优化肥胖高血压患者降压治疗策略Jin

倍博特®

优化肥胖高血压患者降压治疗策略金立仁教授上海交通大学附属第六人民医院心内科要点肥胖和高血压的流行病学肥胖相关性高血压的药物治疗策略倍博特®(缬沙坦/氨氯地平)优化治疗肥胖性高血压降压治疗要点肥胖的流行病学68%美国成年人超重或肥胖（男性约33.4%%，女性约36.5%）1,2过去30年间，美国肥胖青少年数量增加约2倍3发展中国家，包括中国、中东地区，肥胖者数量增加超过3倍4随着肥胖率的提高，心血管死亡率在发展中国家也迅速增长从1990年到2020年，发展中国家缺血性心脏病和卒中的发生率将超过发达国家。到2020年，在中、低收入的国家每年将有1900万人死于心脑血管疾病，而全球为2500万人51.FlegalKM,etal.JAMA.2010;303:235-241.2.InstituteofMedicine.BridgingtheEvidenceGapinObesityPrevention:AFrameworktoImproveDecisionMaking.NationalAcademyofScience;Washington,DC.April2010.AmJClinNutr.2011Feb10.[Epubaheadofprint]3.GaliAM,etal.JClinEndocrinolMetab.2008;93:S31-S36.4.WangY,etal.IntJPediatrObes.2006;1:11-25.5.MisraA,etal.JClinEndocrinolMetab.2008;93:S9-30.肥胖和高血压的流行病学横断面和纵向流行病学研究显示高血压的进展和肥胖密切相关1肥胖者患高血压的可能性较正常体重者高3.5倍2；60%-70%高血压患者直接归因于肥胖3Framingham

HeartStudy结果显示，体重每增加5%就可能导致高血压的发病率增加20%-30%414省流行病学调查结果显示，BMI增高与腹型肥胖显著增加中国人群高血压患病率5；对国内881例年龄超过50岁的调查结果显示，高血压人群中超重和肥胖者为64.67%；肥胖使高血压患病率增加2-6倍。1.ChiangBN,etal.Circulation.1969;39:403-421.2.MokdadAH,etal.JAMA.2003;289:76-79.3.MustA,etal.JAMA.1999;282:1523-1529.4.VasanRS,etal.Lancet.2001;358:1682-1686.5.PaffenbargerRS,etal.AmJEpidemiol.1983;117:245-257.5.陈捷等.中华医学杂志.2005;85:2830-2834.肥胖和高血压的流行病学19851997-2000PMenMeanBMI(kg.m-2)20.8±2.723.8±3.3<0.001Obesity1.811.9<0.001Hypertension18.339.2<0.01WomenMeanBMI(kg.m-2)21.7±3.425.3±3.4<0.001Obesity6.421.7<0.001Hypertension21.958.1<0.01ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology2004:31,S8–S101593受试者(男性872人,女性721人)分别来自10大中心城市:北京,石家庄,上海,乌鲁木齐,吐鲁番,拉萨,贵阳,重庆,广州和台北)BMI在25-28之间人群,患高血压的相对危险度为3.38而当BMI达到28时,患高血压的相对危险度为4.98要点指南的观点-AHA2008肥胖是难治性高血压患者的典型特征肥胖导致难治性高血压的机制十分复杂需要两种或两种以上的药物联合使用以有效控制血压联合应用ARB/ACEI和利尿剂以及CCB是推荐的策略在复方制剂的基础上联用其他药物进行三联治疗是很好的选择在二联或三联治疗的同时，必须考虑到患者的基本状况，如是否存在慢性肾功能不全(CKD)，

而ARB/ACEI和CCB具有很好的耐受性。CalhounDA,etal.Circulation.2008;117:e510-526.ESH/ESC2007肥胖性高血压?α-BlockerThiazidediureticARBACEIβ-BlockerCCB肥胖性高血压的药物选择ACEI和ARB是肥胖性高血压首选1。CCB类药物在代谢方面作用中性，且可在强效降压的同时，保护血管内皮，也可作为首选的组合药物2。大剂量利尿剂可导致代谢紊乱（高血糖、高血脂和高尿酸等），非首选3。β-Blocker也可引起血糖和血脂升高，在不考虑其他适应症的前提下，也非首选4。简化治疗可以提高患者依从性,单片复方制剂应作为首选用药5ARB/CCB的联合是合理而有效的，应作为首选联合之一6。1.KotsisV,etal.HypertensRes.2010;33:386-393.2.PepineCJ.Etal.JAMA.2003;290:2805-2816.3.ManciaG,etal.JHypertens.2006;24:3-10.4.PisconT,etal.ObesRev.2001;2:275-280.5.TaskForceofESH/ESC.JHypertens.2007;25:1105-1187.6.JHypertens.2009;27:2121-2158.肥胖性高血压的治疗路线目标血压值为140/90mmHg。如果存在大于3个以上的危险因素，尤其是存在糖尿病或代谢综合征或肾功能衰竭或其他靶器官损害时，目标血压值为140/90mmHg。如果患者已被诊断为2级高血压伴有多危险因素，或者被诊断为3级高血压，均需立即开始药物治疗。KotsisV,etal.HypertensionResearch2010;33:386-393.要点a数据来自口服/静脉给药后或体外测定b食物不影响氨氯地平生物利用度c食物使缬沙坦的药时曲线下面积（AUC）减少48%，Cmax降低59%；从给药后8小时起，

进食和空腹状态下的血药浓度相似。进食不会导致治疗作用出现临床显著性降低d缬沙坦在体内达到稳态的数据（通常为1周内）e缬沙坦和氨氯地平都呈双相线性药代动力学消除.参数a缬沙坦氨氯地平缬沙坦/氨氯地平血药浓度达峰时间(h)2-46-12口服倍博特®后，缬沙坦和氨氯地平的血浆浓度分别在3和6-8小时内达峰；本品的吸收速度和程度与单独服用缬沙坦片和氨氯地平片时的生物利用度相当绝对生物利用度(%)23(23±7)c64-80b表观分布容积(L/kg)17d21血浆蛋白结合率(%)94-97％97.5%生物转化（药物代谢）仅有约20%的药物代谢为无活性物质约90%在肝中代谢为无活性物质排泄主要以原型排泄，约70%经粪便排泄，30%经尿液排泄10%的药物原型和60%的代谢物经尿液排泄末端消除半衰期(h)约为930-50倍博特®的药代动力学与缬沙坦和氨氯地平单独给药无显著差异倍博特®:第一个ARB/CCB单片复方制剂¶DBP90

99mmHg,SBP140

159mmHg

‡DBP≥100mmHg,SBP≥160mmHgBP=血压;DBP=舒张压;

SBP=收缩压;MSSBP=平均坐位收缩压1Smithetal.JClinHypertens2007;9:355–64(Dose10/160mg)2Poldermansetal.ClinTher2007;29:279–89(Dose5–10/160mg)1级高血压1¶140-160平均坐位SBP(mmHg)较基线变化值0–10–20–30–40–50n=69n=140n=15–20–43–302级高血压‡160-1803级高血压2≥180mmHg缬沙坦/氨氯地平对各级高血压的降压疗效n=69–17DBP下降水平(mmHg)–18–26SBP下降水平(mmHg)缬沙坦/氨氯地平160/10mg*p<0.05缬沙坦/氨氯地平vs.氨氯地平单药治疗†ISH=单纯收缩性高血压(

140and<90mmHg)‡肥胖定义为BMI

30kg/m2氨氯地平10mg糖尿病老年(

65yrs)治疗4周后MSSBP(mmHg)的下降幅度8689789846551341453436单纯收缩期高血压†重度(

180mmHg)肥胖‡*****–29.7–21.7–30.2–22.0–40.1–31.7–27.2–22.9–29.5–22.7缬沙坦/氨氯地平片160/10mg-45-40-35-30-25-20-15-10-50Destroetal.JAmSocHypertens2008;2:294–302倍博特®

各种难治性高血压人群降压疗效显著随机,双盲,多国,平行对照研究，治疗16周缬沙坦/氨氯地平片160/5mgn=440n=369n=71n=449n=375n=74治疗16周末160/5mg组和160/10mg组分别有45.9%和40.7%的糖尿病患者BP低于130/80mmHg达标患者比例(%)Allemannetal.JClinHypertens2008;10:185–94缬沙坦/氨氯地平片160/10mg81.387.681.786.578.791.5020406080100所有患者非糖尿病患者糖尿病患者倍博特®治疗16周，

87.6%的高血压患者血压达标倍博特®缬沙坦氨氯地平联合治疗有效改善肥胖性高血压患者血压FogariRetal倍博特®有效改善肥胖性高血压患者胰岛素抵抗(1)FogariRetal.InterMed.2008;47:1851-1857倍博特®有效改善肥胖性高血压患者胰岛素抵抗(2)FogariRetal.InterMed.2008;47:1851-1857KYOTOHEART研究：缬沙坦对高危高血压患者心血管转归的作用：最新辅助分析日本京都府立医科大学KyotoHeart研究：缬沙坦显著降低亚洲高危高血压患者心脑血管事件发生率最新发表的针对亚洲人群的大规模心血管临床研究亚组分析证实缬沙坦在有效控制血压的基础上，使亚洲高危高血压患者获得心脑血管事件减少的额外获益；第一次在亚洲人群中证实了缬沙坦联合CCB能显著降低心脑血管终点事件（如心绞痛和卒中）的发生率。SawadaT,etal.EurHeartJ.2010,2461-9HiroakiMatsubara.ESC2010研究方案缬沙坦组非ARB组BP≥140/90mmHg且合并高危因素常规剂量大剂量大剂量+其他药物（除外ACEI和ARB）缬沙坦160mg+其他药物（除外ACEI和ARB）目标血压<140/90入选随机分组研究结束月,基线特征年龄（岁）性别（男/女）收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)心率（/min）BMI(kg/m2)危险因素吸烟糖尿病血脂异常肥胖LVHCVD冠心病心衰治疗一级预防组二级预防组全部缬沙坦非ARB全部缬沙坦非ARBLVH：左心室肥厚，CVD：脑血管疾病一级vs

二级KYOTOHEART研究主要终点:

显著降低卒中危险45%

危险降低45%EuropeanHeartJournal(2009)30,2461–246961218243036424854月05101520缬沙坦组：25例患者(1.