心脏起搏器概述课件

心脏起搏器概述北京大学人民医院郭继鸿1心脏起搏器概述-

自1958年第一台永久全埋藏式起搏器植入人体后，起搏器技术不断发展、提高，起搏器的临床应用范围及适应证也在不断地拓宽。现代起搏器已成为心脏病学诊断与治疗越来越重要的技术。引言1心脏起搏器概述-

人工心脏,起搏器首台植入至今马上50年了，50年来心脏起搏器已从缓慢心律失常进入到快速心律失常，从治疗到诊断心律管理系统.

目前治疗心衰，并通过检测肺部液体量治疗、预警监测心衰.心肌缺血、梗死预警监测心脏心律管理器及心脏疾病管理器1心脏起搏器概述-1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：历史首例起搏器设计工程师RuneElmqvist1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：历史首例起搏器植入医生AkeSenning1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：历史植入首例起搏器患者ArneLarsson患者男，43岁，心肌炎后三度房室阻滞，反复晕厥，开胸后植入心外膜电极导线。成为世界首例永久心脏起搏器植入患者1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：历史植入人体的首例起搏器1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：历史1986年MonacoCardiostim会议上三人共同受奖1心脏起搏器概述-1995年ArneLarsson80岁生日时三人聚会AkeSenning医生（1915.12.14.~

2000.7.21.）85岁RuneElmqvist工程师（1906.12.1~

1996.12.15.）90岁ArneLarsson（1915.5.26.~

2001.12.28）86岁起搏器现代功能：历史1心脏起搏器概述-ArneLarsson因腹部癌症于2001.12.28.去世，享年86岁。其一生更换25个心脏起搏器，是心脏起搏器发展的历史见证人。美国PACE杂志等均为其辞世发表纪念文章。起搏器现代功能：历史1心脏起搏器概述-195819861995200143岁86岁43岁因三度AVB晕厥植入起搏器86岁因癌症去世其一生证明，起搏器可根治缓慢性心律失常起搏器现代功能：历史1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：植入部位进展单腔VVI/AAI

VVI-右室心尖部肌小梁固定（被动固定）

AAI-右心耳梳状肌固定（被动固定）

主动固定电极则不受心内结构限制而可置于任何部位，如：房间隔下部、右室流出道等部位。1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：植入部位进展1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：植入部位进展双腔DDD

右心耳+右室心尖部（AAI+VVI）1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：植入部位进展1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：植入部位进展三腔DDTA/DDTV

DDTA

双房+右室 目的使双房电活动重新同步 方法右心房-右心耳 左心房-冠状窦(CS)1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：植入部位进展1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：植入部位进展1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：植入部位进展三腔DDTA/DDTV

DDTV右房+双室（右室+左室） 目的治疗重症心衰 方法右室-右室心尖部 左室-经冠状窦心室静脉1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：植入部位进展1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：植入部位进展四腔DDTA+DDTV

目的同时治疗房颤和心衰方法DDTA-双房同步

DDTV-双室同步1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：植入部位进展1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：功能与分代分代类型 时间功能缺点第一代固律(率)型1958年起搏 竞争性心律失常1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：功能与分代分代类型时间功能缺点第一代固律型1958年起搏 竞争性心律失常第二代按需型1968年起搏起搏器综合征

感知1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：功能与分代分代类型时间功能缺点第一代固律型1958年起搏 竞争性心律失常第二代按需型1968年起搏起搏器综合征

感知第三代生理型1977年起搏AAI综合征感知DDD-PMT

生理性

DDDR综合征

1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：功能与分代生理性起搏的血液动力学效果明显优于非生理性起搏1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：功能与分代分代类型时间功能缺点第一代固律型1958年起搏 竞争性心律失常第二代按需型1968年起搏起搏器综合征感知第三代生理型1977年起搏AAI综合征感知DDD-PMT

生理性

DDDR综合征

除此，第二、三代还存在失访、随访时的经验和资料限制1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：功能与分代起搏器随访1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：功能与分代分代类型时间功能缺点第一代固律型1958年起搏 竞争性心律失常第二代按需型1968年起搏起搏器综合征

感知第三代生理型1977年起搏AAI综合征感知DDD-PMT

生理性

DDDR综合征第四代自动化1992年起搏价格较贵感知生理功能

自动化调整

1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：适应证的扩展传统适应证

心电活动的衰竭：缓慢性心律失常

病态窦房结综合征三度房室阻滞等

1心脏起搏器概述-

起搏器现代功能：适应证的扩展新的适应证

心电活动的紊乱：快速性心律失常

心房水平：心房颤动

心室水平：长QT间期综合征

1心脏起搏器概述-

起搏器现代功能：适应证的扩展新的适应证

心电活动的紊乱：快速性心律失常

心房水平：心房颤动心室水平：长QT间期综合征非心电活动：重症心力衰竭肥厚性梗阻型心肌病神经介导性晕厥

1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：小结现代起搏器进展

从单腔、双腔起搏发展为三腔、四腔起搏

进入功能自动化程控时代

从治疗心电衰竭发展到治疗心电紊乱（房颤）非心电性心脏疾患（心衰、晕厥、心肌病

）1心脏起搏器概述-中国起搏器的简况1心脏起搏器概述-中国起搏器的简况植入总台的年增长率为15%1心脏起搏器概述-中国起搏器的简况1心脏起搏器概述-中国起搏器的简况1心脏起搏器概述-中国起搏器的简况1心脏起搏器概述-中国起搏器的简况1心脏起搏器概述-谢谢！1心脏起搏器概述-起搏器治疗重症心力衰竭的适应症心功能III~IV级QRS波>150msEF值

<35%左室舒张末径>60mm其他方法治疗无效年龄>18岁无其他临终疾病起搏器现代功能：适应证的扩展1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：适应证的扩展1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：适应证的扩展1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：适应证的扩展1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：适应证的扩展1心脏起搏器概述-治疗前1心脏起搏器概述-治疗后1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：适应证的扩展疗效观察1心脏起搏器概述-肥厚性心肌病

1、定义：与血流动力学负荷不成比例的原因不明的心肌肥厚。

起搏器现代功能：适应证的扩展1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：适应证的扩展1心脏起搏器概述-2、治疗的机制（急性期）

1、肥厚的间隔收缩期的流出道方向的收缩减弱2、SAM现象缓解，缓解梗阻3、减少二尖瓣返流起搏器现代功能：适应证的扩展1心脏起搏器概述-3、DDD治疗的作用DDD治疗肥厚型心肌病作用已无争论取得共识：1减少猝死和晕厥的发生2缓解临床症状：心衰、心绞痛、呼吸困难、心悸；3提高生活质量：减少药物，提高运动耐量。起搏器现代功能：适应证的扩展1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：适应证的扩展4、疗效1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：适应证的扩展1心脏起搏器概述-

心功能分级治疗前DDD起搏后

IIIIIIIV0029152117601982264起搏器现代功能：适应证的扩展1心脏起搏器概述-起搏治疗神经介导性性晕厥适应证：颈动脉窦综合征（心脏抑制型）恶性血管迷走性晕厥发生率10~20%

症状重、反复发作、伴阿斯常伴有>5sec

的停搏，房室阻滞药物治疗效果差。起搏方式：DDD（AAI及VVI均不适宜）起搏器现代功能：适应证的扩展1心脏起搏器概述-110100806070504090时间窗宽高频率低频率自主心率骤降时检测反应窗口

各种抗晕厥起搏器均有患者心率骤降事件的检出功能1、Pacesetter滞后频率2、Medtronic3、Vitatron动态滞后频率起搏器现代功能：适应证的扩展1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：适应证的扩展1心脏起搏器概述-16201044起搏器植入前起搏器植入后晕厥严重头晕轻度头晕中度头晕1心脏起搏器概述-自动感知功能（Auto-Sense）

起搏器感知功能的发展：无感知、有感知、建议感知值、自动化感知。

Kappa700起搏器开创了感知自动化功能。起搏器现代功能：功能的进展1心脏起搏器概述-感知敏感度

感知敏感度是起搏器感知器设置的感知水平，不同感知敏感度产生不同的感知效果。起搏器现代功能：功能的进展1心脏起搏器概述-感知安全度

一般设置为200%-300%，以确保感知功能正常。起搏器现代功能：功能的进展1心脏起搏器概述-感知阈

感知是起搏器最基本最重要的功能，感知放大器持续而稳定的感知的最小的心房或心室电信号的幅度，以mv表示，称为感知阈。起搏器现代功能：功能的进展1心脏起搏器概述-感知功能障碍时可严重影响起搏器功能起搏器感知不足自主QRS波感知不良心室起搏起搏器现代功能：功能的进展1心脏起搏器概述-起搏器过度感知

感知器感知QRS波实际无QRS波起搏器现代功能：功能的进展1心脏起搏器概述-

肌电干扰引起过度感知，DDD起搏器心房和心室功能被抑制起搏器现代功能：功能的进展1心脏起搏器概述-肌电位

引起的DDD起搏器心房电极导线的感知过度起搏器现代功能：功能的进展1心脏起搏器概述-感知度（400%）（560%）连续17个以上QRS波落入此区，感知度自动“上调”连续36个以上QRS波落入此区，感知度自动“下调”心房4~5.6心室2.8~4感知灵敏度值过高区感知灵敏度值适宜区感知灵敏度值过低区起搏器现代功能：功能的进展1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：功能的进展1心脏起搏器概述-起搏患者维持房室同步有以下益处：

1、房颤发生率低

2、栓塞中风率低

3、新的充血性心衰发生率低

4、心胸比例、左房大小降低

5、死亡率低

6、尤其>70岁者起搏器现代功能：功能的进展1心脏起搏器概述-自动AV搜索功能（SearchAV）

正常

AV传导使心室收缩前有较好的充盈所谓房室同步是指心房、心室收缩的适宜时间，以达到最佳心室充盈。起搏器现代功能：功能的进展1心脏起搏器概述-血流动力学益处：

1990年Higano证实：在低水平运动时，改善心脏指数；

1994年Gallik证实：增加心室充盈；

1991年Santini证实：休息时心输出量增加30%，肺楔压下降

1992年Sulk证实：减少二尖瓣和三尖瓣返流发生率

起搏器现代功能：功能的进展1心脏起搏器概述-目前起搏器的AV间期：

1、固定设置的AV间期

2、AV间期滞后（滞后40、60、80、100ms）

3、频率适应性AV间期

4、动态负滞后（梗阻性心肌病起搏治疗，为了兼顾适当的AV间期及更多的心室起搏）

5、动态正滞后（以便有更多的自主心室激动）起搏器现代功能：功能的进展1心脏起搏器概述-AV搜索功能目的：鼓励更多的室上性激动经房室结下传，保护心功能。AV搜索功能的方式：

1.设置AV间期为120ms；

2.将120ms分成三区：A区小于65msB区65-105ms

C区105-120ms起搏器现代功能：功能的进展1心脏起搏器概述-起搏器现代功能：功能的进展1心脏起搏器概述-Blanked/VSPafterAPAtrialEvent55ms15msABC-8ms+3