、医院发觉不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并立即汇报相关监督部门，不得自行作退、换货处理。9、使用后一次性医疗用具，用后按国务院《医疗废物管理条例》处理。10、医院感染管理科认真推行对一次性使用医疗用具采购管理、临床应用和用后处理监督检验职责。医院采购一次性无菌医疗用具三证复印件应在医院感染管理科立案（三证：《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营许可证》）11、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性医疗器械，必需建立具体使用统计，统计必需产品跟踪信息，使产品有可追溯性，器械条形码应贴在病历上。十二、消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会对全院使用消毒灭菌药械进行监督管理。2、感染管理科根据国家相关要求，具体负责对全院消毒灭菌药械购入、储存和使用进行监督、检验和指导，对存在问题立即汇报医院感染管理委员会。对拟购入消毒、灭菌药械资质进行审核，并提出改善方法。3、采购部门应依据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购审定意见进行采购，有相关制度及专员负责，根据国家相关要求，查验必需证件，监督进货产品质量，并按相关要求进行登记。4、本院严禁自配消毒药剂。5、使用部门应正确掌握消毒灭菌药械使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药械使用浓度，配制方法，消毒对象，更换时间，影响消毒灭菌效果原因等，发觉问题，立即汇报医院感染管理科。6、严禁使用过期、淘汰和无合格证消毒、灭菌药械。十三、医务人员手卫生规范洗手是预防医院感染最有效、最简单方法之一。为加强医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提升医疗质量，保障医疗安全和医务人员职业安全，特制订本规范。1、医务人员须增强手卫生意识，掌握洗手方法及手卫生相关知识，确保洗手和手消毒效果；2、手卫生设施：2.1、采取流动水洗手，医院手术室、产房、重症监护室、新生儿病房、母婴室等关键部门应该采取非手触式水龙头开关；2.2、用于洗手皂液应该置于洁净容器内，容器应该定时清洁和消毒；2.3、配置洗手后干手物品或设施，干手物品或设施应该避免造成二次污染。3、医务人员在下列情况下应该洗手或使用快速手消：3.1、直接接触病人前后，接触不一样病人之间，从同一病人身体污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；3.2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料以后；3.3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；3.4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品以后；3.5、当医务人员手有可见污染物或被病人血液、体液污染后。4、医务人员在下列情况时应该进行手消毒：4.1、检验、诊疗、护理免疫功效低下病人之前；4.2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染关键部门前后；4.3、接触含有传染性血液、体液和分泌物和被传染性致病微生物污染物品后；4.4、双手直接为传染病病人进行检验、诊疗、护理或处理传染病人污物以后。5、医务人员手被感染性物质污染和直接为传染病病人进行检验、诊疗、护理或处理传染病病人污染物以后，应该先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。6、医务人员进行侵入性操作时应该戴无菌手套，戴手套前后应该洗手。一次性无菌手套不得反复使用。7、外科手消毒应该遵照以下方法：7.1、清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是：A、洗手之前应该先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；B、取适量皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下污垢；C、流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；D、使用清洁毛巾根本擦干双手、前臂和上臂下1/3。7.2、进行外科手消毒时，应将适量手消毒剂认真揉搓至双手每个部位、前臂和上臂下1/3，充足揉搓2～6分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾根本擦干；假如使用免洗手消毒剂，则充足揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。8、医院感染管理科定时对医务人员手卫生进行监测，不一样环境下工作医务人员，手卫生应达成以下要求：8.1、Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员手卫生要求应≤5cfu/cm2。Ⅰ类和Ⅱ类区域包含层流洁净手术室、层流洁净病房、一般手术室、产房、一般保护性隔离室、供给室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。8.2、Ⅲ类区域医务人员手卫生要求应≤10cfu/cm2。Ⅲ类区域包含儿科病房、妇产科检验室、注射室、换药室、诊疗室、供给室清洁区、急诊室、化验室及各类一般病房等。8.3、Ⅳ类区域医务人员手卫生要求应≤15cfu/cm2。Ⅳ类区域包含感染性疾病科、传染病科及病房。8.4、各区域工作医务人员手，均不得检出致病微生物。十四、无菌技术操作规范1、各类物品必需严格按无菌、清洁、污染定点放置。无菌物品应有显著标识及消毒日期。2、凡进入病员屏障结构一切诊疗操作时，要尽可能降低人员流动，严禁作引发灰尘飞扬活动。3、无菌操作前应穿戴好衣帽、口罩，备齐用物。洗手，戴消毒手套。操作时手臂及未经消毒物品不可跨越无菌区，手臂必需保持在自己腰部（或桌面）以上，不得面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。4、持无菌容器时，应手托其底部。不触及容器口边缘及内面，取用无菌物品要用无菌钳夹取，取出物品后应立即包好或盖好。并注明开包时间，超出二十四小时应重新灭菌处理，取出或用剩无菌物品不得放回。5、为病人手术、诊疗换药时，应按清洁、污染、感染、特殊感染程序操作。被污染组织、器械及敷料等，切不可和消毒物品放在同一器皿内，亦不可放在病床上、桌上或扔在地上。6、接触破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染伤口，须穿隔离衣、戴手套。对污染敷料应放入避污桶内。十五、预防关键部位医院感染制度1、呼吸机相关性肺炎（1）、严格实施人工机械通气适应症，只有在必需时才能使用，早用早脱机，尽可能采取无创通气方法。（2）、有些人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染控制方法，并对相关人员进行培训和授权，使其能够熟知和严格遵照。（3）、对建立人工气道患者，有严格无菌操作规程。（4）、反复使用呼吸回路管道、雾化器，达成灭菌或高水平消毒要求，每七天更换1～2次，回路管道如有显著分泌物污染则立即更换。（5）、联接呼吸机管道上冷凝水应立即引流、倾去，并有制度确保。（6）、定时进作关键部位病原学检验，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊疗标按时，应在4小时内取得抗菌药诊疗，72小时无效反复病原学检验。（7）、有完整操作和观察处理统计。（8）、有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）监测、分析和反馈。2、血管内导管所致血行感染（1）、严格实施留置血管内导管适应症，只有在必需时才能使用，并尽早拔除。（2）、有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）操作指南、护理规范及相关感染控制方法，并对相关人员进行培训和授权，使其能够熟知和严格遵照。（3）、应用半透明半浸透性聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能立即更换。（4）、三通锁闭保持清洁，发觉污垢或残留血迹时，能立即更换。（5）、定时进作关键部位病原学检验，在符合“血管内导管所致血行感染”诊疗标按时，应在4小时内取得抗菌药诊疗，72小时无效反复病原学检验。（6）、有完整操作和观察处理统计。（7）、有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）监测、分析和反馈。3、留置导尿管所致尿路感染（1）、严格实施留置导尿管适应症，只有在必需时才能使用，并尽早拔除。（2）、有留置导尿管操作常规、护理规范及相关感染控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵照。（3）、插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采取连续密闭尿液引流系统。（4）、导尿管和集尿袋接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断引流。（5）、不使用抗菌药品作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。（6）、保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。（7）、定时进作关键部位病原学检验，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊疗标按时，应立即取得诊疗，72小时无效反复病原学检验。（8）、有完整操作、观察和处理统计。（9）、有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）监测、分析和反馈。4、手术部位感染（1）、择期手术病人，术前住院日应少于3天，I切口手术前有感染症状应暂缓手术。（2）、如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。(3)、避免无须要术前备皮。或在手术当日或手术室内备皮。备皮采取不损伤皮肤脱毛方法。(4)、严格根据《抗菌药品临床应用指导标准》中相关围手术期预防性抗菌药品使用规范要求使用抗菌药。(5)、有手术切口护理和引流操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。(6)、根据手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）监测、分析和反馈。十六、生物安全管理制度1、微生物试验室主任为该试验室生物安全第一责任人。2、我院微生物试验室不得从事高致病性病原微生物试验活动。3、新建、改建或扩建试验室，应该向市卫生主管部门立案。4、微生物试验室试验活动必需严格遵守相关国家标准和试验室技术规范、操作规程。试验室主任须指定专员监督检验试验室技术规范和操作规程落实情况。5、微生物试验室应该建立试验档案，统计试验室使用情况和安全监督情况。6、必需依据国家相关部门要求，对废水、废气和其它废弃物进行处理，并制订对应环境保护方法。7、微生物试验室工作人员每十二个月定时接收培训，确保其掌握试验室技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能，并进行考评。工作人员经考评合格，方可上岗。8、微生物试验室发生高致病性病原微生物泄露时，试验室工作人员应该立即采取控制方法，立即汇报试验室主任，并同时向医院感染管理科汇报。9、发生试验室感染或高致病性病原微生物泄露试验室工作人员出现和本试验室从事高致病性病原微生物相关试验活动相关感染临床症状或体征时，试验室主任应向医院感染管理科汇报，同时派专员陪同立即就诊。10、医院感染管理科定时检验微生物试验室生物安全防护、病原微生物菌（毒）种和样本保留和使用、安全操作、试验室排放废水和废气和其它废物处理等规章制度实施情况。11、医院感染管理监控人员应该含有和该试验室中病原微生物相关传染病防治知识，定时调查、了解试验室工作人员健康情况。12、医院感染管理科监控人员接到试验室发生高致病性病原微生物泄露或试验室感染汇报后，应该立即开启试验室感染应急处理预案，并组织人员对该试验室生物安全情况等情况进行调查：确定发生试验室感染或高致病性病原微生物泄露后，于2小时内向县卫生行政部门进行汇报，并同时采取控制方法，对相关人员进行医学观察或隔离诊疗，封闭试验室，预防扩散。13、医务人员发觉因为试验室感染而引发和高治病性病原微生物相关传染病病人或疑似传染病病人，就诊医院应该在2小时内汇报上级卫生主管部门。十七、医疗废物管理制度依据中国国务院颁发《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理措施》制订本制度。1、各科室产生医疗废物应按医疗废物分类要求进行搜集，由物业管理部门专员按要求时间、指定路线进行搜集、运输。医疗废物严禁和生活垃圾混放。2、盛装医疗废物包装袋及容器应有警示标识和警示说明，当盛装医疗废物达成包装袋或容器3/4时，即可封口并贴附标签。封口须严实，严禁撒漏。3、锐器应直接放入防渗漏、耐穿刺利器盒中，密封后处理。利器盒严禁反复使用。4、感染病科医疗废物和含有传染性疾病病人医疗废物须用双层黄色塑料袋盛装。该类病人产生生活垃圾均按医疗废物处理。5、医疗废物中病原体培养基、标本和菌种、毒种保留液等高危险废物，在交集中处理前须就地消毒处理。6、医疗废物实施双交接制度，即病房和搜集人员交接，搜集人员和医疗废物集中处理单位交接。交接登记内容包含医疗废物起源、种类、重量或数量、交接时间、交接人署名等。登记资料最少保留3年。7、医疗废物暂贮地须符合卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理措施》相关要求。医疗废物临时贮存时间不得超出2天。医疗废物移交后须立即对暂贮地进行清洁、消毒。8、医院内各医疗废物产生部门及负责搜集转运物业企业应确保医疗废物交接转运过程中不流失、撒漏。严禁转让、买卖医疗废物。若因上述情况造成对应后果，依据卫生部《医疗机构医疗废物管理措施》对当事人进行处罚。9、污水处理符合国家《污水排放标准》，按要求自行检测，并有统计。10、从事医疗废物搜集、运输、暂存及污水处理等相关工作人员应接收岗前培训，配置必需防护用具。11、医院法人代表为医疗废物管理第一责任人；医院总务部门为落实制度关键责任人；各科室主任及护士长为本科室关键责任人；医院感染管理科负责对全院医疗废物处理进行监督管理。十八、医务人员职业卫生防护制度医务人员防护方法应该遵照标准预防标准，对全部病人血液、体液及被血液、体液污染物品均视为含有传染性病源物质，医务人员接触这些物质时，必需采取防护方法。医务人员接触病源物质时，应该采取以下防护方法：1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液诊疗和护理操作时必需戴手套，操作完成，脱去手套后立即洗手，必需时进行手消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应该戴手套、含有防渗透性能口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或有可能污染医务人员身体时，还应该穿戴含有防渗透性能隔离衣或围裙。3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液诊疗和护理操作时必需戴双层手套。4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要确保充足光线，并尤其注意预防被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。5、使用后锐器应该直接放入耐刺、防渗漏利器盒，或利用针头处理设备进行安全处理，也能够使用含有安全性能注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。6、严禁将使用后一次性针头重新套上针头套。7、严禁用手直接接触使用后针头、刀片等锐器。8、当出现职业暴露伤害时，应遵照暴露后处理标准，立即对伤口进行冲洗后，对创面进行严格消毒处理，并按要求进行汇报、登记、评定、预防性诊疗和定时随访。附：发生职业暴露后处理方法医务人员发生血源性病原体职业暴露后，应该立即实施以下局部处理方法及全身处理方法。（一）、局部处理方法：1、用肥皂液和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2、如有伤口，应该在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，严禁进行伤口局部挤压。3、受伤部位伤口冲洗后，应该用消毒液，如：75%乙醇或碘伏进行消毒，并包扎伤口：被暴露粘膜，应该反复用生理盐水冲洗洁净。（二）、全身处理方法：医务人员发生血源性病原体职业暴露后（1）HIV依据暴露等级和暴露源病毒载量水平，选择实施预防性用药方案（2）乙肝病毒暴露后，应在二十四小时内注射乙肝免疫高价球蛋白。同时进行血液，乙肝标志物检验，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。十九、医院感染质量控制和考评制度1.建立健全医院和科室医院感染各项规章制度，并要求落实到位。2.加强医院感染管理知识全员教育，实施院科二级教育，将集中培训和日常学习相结合。定时不定时进行笔试和口试，使医务人员预防、控制医院感染技能和自觉性不停提升。3.临床科室医院感染管理小组每个月进行一次院感工作质量自查和各项质量指标统计，发觉问题立即纠正，并有统计4.制订医院感染质量控制标准，医院感染管理科每三个月进行一次全方面院感工作质量检验，内容有科室医院感染管理小组活动情况、消毒隔离制度落实、手卫生和无菌技术操作规范实施、医院感染病例监测上报、抗菌药品合理使用、环境卫生学监测、医疗废弃物正确处理等。5.对院感关键部门如：器械设备科、内镜、手术室、口腔科、医疗废物暂存室等单独立项检验。6.考评方法以现场检验，查看文字资料、统计，检验病历为主7.每三个月将检验结果汇总，上报医院感染管理委员会，和医务科、护理部、总务科等相关部门，对检验存在问题进行分析，提出改善意见，以书面或现场形式反馈科室。科室依据本科情况提出整改方法，医院感染管理科定时回访，了解整改情况，督促落实。8．院感科参与分管院长对临床科室进行医疗质量检验，发觉问题立即处理。9．医院感染管理科对医院感染监测中发觉问题立即上报分管院长和医院感染管理委员会,分析原因,提出改善意见,反馈科室,指导改善。10．发觉医院感染流行趋势时，按相关制度采取有效方法，控制医院感染爆发11.医院感染管理科将每三个月考评结果，依据医院相关要求，实施奖惩，以促进医疗质量提升。二十、一般病房医院感染管理制度1.遵守医院感染管理无菌操作、消毒隔离、一次性使用无菌医疗用具管理、合理应用抗感染药品等各项规章制度。2.做好医院感染监测各项工作，发觉医院感染病例立即汇报医院感染管理科，对监测发觉多种感染原因立即采取有效控制方法。3.对全部住院病人进行医院感染控制相关健康教育。4.医护人员在进行诊疗活动时应遵照标准预防标准；接触病人从事医疗活动前后应严格实施手卫生规范立即进行正确洗手或消毒。5.住院病人安置应采取感染病人和非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置标准。6.氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱湿化器等器材，使用中必需定时消毒，用毕进行终末消毒，干燥保留。7.加强各类监护仪器设备及卫生材料等清洁消毒管理。8.病床应湿式清扫天天1次，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均须消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必需进行终末消毒处理。9.病人衣服、床单、被套、枕套每七天更换1～2次，枕芯、棉褥、床垫定时消毒，遇有血液、体液污染等特殊情况，应立即更换。10.病室内应定时通风换气，每日2次，定时进行空气消毒。11.地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应先用消毒剂处理后再清洁。诊疗室、办公室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，标识明确；分开清洗、消毒后悬挂晾干备用，不得交叉使用。12.凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；和病人皮肤黏膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保留；餐具、便器等一人一用一消毒，不得交叉使用。13.垃圾应置塑料袋内，封闭运输；医用垃圾和生活垃圾应分开；医疗废物根据《华坪县人民医院医疗废物管理制度》进行无害化处理。14.对特殊感染病人或高度耐药菌感染病人应采取严格隔离方法。对其产生感染性引流液、体液等标本应先严格消毒后在按感染性医疗废物处理。二十一、诊疗室、处理室、换药室、注射室医院感染管理制度1.布局合理,明确分设清洁区、污染区，分区标志清楚；设置流动水洗手设施。2.无菌物品和非无菌物品分开存放，物品定位放置；无菌物品包外标识清楚、正确，按灭菌日期依次放入专柜，过期灭菌物品必需重新灭菌；使用时必需做到一人一用一灭菌。3.医务人员进入室内，应衣帽整齐，严格实施无菌技术操作规程。4.抽出药液、开启无菌溶液需注明配置时间，超出2小时后不得再使用；多种溶媒最好采取小包装，启封抽吸后超出二十四小时不得再使用。5.碘酒、酒精应密封、避光保留，每七天更换2次，容器每七天灭菌2次。6.常见无菌敷料应天天更换并灭菌；置于无菌储槽中灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超出二十四小时。提倡使用小包装。7.必需用灭菌持物钳取用无菌储槽中灭菌物品。8.诊疗车、换药车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病房诊疗车、换药车应配有速干手消毒剂。9.多种诊疗、护理、换药操作根据清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；操作前，操作者必需洗手、戴口罩、戴帽子；特殊感染病人如朊毒体、气性坏疽、突发原因不明传染病病原体污染器械根据《医院消毒供给中心操作技术规范》要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供给中心单独回收处理。污物敷料置入双层垃圾袋密封处理。10.室内环境包含地台面和空气天天湿式清洁、消毒2次。11.药用冰箱不得放置私人物品；静脉注射止血带一人一带，用后浸泡消毒；注射采取一人一针一管，用后分别放入利器盒和感染性废物桶，统一回收处理。12.医疗废物根据《华坪县人民医院医疗废物管理制度》进行无害化处理。二十二、重症监护病房（ICU）医院感染管理制度（一）人员管理1.医护人员进出ICU，需更换工作衣、裤、鞋，戴工作帽，不戴手饰，外出时必需穿外出工作服，更换外出鞋。2.医护人员患有传染性或感染性疾病时应暂停在室内工作。3.严格探视制度，限制探视人数，患有感染性疾病者不得进入。4.严格洗手制度，尤其强调手清洗和消毒，在预防病人医院内感染尤其是同一病人多部位感染或同一病原体多部位感染中有主动意义，医务人员在进行多种检验、诊疗，病人和病人之间、部位和部位之间护理前后，均要认真洗手或卫生手消毒。（二）环境管理l.ICU应保持整齐，定时通风换气，确保无尘、无虫蝇。2.ICU布局合理，明确划分监护区、诊疗区及污物处理区，诊疗区内应设流动水洗手设施；监护区每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，并配置足够非接触式洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床最少每2床1套。依据需要应配置空气净化装置，每日进行动态消毒，每个月进行空气、物体表面、医务人员手细菌培养监测一次。3.每日用消毒液擦拭门、窗、桌、椅、床等，用消毒液拖地二次，每七天进行一次大扫除。（三）消毒隔离制度l.病人安置应将感染病人和非感染病人分开，特殊感染病人单独安置，诊疗护理过程中，应采取对应隔离方法，控制交叉感染，特殊感染病人要有隔离警示标识，“粉色”为飞沫传输隔离、“蓝色”为接触传输隔离、“黄色”为空气传输隔离。2.多种设备、仪器表面，定时用75%酒精擦拭消毒，常常保持其清洁。3.患者转出后，床单位物品须更换和用消毒液擦拭，按病房消毒隔离制度实施。4.严格实施无菌操作规程，认真洗手或消毒，必需时戴手套。5.呼吸机输入及输出管道、氧气湿化瓶、雾化吸入器喷雾面罩管道和装药液容器每个患者使用后，送供给室清洗消毒。6.加强病人多种留置导管护理和观察，应定时更换穿刺点覆盖敷料。更换时间为：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。7.加强医院感染监测，对住院较久病人，应定时进行尿、痰、伤口分泌物及粪细菌培养，当有感染流行时，应对ICU病人、接触者和环境进行流行病学调查，方便立即控制感染。8.加强抗感染药品应用管理，正确选择抗菌药品，加强细菌耐药性监测，尽可能预防病人发生菌群失调，有特殊流行病学意义多重耐药菌株感染，要严格实施消毒隔离制度。9.加强对多种侵入性诊疗器械设备污染现实状况及消毒效果监测，包含对使用中消毒灭菌物品及敷料污染现实状况监测和管理。10.一次性医疗用具使用后，必需进行消毒毁形等无害化处理，由专员进行回收处理。二十三、新生儿病房医院感染管理制度（一）人员管理1.工作人员入室须更换室内专用衣裤、鞋，戴口罩、帽子，并用肥皂液洗手，严格实施手卫生制度。2.非本室工作人员未经科室责任人许可不得随意进入，严格控制室内人数，限制无须要探视，确需探视时，护士将患儿推出病房，家眷隔窗探视。3.工作人员凡患有传染性疾病、急性呼吸道感染、非特异性发烧疾病、胃肠炎或皮肤感染应调离新生儿室，预防交叉感染。4.工作人员进行各项操作前后严格洗手，并用消毒液消毒双手。（二）消毒隔离1.新生儿病房包含新生儿室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离病房、配奶间、沐浴间、诊疗室应布局合理，分别设置。2.新生儿病房入口处应设置洗手设施和更衣室。工作人员进入病房前应优异行手部清洁和消毒，然后更换新生儿病房专用衣裤及鞋。3.每张床占地面积不少于3平方米，床间距不少于90厘米。NICU每张床占地面积不少于通常新生儿床位2倍。4.发觉特殊感染（如气性坏疽、阮病毒、多重耐药菌株等）或传染病新生儿，要按传染病相关要求实施单间隔离、专员护理，并采取对应消毒方法，同类病人可相对集中。所用物品必需专员专用专消毒，不得交叉使用，出院后严格进行终末消毒。5.医务人员在实施诊疗、护理过程中，严格实施手卫生规范，严格实施无菌技术操作，实施标准预防。在接触每个新生儿前后均应认真洗手或使用快速手消毒液，患有感染性疾病工作人员应调离新生儿室，预防医院内交叉感染发生。6.新生儿病室温度应保持在22～24℃7.桌面、床、输液架、诊疗车，天天用500㎎/L含氯消毒液擦拭，抹布专用，每日清洁拖地2次，拖把专室专用，如疑似污染用500㎎/L含氯消毒液擦拭。每七天根本擦墙、刷地。8.每日各项操作先由早产儿开始，隔离患儿最终接收诊疗。接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束后应立即脱掉手套并洗手。9.患儿每日应采取温度适宜流动水洗澡一次，洗澡时用塑料袋套在澡盆上逐一进行，洗完一个婴儿更换一个袋子，或澡盆经高压灭菌后一人一用一消毒，不得一池混洗，避免交叉感染。10.配奶时应实施无菌技术操作，配奶员应穿工作服，戴口罩、帽子，其手部不得直接接触奶瓶口和奶嘴，奶瓶严格实施一洗、二刷、三冲、四消毒、五保洁工作程序，奶瓶奶嘴均采取压力蒸汽灭菌方法进行消毒并统一保管，做好统计。11.诊疗室、配奶间天天进行紫外线空气消毒一次，每次60分钟。12.接触患儿皮肤、粘膜器械、器具及物品应一婴一份一用一消毒，如诊疗用具雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、听诊器、压舌板、眼药水，洗浴用具浴巾、浴垫、粉扑、油膏等。呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶每日更换清洗消毒；吸痰管使用一次性。13.新生儿使用毛巾、衣物、被服等天天一换，清洗干燥后压力蒸汽灭菌备用。14.新生儿暖箱、蓝光箱及小床等天天用清水擦拭一次，如有污染立即清洁；暖箱湿化液每日更换，用毕终末消毒。15.患儿出院后，对使用过保暖箱、床等用具应用500㎎/L含氯消毒液擦拭消毒，使用含氯消毒液擦拭消毒半小时后用清水擦拭洁净；棉被、枕芯、床垫用紫外线消毒1小时，有条件者床单元消毒最好使用床单位臭氧消毒机。16.消毒物品、污染物品分开放置，污染布类立即放入专用污物袋，避免污染外环境。17.每个月对室内空气、物体表面、医务人员手、呼吸机管道、奶库内物品进行细菌污染情况监测。18.若发生三例或三例以上出现相同症状（如发烧、腹泻）患儿时应立即汇报院感染管理科，并配合院感染管理科做好调查处理等相关工作。19.新生儿病室医疗废物管理应该根据《医疗废物管理制度》进行分类、处理。二十四、隔离新生儿室消毒隔离管理制度1.依据感染种类和医院隔离要求，进行室内清洁和消毒。2.可能需要观察或隔离婴儿不要放入正常新生儿室，而从分娩室直接入新生儿隔离室。3.如条件许可产妇独处，可在单人病房内母婴同居。4.部分含有潜在感染新生儿，能够转到新生儿隔离病房，或和母亲一起出院，或连续母婴单室同居。5.感染流行时，新生儿按出生时间分组护理。6.在感染流行时，只有经产科主任，新生儿科主任、医院感染科及医务部、院领导同意时，才能够关闭婴儿室。7.发觉新生儿大便异常，立即送大便培养，并汇报医生做好床旁隔离，接触患儿前后根本洗手，严密观察，直到医生为患儿作出深入诊疗和诊疗为止；已明确诊疗为感染性腹泻者，将母婴单独隔离在一间房，在母婴之间还需床旁隔离。8.发觉任何皮肤病灶，均应汇报并交班，在病历上做好统计或标识，接触经疑有或有皮肤炎性感染病灶婴儿，按要求穿隔离衣，并根本洗手，直到医生检验婴儿明确诊疗及制订处理方案为止。9.患有严重化脓性感染婴儿，必需转到新生儿隔离病室。10.患有鹅口疮，脓疱疮婴儿可留在婴儿室，但布类及用具应隔离。11.产妇患有某种可能影响婴儿感染性疾病，产科医生必需通知新生儿室医生，采取隔离方法。12.室内物品天天用1000㎎/L含氯消毒液擦拭消毒，一次性物品用后毁型消毒处理，根据《医疗废物管理制度》进行分类、处理。密封后作焚烧处理。13.常规天天空气消毒一次，必需时随时消毒，有统计，每个月空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。14.工作人员进入隔离新生儿室，必需穿隔离衣、戴帽子、口罩，一切护理操作均应按隔离要求，在诊疗过程中应该遵照标准预防标准。15.隔离新生儿离室后，应进行严格终末消毒。16.隔离病房应有隔离标志，并限制人员出入。“黄色”为空气传输隔离，“粉色”为飞沫传输隔离，“蓝色”为接触传输隔离。不一样种类传染病应分室安置，疑似患者应单独安置，如条件限制，同类疾病患者可安置于一室，两病床之间距离不少于1.1米。二十五、一般手术室医院感染管理制度（一）人员要求1.凡进入手术室工作人员必需更换手术室衣裤、鞋、帽和戴口罩，必需盖住头发，方准入内；外出必需穿外出衣、鞋，手术完成，衣裤、鞋等须放到指定地点。手术人员严禁戴首饰、涂染手指甲和留长指甲；严格实施外科洗手和无菌操作技术；不可穿有纤维脱落衣服进手术室。2.严格限制手术室内人员数量，除参与手术相关人员外，其它人员不得入内，参观手术需经手术室主任、护士长同意同意，其人数不能超出手术间要求之数字。3.工作人员面部、颈部、手部皮肤感染者不得进入手术室；上呼吸道感染者，如必需进入手术室时，应戴双层口罩。（二）环境要求1.手术室布局合理,符合功效步骤和洁污分开要求；分无菌区、清洁区、污染区，区域间标志明确。2.手术间应保持清洁，墙壁、天花板、地面表面光滑无裂隙，排水系统通畅，便于清洗和消毒。3.每日各手术间根本打扫一次，手术完成用清水洁净抹布擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等，如被血液，体液对污染，立即用㎎/L有效含氯消毒液擦拭消毒，保持地面、桌面、墙面及手术间多种物品清洁、无尘、无血迹。4.吸引瓶、污物桶每次用后洗刷洁净，并以消毒液浸泡后方可使用。5.洗涤间须保持清洁和下水道通畅，洗手护士勿将刀、针、线丢人水池，以防堵塞。6.洗手间定时清洁打扫，立即冲洗水池积垢每七天擦拭以保持水池通畅。7.更衣室保持清洁，地面、便池要求清洁无臭味。8.办公室每日须擦拭桌面并清扫拖地，随时保持清洁整齐，每个月大扫除一次。9.一般手术室每日在手术前、后用动态消毒机或紫外线照射消毒空气1次，每次1小时，并统计。10.每个月对手术室环境卫生学监测1次，发觉问题立即采取方法，再次复查。（三）消毒隔离制度1.无菌和有菌物品分开放置，无菌物品专室或专柜保留，并有显著灭菌标识及灭菌日期；无菌物品一经开封不得超出二十四小时；干式无菌持物钳采取压力蒸汽灭菌，每台手术用一套，有效时间为4小时，并注明开封时间，如手术超出4小时，应重新更换。2.手术间使用标准为先做无菌手术，后污染手术，特殊感染手术应在专用手术间进行；手术开始后，各手术台一切物品不得交叉使用；严格实施无菌操作技术，操作时预防跨越无菌区。3.手术台上多种物品必需一用一灭菌，使用前必需经两人核查灭菌日期和灭菌标识。4.手术室内、外平车不得交叉使用。5.手术包用化学指示剂检测灭菌效果，无菌包内必需放有化学指示卡，包外帖3M胶带，每个月做一次生物指示剂检测。6.手术室应设置消毒物品贮藏间，多种无菌包经高压灭菌使用期为7天；外包布潮湿严禁使用。7.已打开无菌包，必需用无菌单严密遮盖，不得超出4小时；8.高压灭菌物品、手术间空气、手术者手、消毒液、操作台，每个月细菌检测培养一次；9.手术者戴好手套后，不得任意行走及离开手术室。10.任何人发觉或被指出违反无菌操作时，必需立即纠正，术者脐平面以下区域均视为有菌区，如器械等无菌物品掉至平面以下，必需重新灭菌后才能使用；11.器械护士不可从术者身后传输器械，传输器械不能低于台面；12.已取出无菌物品，即使未污染，但也不能放回原容器中，必需重新灭菌后再用；13.手套破损，立即更换，凡疑有物品污染，必需重新灭菌后再用；14.术中被污染器械，如切开消化道剪刀，均须另放于弯盆内，不能重新使用。15.接台手术之间应确保该手术间清洁时间不低于30分钟。16.凡污染敷料、放弃组织等应放置在黄色防渗漏垃圾袋内，根据《医疗废物管理制度》处理。四、感染手术预防控制方法感染手术后必需消毒处理，其目标以预防因空气传输或感染器械再使用以致交叉感染，依据感染程度，细菌种类不一样而分四类方法处理。1.通常感染手术（如脓肿切除）（1）术中所用一次性器械及敷料，以医用污染垃圾作焚烧处理，非一次性物品另行消毒灭菌处理；（2）更换手术台及推车上床单、被套等另行消毒处理；（3）手术间按常规清扫并消毒。2.感染范围广泛手术（如急性脓疡、大面积烧伤等）（1）护士在术前依据手术需要尽可能将物品准备齐全，以免外出而以引发交叉感染；（2）术中所用一次性器械及敷料，医用污染垃圾作焚烧处理，非一次性物品另行消毒灭菌处理；（3）消毒液擦拭物品表面，消毒液拖地，空气净化处理。3.烈性感染手术（如阮毒体、气性坏疽、破伤风及不明原因传染病病原体）这类手术尽可能在就地病区做，若送手术室，各科室应提前和手术室联络，并在手术通知单上注明感染名称，严密隔离，合理安排手术。（1）手术间挂隔离标识，门口备隔离鞋套；严禁参观手术。（2）手术人员要穿手术鞋套（必需时穿一次性手术衣，戴双层手套），不得随意出入手术间。（3）术前准备用物，努力争取简单并选较差器械为宜，尽可能少用布类（用以一次性为佳），含有脓血物品则尽可能控制在手术台上，勿随意放置。（4）术前尽可能将不需用物品放到室外，配置2名护士，室内、外各一个，所需物品均由室外巡回护士传输。（5）术后物品处理标准：术中用过一次性物品全部焚烧，非一次性物品必需选择敏感消毒液，先消毒，后清洗、灭菌；被服和布料类放入双层黄色垃圾袋，扎紧袋口，显著标识，送洗衣房单独消、洗、灭菌；吸引器瓶用㎎/L有效含氯消毒液浸泡30分钟后清洗；医疗废物放入双层黄色垃圾袋中，标识感染名称，统一回收处理；手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭；动态空气消毒机或紫外线空气消毒60分钟；术后器械根据《医院消毒供给中心技术操作规范》要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供给中心单独回收处理；手术完成房间清理、消毒密闭12小时后方可开放。4.乙型肝炎表面抗原阳性术后处理（1）手术通知单上注明阳性，即做好术前准备；（2）术中用过一次性物品全部焚烧，非一次性物品必需另行消毒灭菌处理；（3）凡术中未用过物品集中打包，外面加清洁包布，注明标签后，行高压灭菌后再按常规处理；（4）手术间按常规消毒处理。二十六、洁净手术部医院感染管理制度1.严格遵守本章“一般手术室医院感染管理制度”。2.做好分区、物流管理，确保手术间层流效果。3.依据手术间净化等级分配使用手术间。4.手术间清洁应采取湿式擦拭，并在净化空调系统运行中进行；天天早晨及每个手术结束后用500-1000㎎/L有效含氯消毒液擦拭手术间内物品；每七天根本大扫除1次；不一样区域清扫工具不能混用，应严格分区，使用后清扫工具需在有效含氯消毒液浸泡30分钟消毒后清洗晾干备用；清洁工作完成后，手术室净化系统继续运行通常不少于30分钟。5.做好洁净手术室监测：每个月对洁净手术室空气、物体表面、手术人员手做卫生学监测，并将监测结果立案。6.手术床放置在层流天花网对应处，一切操作尽可能在层流天花网对应处进行；避免在回风口开启无菌包；层流手术间空气净化系统应在术前40分钟至1小时开机，手术结束待全部些人员离开手术间后层流净化设备连续运行30分钟后才能关闭，长时间不用手术间应提前3小时开机，以提升空气净化度，确保手术质量；接台手术根据要求自净时间（百级手术室15分钟，千级25分钟，十万级30分钟，三十万级40分钟）全封闭净化方可使用。7.净化系统设专职人员维修保养，并依据监测结果立即更换过滤器。初效过滤器应每1-2周更换或清理一次，中效过滤器每1-2月更换或清理一次，高效过滤器滤材1-2年更换一次，回风口每日清洁表面，过滤网每七天冲洗1-2次，并有统计。8.手术室设自动控制感应门，保持手术室正压和相正确“密闭状态”。除非手术人员、病人和器械经过时，手术室全部门全部应关闭。不得长时间开门做手术。9.大件物品、仪器设备在半限制区内优异行清洁后才能进入洁净区。一次性及小件物品先除外包装后进入手术室。手术室净化系统停止运行期间，不许可把大件物品、仪器搬入手术室。10.手术室应保持适宜温度和湿度，温度24-26℃，相对湿度以50%左右为宜。手术室依据病人和医生需要温度差距，在手术开始之前将室温调至24-26℃，手术开始后将室温调至2111.实时监测净化空调系统运行时各手术间压力、温度、风速、噪音、照明。12.为避免扬尘和产生有害气溶胶，手术进行中严格限制室内人员活动，尤其是快速移动和高声喧哗。13.严禁有严重感染性疾病人员进入手术间。14.医务人员送病人回科后或离开外出，当再次进入洁净手术部时应重新更衣。二十七、内窥镜室医院感染管理制度（一）人员环境管理1.工作人员进入内窥镜室操作时须穿工作服，戴口罩、帽子及手套；进行操作前后要认真洗手。2.内镜室布局合理，设置病人候诊室、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等，内镜清洗消毒必需和内镜诊疗工作分开进行，清洗消毒室应该确保通风良好。3.不一样部位内镜诊疗工作应该分室进行，上消化道、下消化道内镜诊疗工作不能分室进行，应该分时间段进行；不一样部位内镜清洗消毒工作设备应该分开。4.灭菌内镜诊疗应该在达成手术标准区域内进行，并根据手术区域要求进行管理。5.检验室桌、椅、门、窗及地面每日检验结束用消毒液擦拭一次，每七天一大扫；检验室内应清洁整齐，空气新鲜，每次使用前后用紫外线照射消毒30分钟。（二）消毒隔离制度1.使用消毒剂、自动清洗消毒器械和其它清洗消毒设施必需符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》要求。一次性使用医疗用具不得反复使用。2.内窥镜及附件清洗、消毒和灭菌必需遵照以下标准：（1）凡进入人体无菌组织器官或经外科切口进入无菌腔隙内镜及附件，如胸腔镜、腹腔镜、胆道镜、宫腔镜、膀胱镜、关节镜等内窥镜及附件必需一用一灭菌。凡进入人体消化道、呼吸道等和黏膜接触内镜，如胃镜、肠镜、气管镜、支气管镜、乙状结肠镜、喉镜、直肠镜、阴道镜等当达成高水平消毒，做到一人一用一消毒，弯盘一人一用一消毒。（2）内窥镜及附件使用后应立即清除管道中血液、粘液及活检孔和抽吸孔内残留组织，清洗洁净后，先沥干再消毒或灭菌；进行每一项操作时应该使用计时器控制。（3）经化学消毒剂处理内窥镜及附件，使用前应用灭菌蒸馏水进行冲洗，去除残留消毒剂；灭菌后附件应该按无菌物品储存要求进行储存；储镜柜内表面或镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每七天清洁消毒一次。（4）冲洗内窥镜及附件容器、用具天天全部必需清洗消毒。3.特殊（感染）病人内窥镜疹疗（1）结核、肝炎和艾滋病及病毒携带者、非特异结肠炎或已知特殊感染者，应用专用内窥镜、或安排在当日最终检验；检验完成后，对所用内窥镜及附件应先消毒再进行常规清洗、消毒灭菌备用。（2）肿瘤病人使用后内窥镜常常规清洗消毒，应用毛刷刷洗后再消毒灭菌。4.诊治病人和清洗消毒时应穿工作服或防渗透工作服，戴口罩、帽子、一次性手套或橡胶手套，必需时戴护目镜或面罩。诊治完成每一个病人后应洗手或更换一次性手套。5.病人进行内窥镜诊治前应进行乙肝表面抗原（HBsAg）或肝炎全套、HIV、抗—HCV、血常规等筛检；胃镜室还需做幽门螺杆菌（HP）筛检。6.每日定时监测所使用消毒剂有效浓度并统计，立即更换不合格消毒剂。内窥镜及其附件用后清洗消毒程序根据卫生部制度《内镜清洗消毒技术操作规范（）》要求实施。7.消毒后内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保留于无菌柜内。8.每日诊疗工作开始前，必需对当日拟使用消毒类内镜进行再次消毒。如采取2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。9.每日诊疗工作结束，必需对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，吸引瓶、吸引管用500㎎/L有效含氯消毒液浸泡30分钟，刷洗洁净，干燥备用；清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充足刷洗后，用500㎎/L有效含氯消毒剂擦拭；消毒槽在更换消毒剂时必需根本刷洗；工作台、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒。10.无菌镊、棉球罐、纱布罐、诊疗碗、弯盘及器械每七天高压蒸气灭菌。11.诊疗床上床单、枕套，每七天换洗二次，如检验过乙肝表面抗原阳性患者或被呕吐物、分泌物污染必需立即更换。12.消毒后内镜应每三个月进行生物学监测并统计；活检钳及灭菌后内镜应每个月进行生物学监测并统计。二十八、供给室医院感染管理制度（一）人员管理1.工作人员上班时应衣、帽整齐，不得穿工作衣进会议室食堂或离院外出。2.工作人员操作前后认真洗手。3.护理人员熟练掌握各类物品消毒、洗刷、清洁和灭菌方法程序和质量要求，和各类物品性能、保养方法和使用范围。4.供给室人员须培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。5.供给室周围环境应整齐，无污染源。（二）环境管理1.保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网，天天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每七天一大扫。2.严格区分无菌区、清洁区、污染区，区域之间设置实际屏障，路线采取强制经过方法，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行，消毒和未消毒物品须严格分开放置，并有显著标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。（三）消毒隔离1.无菌物品收发、污染物品接收，均应有单独窗口和专职人员。2.送回供给室医疗器械、物品等清洗，应包含分类、清洁剂（或多酶液）浸泡、清洗、漂洗和干燥；传染病病人用过物品经初洗后，浸泡于500㎎/L有效含氯消毒剂30分钟消毒后，再分类、清洁剂（或多酶液）浸泡、清洗、漂洗和干燥，经压力蒸汽灭菌后备用。3.无菌物品包装必需符合卫生部规范要求。如包装材料：包含硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布应符合GB/T19633要求。纺织品还应符合以下要求：为非漂白物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；首次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数统计。4.下收下送配有专员分别负责无菌物品发送、污染物品接收，无菌车和污染车有显著标志，不得混用；每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每七天根本清洁和擦拭。5.供给室不一样区域人员按人员防护着装要求要求做好人员个人防护；尤其是去污区手工清洗器械和用具人员，必需戴圆帽、口罩、穿隔离衣/防水围裙、专用鞋、戴手套、护目镜/面罩；避免职业暴露发生。6.符合质量要求（有工艺、化学、生物监测）预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，排气系统正常方可使用。每七天必需做每个压力蒸汽灭菌器生物监测。植入物灭菌后生物监测合格方能发放科室。7.多种包布一用一洗一更换，确保无破损、无污渍。8.非医院认可消毒灭菌方法不得私自用于医疗物品消毒灭菌。9.必需做到每包消毒物品有完善消毒灭菌统计、消毒灭菌监测统计、收送发放统计和操作人员统计。（四）无菌室管理1.无菌室干燥通风，室内、柜内清洁，无积灰，拖把、抹布专用，用消毒液擦拭每日1-2次，物体表面细菌培养每个月一次。2.进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋，严格无菌操作规程。3.无菌物品接收时，应检验无菌包标识是否完整、包布是否清洁干燥，包外指示胶带是否达成灭菌效果。4.每日检验无菌物品不得有过期物品，通常使用期7天，过期或有污染可疑者重新消毒灭菌，无菌包每个月细菌培养一次。5.无菌室天天紫外线照射消毒60分钟，并有统计，每个月一次空气细菌培养。二十九、产房医院感染管理制度（一）人员管理l.凡进入分娩室工作人员须更换衣裤及鞋、戴好口罩、帽子。2.接触病人前后，医务人员须洗手或卫生手消毒。3.工作人员离开产房时，应脱去产房专用衣服或穿外出衣。4.产妇进入分娩室应更换衣裤及鞋外，个人物品不准带入室内。5.诊疗过程中应遵照标准预防标准，有体液暴露危险时应戴防护面罩、穿防水围裙和防护鞋。（二）环境管理1.产房布局合理，严格划分非限制区、半限制区、限制区，标识明确。非限制区应设在最外侧，包含更衣室、产妇接诊室、污物间等。半限制区包含办公室、待产室、刷手间。限制区在内侧，关键包含正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间。2.产房应相对独立，周围环境清洁、无污染源，并和母婴同室病房、新生儿室相邻近，便于管理。3.每日用消毒液擦拭待产室、分娩室门面、桌、椅等，每班用消毒液擦拭地面。4.分娩室每日通风、消毒，每个月空气培养1次，分娩室和待产室每七天进行一次大扫除，并对室内空气和家俱物体表面根本消毒一次。（三）消毒隔离制度1.刷手间应临近分娩室，水龙头采取非手触式。配置流动水等手卫生设施，接生前助产人员进行外科手消毒，毛巾一人一用一消毒。2.接生时严格实施多种无菌技术操作规程，处理新生儿按无菌操作规程进行。3.接生后，立即清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血液、体液污染，必需立即消毒；全部物品送洗、更换产床被服及产垫。4.产床每次使用后，应用500㎎/L有效含氯消毒液擦拭后再使用。5.须在更换待产床上全部被服后，才能接收新待产者。6.对患有或疑似传染病产妇，应收入隔离待产室待产，在隔离分娩室分娩。并按隔离技术规程护理和助产，所用过布类和物品均应在待产室和分娩室先经消毒处理后，再送出清洗灭菌，尽可能使用一次性物品。待产室和分娩室内进行严格终末消毒处理。7.无菌持物钳一用一灭菌、无菌容器、碘酒、酒精瓶应每七天更换消毒二次。8.无菌物品专柜放置，按消毒日期次序排放，无菌包上注明科室、名称、消毒日期、使用期及责任人，使用期7天，专员负责，天天检验无过期物品。9.保持工作拖鞋清洁，天天清洗一次。10.待产室和分娩室等卫生用具(拖把、抹布等)分室专用，标识明确，分开清洗，悬挂晾干，定时消毒。11.医用垃圾和生活垃圾分开装袋，封闭运输，一次性使用医疗用具用后进行消毒毁形送固定地点无害化处理。12.新生儿使用吸痰管，应使用一次性。三十、隔离产房医院感染管理制度1.根据医院感染隔离要求，安排到有隔离方法待产室或待产床。2.假如在待产室接产不适宜，能够将病人转移到隔离分娩室或分娩床。3.根据污染手术要求，剖宫产要安排在指定手术间。4.依据感染种类和医院隔离相关要求，进行产后物品和环境清洁和消毒。5.依据医院条件，产后将病人转入原待产室或隔离病房，并采取合适隔离方法。6.产妇一切物品单独使用，分娩后全部物品用消毒液浸泡单独处理，一次性物品作焚烧处理。7.产妇分娩离开产房后，用500㎎/L有效含氯消毒液擦拭分娩室物品表面，根本终末消毒处理。8.助产时按要求操作，胎儿娩出后，必需更换手套再处理新生儿，新生儿用无菌巾保护直接送隔离新生儿室（隔离床）。9.已患或疑患感染产妇，在产科室内进行隔离或送传染病室隔离。10.患有其它流行性传染病，如麻疹、流行性腮腺炎和肝炎等，应单病房隔离或在感染性疾病科隔离，母婴应隔离。11.发烧待查产妇，应酌情隔离，母婴无须隔离。12.常规天天空气消毒一次，必需时随时消毒，有统计，每个月空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。13.病婴离开后，一切物品进行终末消毒后方能启用。14.卫生用具不得和一般新生儿室用具相混。15.需保护性隔离者，所用衣物、尿布、食具需灭菌后使用，集体护理操作时，先护理保护性隔离患儿，再护理其它患儿，一切操作按隔离制度施行。16.HBsAg阳性母亲患儿隔离要求。（1）一律按血液、体液隔离要求，每护理完一个患儿后必需洗手，床头要有隔离标志。（2）先护理正常婴儿，后护理患儿。（3）一律禁用母乳喂养。（4）常规注射乙肝疫苗。17.因为尿道感染、静脉炎、子宫内膜炎和奶胀所致发烧，不需要隔离。18.隔离病室应有隔离标志，并限制人员出入。“黄色”为空气传输隔离，“粉色”为飞沫传输隔离，“蓝色”为接触传输隔离。三十一、血液透析室医院感染管理制度（一）人员管理1.工作人员身体健康，定时进行乙肝、丙肝标志物监测，建立健康档案，操作时必需注意消毒隔离，加强个人防护，严格实施标准预防，必需时接种乙肝疫苗。2.工作人员进入血透室应穿专用工作衣、戴帽子、口罩、换鞋、戴手套严格遵照手卫生规范，严格实施无菌操作规程。非血透室工作人员不得入内，参观人员必需经科室责任人同意后，按要求要求入室。3.工作人员如发生意外刺伤，立即采取正确处理方法并汇报控感办，同时按要求处理。（二）环境管理1.血透室应合理布局，严格分清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；半清洁区：透析准备室（诊疗室）；污染区：透析诊疗室、候诊室、污物处理等分开设置。每个透析单元使用面积不少于3.2平方米，室内保持清洁、干燥，保持物体表面清洁。2.设有一般病人透析诊疗区、隔离病人透析诊疗区。3.每日用500mg/L浓度含氯消毒溶液擦拭物体表面，地面用500mg/L浓度含氯消毒溶液拖拭，定时通风，室内保持空气清新。4.诊疗室、配液室、透析诊疗区每日进行空气消毒，可采取紫外线照射消毒1小时，有条件使用动态空气消毒机，并做好统计，室内空气、物表每个月监测培养一次，空气细菌数不应超出500cfu/m3。5.透析诊疗区域内配有合格洗手设施、皂液、干手设施、速干手消毒剂。（三）消毒隔离制度1.建立健全消毒隔离制度，严格实施无菌技术操作规程。2.工作人员在透析操作中，严格实施手卫生规范，应做到以下几点：（1）工作人员在接触患者前后，应洗手或用快速手消毒剂擦手。（2）工作人员在接