压疮的预防与护理

2/2压疮的预防与护理一、概念压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环受到障碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成溃烂和坏死。二、压疮发生的原因与诱因1.力学因素物理力的联合作用：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。（1）压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。（2）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。（3）剪力：与体位密切相关。是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。2.理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。3.全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素。4.受限制的病人使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当。三、压疮的好发部位压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。根据卧位不同，好发部位也有所不同。例：长期取俯卧位的卧床病人，最易发生压疮的部位是A.额部B.大转子处C.髂前上棘D.髂后上棘E.髋部答案：C1.仰卧位枕骨隆突处、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、足跟，尤其是骶尾部最易发生压疮。2.侧卧位耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝部（内髁、外髁）、踝部（内踝、外踝）等。3.俯卧位肩峰部、肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等。4.坐位坐骨结节处。四、压疮的分期与临床表现1.淤血红润期为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。2.炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。3.溃疡期静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。例：描述炎性浸润期压疮，下列哪项不正确A.皮肤呈紫色B.皮下硬结C.有大、小水疱D.水疱表皮剥脱，露出湿润的创面E.创面上有脓性分泌物答案：E五、压疮的预防预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。1.避免局部组织长期受压(1)鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，必要时可将间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。(2)病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫压、水压等，从而降低骨突出处所受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。(3)对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是否适当。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮肤清洁干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床铺要经常整理，及时更换被服。避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗；不可让病人直接卧于橡胶单(或塑料布)上，严禁使用破损的便盆。3.增进局部血液循环经常查看受压部位，定期用50%乙醇或红花酒精按摩。(1)手法按摩1）全背按摩：协助病人俯卧或侧卧，暴露并观察背及臀部，先用热水擦洗。用50%乙醇做全背按摩。从病人骶尾部开始，双手沿脊柱两侧向上至肩部后环形向下按摩，回到尾骨处。如此反复数次。2)局部按摩用50%乙醇，以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩，压力由轻到重，再由重到轻，每次3～5min。（2）电动按摩器按摩：4.改善营养状况：病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，同时适当补充矿物质，如口服硫酸锌以增强机体抵抗力和组织修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。六、预防压疮的护理措施预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施落实到位。1、避免局部组织长时间受压⑴鼓励和协助卧床病人经常更换体位,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立床头翻身记录卡。翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作,以防擦破皮肤。尽可能避免使床头抬高超过30°高度，半卧位或坐位时间每次缩短在30分钟内，侧卧时应将病人侧倾30°—45°，并用枕头支撑背部。⑵保护骨隆突出处,对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行保护。⑶应用气垫床，保持充气效果，进气口置于患者的脚端。⑷使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整，柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。2、避免摩擦力和剪切力的作用⑴保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。⑵协助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避免发生拖、拉、拽等现象。⑶患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。⑷使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上垫软纸。3、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激⑴保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时擦洗干净，局部皮肤涂凡士林软膏。⑵不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。4、促进局部血液循环⑴对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。⑵经常检查按摩受压部位：蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地环形按摩，由轻到重，每次按摩3—5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。⑶定期为患者温水擦浴，全背按摩。5、改善机体营养状况及积极治疗原发病。对易发生压疮的患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。6、健康教育向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压背部、使用软枕等，使患者及家属积极配合并参与活动。七、压疮的护理

1、Ⅰ期瘀血红润期，为压疮初期，治疗较容易。主要是避免局部组织继续受压。间歇解除压力是行之有效的方法。主要是定期变换卧位，用手掌大、小鱼际按摩皮肤。各文献显示变换卧位的时间以每1-2小时为宜。翻身侧卧时，30°角侧卧位能有效缓解骨突部位压力，顺序为先两侧卧再平卧。翻身后，骨突部位用软垫保护。若受压部位解除压力30-40分钟后，局部持续发红，则表明软组织损伤，禁忌按摩，因此时按摩加重损伤。

2、Ⅱ期炎性浸润期，此期应保护皮肤，避免感染。除加强上述措施外，皮下有硬结时，不主张热敷，因会增加新陈代谢，加重局部组织缺氧。未破的小水泡要防止破裂，水泡部位最好避免受压，翻身时注意避免推、拉、拖、拽等动作，其可自行吸收。大水泡可先用碘伏消毒，用无菌注射器抽出泡内液体，无菌敷料包扎。每天查看压疮部位，碘伏消毒，防止感染。

3、Ⅲ、Ⅳ期浅度溃疡期和坏死溃疡期，主要是清创，防感染，保持疮面湿润，局部用药，促进愈合。

（1）彻底清创非常重要，去除坏死组织。清创或换药时如无脓液，可不用棉球或棉签擦拭，因易损伤新生肉芽细胞，采用20毫升注射器抽取生理盐水涡流式冲洗，能有效降低创面细菌数量，清洗液要温暖且不含消毒剂，可避免影响细胞分裂和肉芽组织中毒。清创后，用碘伏消毒疮面周围。

（2）局部用药。清创后根据情况选择合适的药物。采用清热解毒、血化淤、去腐生肌具有收敛作用的中药较为有效。可用生肌玉红膏外敷，压疮散外用，康复欣液喷涂。复方七叶莲液用于治疗各期压疮。配方：七叶莲根须，八角枫根、海风藤茎叶混合置入75%乙醇浸泡。方法：用棉球蘸取浸泡液涂擦病人红肿或溃烂病灶，每日3次，涂药后，红肿出现干皱时间为3-4分钟，消失时间3-4天，溃烂病灶出现结痂时间较短，多数4-5天，痊愈15-20天。[3]也可喷康复新液，干燥后，将氟哌酸胶囊打开，把氟哌酸粉撒在创面上，如无疮面干燥不必每天换药，效果较好。如果疮面感染或有脓腔，清创时还要用甲硝唑等抗厌氧菌药物冲洗疮面及脓腔。（3）高压氧治疗压疮。方法：先排除高压氧禁忌症，治疗前疮面清创，消毒，再用生理盐水冲洗，简单包扎后入高压氧舱，将疮面完全裸露，治疗结束包扎。（4）应用保湿敷料：随湿性愈合理论的提出，一系列新型敷料应运而生。它具有保湿性、透气性好，酶学清创，促进上