加强临床护理课件

贯彻“加强临床护理工作”精神落实分级护理制度

北京世纪坛医院汪新洁3加强临床护理2010年全国护理工作会议召开2010年1月27—28日在南京马晓伟副部长在会上肯定了过去5年护理工作取得的成就：1、卫生部下发了《中国护理事业发展纲要（2005—2010年）》，明确了目标，很大的推进了护理工作。2、国务院颁布了《护士条例》，保障了护士的权益，护士总数达到了200万，比04年增加了70万。3、“在加强护理管理，改善临床服务质量等方面也进行了积极的探索。”

3加强临床护理2010年全国护理工作会议召开马晓伟部长提出了今后的重点护理工作：1、把强化基础护理，改善护理服务作为今年工作的重中之重，做出成绩，显出实效；2、进一步加强护理管理，探索实施科学的护理管理体制和运行机制；3、在总结和评估《中国护理事业发展规划纲要（2005-2010年）》的基础上，研究制定我国护理事业发展的“十二五规划”。3加强临床护理卫生部关于加强临床护理工作的三个文件《关于加强临床临床护理工作的通知》卫医政（2010）7号——文件1《关于印发〈住院患者基础护理服务项目（试行）〉等三个文件的通知》——文件2

《住院患者基础护理服务项目（试行）》《基础护理服务工作规范》《常用临床护理技术服务规范》《关于印发〈2010年“优质服务示范工程”活动方案〉的通知》——文件33加强临床护理解读《关于加强临床临床护理工作的通知》文件1——三个方面：一、统一思想，认识重要性提出“转变重专业、轻基础，重技术，轻服务的观念”。“夯实基础护理，丰富服务内涵，提高护理质量。”二、强化责任，提高临床护理服务质量（一）《落实条例》，规范护理行为

1、建立健全临床护理工作制度，疾病护理常规和临床护理服务规范、标准，制定并落实各级各类人员的岗位职责。

3加强临床护理解读《关于加强临床临床护理工作的通知》2、医院应当根据《综合医院分级护理指导原则》的要求，结合临床实际，明确临床护理服务内涵，服务项目和工作标准，服务内涵和项目要包括位患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开内容，向社会公布。3加强临床护理解读《关于加强临床临床护理工作的通知》（二）“以病人为中心”，改进护理服务1、做好基础护理，逐步解决依赖患者家属或护工承担生活护理的问题。2、落实护士负责患者基础护理的工作，医院加强对基础护理质量考核，建立护士绩效考核制度，将护士临床护理的数量、质量、满意度与晋升、评优挂钩。（三）全面履行护士义务，落实基础护理职责。1、护士对住院病人的职责包括病情观察等四个方面。2、护士人力不足的情况下，经同级卫生行政部门同意，医院可聘用少量经过培训的护理员从事患者的生活护理，护理员不得从事重症监护室和新生儿的生活护理。3加强临床护理解读《关于加强临床临床护理工作的通知》

（四）简化护理文书书写，促进护士贴近患者。医院取消不必要的护理书写，护士需要书写或填写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者纪录。如何简化？

1、取消不必要的书写——一般护理记录

2、简化护理文书——鼓励医院采用表格化护理文书

3、”临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时”

3加强临床护理解读《关于加强临床临床护理工作的通知》卫生部2010年1月《病历书写规范》第二十二条病程记录的要求及内容：（第二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观纪录。应当根据相应篆刻的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。时间应当具体到分钟。

据以上文件：2010年3月1日起一般护理记录不应入病历3加强临床护理解读《关于加强临床临床护理工作的通知》三、加强管理，促进临床护理质量持续改进（一）充实临床护理队伍，科学统筹人力资源1、继续充实临床一线护理人员2、严格限制非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量临床一线护士占护士总数的比例不低于９５％。（二）加强医院护理管理，提高临床护理质量1、医院要建立扁平化的护理管理体制，精简护理行政层级2、护理管理部分要与科室建立落实基础护理的责任制，护理管理人员要直接负责临床护理工作的落实。3、临床护士要实行责任制，确保基础护理落到实处。4、要制定并实施临床护理特别是基础护理的质量标准。3加强临床护理解读《关于加强临床临床护理工作的通知》（三）组织领导有力，保障措施到位1、医院要加强领导2、医院要加大经费投入，提高护士待遇，向临床一线倾斜，建立激励机制，实行同工同酬。3加强临床护理《关于印发〈2010年“优质服务示范工程”

活动方案〉的通知》一、指导思想二、活动目标2年的时间，2个阶段，达到2个满意2年时间——2010年到2011年2个阶段——2010年底创出100所“优质服务示范医院”，300个“优质服务示范病房”，600名“优质服务示范个人”，2011年推广。达到2个满意——患者满意、社会满意、政府满意。3加强临床护理《关于印发〈2010年“优质服务示范工程”

活动方案〉的通知》三、活动主题：“夯实基础护理，提供满意服务”活定范围：全国各级各类医院四、活动原则：与质量万里行活动相结合，医院自查、行政督导和社会评价相结合，当前任务与长远建设相结合。五、重点内容：“１６项重点工作”六、实施步骤：３个阶段七、工作要求3加强临床护理分级护理标准提出的历史背景护理前辈张开秀、黎秀芳于1954年创造性地提出了分级护理制，并于1956年将有关内容发表在《护理杂志》(《中华护理杂志》的前身)3加强临床护理既往分级护理的定义分级护理是医生根据病人病情的轻重缓急及生活需求开具医嘱,护士按医嘱对病人进行相应级别的护理,并按护理级别收费,其级别规定为特级、一级、二级、三级护理。3加强临床护理《综合医院分级管理标准（试行草案）》卫生部于1989年《军队医院护理质量评价指标（试行）》总后卫生部1990年《北京市护理护理工作规范质量标准》北京市卫生局1999年《2003年北京地区医院评审标准手册》北京市卫生局年2003年《医院管理评价指南》卫生部2005《医院管理年和创建人民满意医院考核评价标准》北京市卫生局2006年《北京地区护理质量标准》2007年修订现有的护理质量标准情况：3加强临床护理

以上为国内应用较为成熟的地区（部门）质量标准和考核评价标准各地区及医院在应按照《指导原则》建立和完善了自己的护理管理制度、质量标准、工作流程。这些质量标准及评价体系对我国护理质量管理的规范化、标准化起到了积极的作用3加强临床护理现有质量标准的局限性内容不全面，已过时有些标准脱离客观实际重视结果标准，忽视过程标准体现以病人为中心不够不良社会环境的影响，影响标准的制定评价指标：护理工作质量指标为主，忽视效率指标3加强临床护理《医院分级护理指导原则》产生背景2005年8月在大连召开了全国护理工作会议，马晓伟副部长在会上指出：“护士仅注重执行医嘱，忽视了主动观察病人病情变化、巡视病房和基础护理工作，注重治疗性措施的落实”中国护理事业发展规划纲要（2005-2010年）中指出：“树立以病人为中心的服务理念提高医院临床护理服务质量”2008年护士《条例》的颁布：“护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定”

3加强临床护理《医院分级护理指导原则》卫生部3加强临床护理目录第一章总则第二章分级护理原则第三章护理要点第四章质量管理第五章附则3加强临床护理

总则第一条为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。第二条分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。第三条本指导原则适用于各级各类综合医院。专科医院和其他医疗机构参照本指导原则执行。3加强临床护理总则第四条医院临床护士应根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。第五条医院应当根据本指导原则，制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。第六条各级行政部门应当加强医院护理管理，规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗安全。

3加强临床护理分级护理原则第七条确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。第八条——第十一条各级护理的标准3加强临床护理分级护理原则特级护理：病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重外伤和大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。3加强临床护理分级护理原则一级护理：

病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者3加强临床护理分级护理原则二级护理：

病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者；行动不便的老年患者3加强临床护理分级护理原则三级护理：

生活完全自理，病情稳定的患者；生活完全自理，处于康复期的患者。3加强临床护理分级护理要点第十二条护士应遵循临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，按照护理程序开展会工作。护士实施的护理工作包括：密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；提供康复和健康指导。3加强临床护理分级护理要点第十七条护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化、出现问题，应当及时与医师沟通。3加强临床护理

各护理级别护理工作要点比较3加强临床护理质量管理第十八条：医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。第十九条：医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。第二十条：医院应当加强对不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。第二十一条:省卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中心对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导。3加强临床护理附则第二十二条：本指导原则自2009年7月1日实施

3加强临床护理《医院分级护理指导原则》的特点为各省市制定标准提供了依据对原标准进行了修改，灵活，便于实施。加入了质量管理的内容，促进护理质量的提高与条例相呼应，规范护士行为加入了对卫生行政部分的要求，有利于监督管理。条理清楚，注重以病人为中心及人性化管理，更加科学、严谨、实用巡视病人时间上规定过细3加强临床护理北京地区医院分北京地区医院分级护理标准级护理标准基本内容第一部分：分级护理概念及护理行为注释第二部分：分级护理内容3加强临床护理护理行为注释给予：特、一级护理帮助：一、二级护理协助：二、三级护理指导：所有住院患者护理行为3加强临床护理护理行为给予

患者没有自理能力，护理人员提供所有治疗及生活护理的护理行为帮助

患者的生活不能自理或自理能力受限，护理人员需参与其中才能才能完成的护理行为协助患者活受限，徐有护理人员辅助才能完成的护理行为指导针对患者病情，讲解相关知识，使患者配合完成各项互利的行为3加强临床护理病人住院全程入院护理

是指自病人在住院处办理完相关住院手续后见到第一名护士起，至病区护士完成入院介绍并获取到相关数据止所进行的护理工作

住院护理是指病人自接受护士入院护理后，至医生开具出院医嘱止，在病区住院期间，护士根据医嘱及病人病情，为病人提供、实施的各项护理工作出院护理自医生开具出院医嘱至病人离开住院病区，护理人员为病人采取的一系列护理工作

3加强临床护理分级护理内容

3加强临床护理分级护理质量现存的问题1、分级护理不到位：护理级别与实际不符原因：医生开具护理级别，培训不够，掌握标准不严分级标准含病情轻重及护理需要两方面内容，医护缺乏有效沟，通常医生开具时往往只考虑病情。护理人员因工作量大，不愿医生按标准开具基础护理靠家属或护工2、病情观察欠及时准确3、治疗、处置欠及时准确，操作欠规范4、健康宣教不落实5、整体护理不到位3加强临床护理

分级护理开具不当易引发护理纠纷案例一：某医院医生为一位上消化道出血病人开具了一级护理,在病人病情稳定且生活能完全自理后亦未及时更改医嘱,病人住院期间不慎意外摔倒造成损伤,以护士未按规定时间巡视、未得到相应护理为由提起法律诉讼,要求医院支付巨额赔偿。案例二：某医院医生为一名80岁高龄，心功能有问题，骨科手术后的患者开具二级护理的医嘱，患者出现病情变化后，处理不及时后死亡，引起纠纷。3加强临床护理分级护理不到位的原因1、管理问题：重视质量现象，忽视质量教育护理人员缺编，影响分级护理质量护理质量管理体制不健全，管理人员认识问题环节质量控制力度不够缺乏科学有效的评估体系护士长管理问题2、护理人员素质问题3、其他因素：传统观念的影响、科技发展因素、患者需求增高等3加强临床护理分级护理不到位的原因护士配比不合理，流失量大中国护士与人口比为0.97：1000

而绝大多数国家为3：10002000年全国平均护士与床位比为0.4：1

许多国家都在1：1以上；美国1.6：1；法国1.2：1；日本(0.9~1.2)：1病床与护士之比为1：0.4的标准进行检查,护士缺编医院占93.3%

卫生部2003年曾调查全国210所医院护士的流失率：离职率平均为5.7%，高的12%

07年调查的696所三级甲等医院，合同护士占30.2%3加强临床护理分级护理不到位的原因4.分级护理收费不合理收费标准低(北京：25、7、5、3)收费标准混乱3加强临床护理国外目前分级护理的现状新加坡老人院对老人的护理包括:功能锻炼、生活护理、医疗护理及心理护理。香港护理级别分四级,Ⅰ级护理要求最低,Ⅳ级护理要求最高,护理级别由护士确定,护理标准涵盖了患者心理、ADL、治疗情况、病情、观察等方面的内容,原则性和操作性均强,既有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷。日本分级护理从患者的生活自由度分1,2,3,4四级;从需观察的程度分A,B,C三度。这两个方面组合为12级。如:A1,B2……3加强临床护理对策——提高医生开具护理级别的准确性加强医生培训将护理级别开具相符率纳入各级检查指标加强医护配合3加强临床护理对策——改革护理级别开具模式医生护士共同开具：（70.8%的护士认为护士应该参与分级护理决策,97.9%的护士认为参与方式是医护合作。）将护理分为病情观察和生活护理两部分：医生根据病情下达观察级别医嘱，护士根据生活自理能力下达护嘱，将二者相结合，得出护理级别。如观察级别为一级每1小时观察一次，二级每2小时观察一次，三级每3小时观察一次。生活自理能力用ADL评分，60~100分为生活基本自理定为一级，用C来表示；60~41分为生活基本需要帮助，定为二级，用B来表示;40分以下为生活不能自理，定为三级，用A来表示，得出1A、1B、1C、2A、2B、2C、3A、3B、3C九个级别。3加强临床护理对策——改革护理级别开具模式护士以护嘱的形式开具护理级别可以选择主管护师以上职称，中专学历护士工作15年-20年、大专学历护士工作10年-15年、本科学历护士工作5年-10年、研究生学历护士工作2年-5年。通过护理评估来确定

包括：使用Bartahel指数评定量表、《入院评估单》、《住院病人皮肤压疮评估表》、《住院患者跌倒危险因素评估表》、《健康教育实施及评价表》等对患者进行评估，并以护嘱的形式下达分级护理等级。如：北京协和医院采取患者入院后，护士长或主班护士对患者进行评估，依据患者的病情自理能力等，确定护理级别。

3加强临床护理护士确定护理级别的优点

满足患者的各种需求，体现以人为本便于护理排班，合理利用人力资源有助于提高护理质量，减少医疗纠纷充分实现护士自身价值有利于护理学科的发展3加强临床护理对策——增加护理人力资源开发领导，增加编制配备医辅人员，如外勤、助理护士等，减轻临床负担改变工作流程，如早交班、晨间护理提前等合理调配人员，弹性排班，分层次使用等3加强临床护理对策——医疗体制改革进一步完善分级护理原则改革收费标准，提高收费，分项收费，取消含糊不清的收费项目3加强临床护理加强培训，落实《原则》开展质量教育，强化质量意识建立和完善质量管理体系建立健全护理质量管理方案提高各级护理管理人员的管理职能实施护理改革，提高管理水平对策——加强护理管理3加强临床护理建立和完善质量管理体系

建立护理部-科室-病区三及护理质量管理机构护理部要专人、专职管理——质控办公室、质控小组等成立护理质量管理委员会及时修订标准制定科学有效的评价方法及时规范调整护理工作流程制定相应的预防与控制措施3加强临床护理

护理质量管理委员会

卫生部《医院管理评价指南》要求组织结构应由各层次护理人员参加制定相应职责定期开展活动协助并参与护理质量活动3加强临床护理主任护理质量管理委员会组织结构副主任秘书规范组因应临床业务需要与政策变更，修订规章制度、基础及专科护理操作规程﹑疾病护理常规质量管理标准、指标的修订评核组制定护理质量监控计划，包括监测范围、指标及阈值执行护理质量监控计划分析与提报监控结果，追踪改善成效规划与执行护理人员服务满意度调查作业病患安全组汇总与分析异常事件，并分析原因与追踪改善成效汇总与提报TQIP监控作业，分析结果与追踪改善成效推行、落实与病患安全有关各项措施监控院内感染，并修订相应的制度、规范等3加强临床护理建立健全护理质量管理方案护理质控方案第一部分护理质量考核标准第二部分护理质量管理相关制度及职第三部分护理质量管理考核评价方法3加强临床护理提高各级护理管理人员的管理职能注重护士长自身业务技能的提高加强护理管理者的风险意识、法律法规的教育培训、考核、结合实际讲解相结合，反复多次的强化学习，掌握核心，学会运用如：2002年9月1日《医疗事故处理条例》1、强调医疗护理事故重在预防

2、明确规定医疗护理事故赔偿的3条决绝途径:自愿协商、申请行政协调,依法诉讼

3、将医疗事故从过去的3级改为4级,即过去属于护理错误的范畴,都将升格为医疗事故

4、赋予患者更多的权力,患者可复印病历、医嘱单、体温单及护理记录。以上文件无疑对医疗护理工作提出了更高的要求3加强临床护理

提高各级护理管理人员的管理职能《护士条例》第三章权利和义务

（六）护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。（七）护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告3加强临床护理

提高各级护理管理人员的管理职能

学会运用二八定律

巴来多定律：19世纪末20世纪初意大利经济学家巴来多观察英国人的财富和收益模式所得出的结论。他认为，在任何一组事件中，最重要的只占其中的一小部分，约20%，其余80%尽管是多数却是次要的。二八定律是一种管理技巧，它告诉管理者，管理就是要用80%的黄金时间专注于重要的事情，这个道理同样使用于护理管理工作提高3加强临床护理护理管理中的20%学习掌握制度规定是关键

：核心制度有哪些？贯彻执行情况？修订科室的流程、常规等关键人员的管理：关键人员：科室的技术骨干、新参加工作、责任心不强的护士关键患者管理：急危重症、大手术、疑难病有纠纷倾向的患者等关键时间的管理：双休日、中午、节假日、夜班等关键环节：交接班、抢救、集中治疗时间关键药物的管理：毒、剧、麻醉药物及高危药品3加强临床护理质量管理对策按照《原则》修改工作流程，将基础护理、病情观察纳入流程完善质量管理方案将护理级别开具相符情况、陪住情况、特级及一级护理人数纳入质控将分级护理到位情况作为重点将日常检查作为重点3加强临床护理实施护理改革，提高管理水平加强沟通：上级、平行、下级改革护理文书书写修订护理技术规范，简化操作程序配备新型护理用具：传送带、中心配液室、保药机等改革护理管理，方便临床3加强临床护理关于“基础护理服务项目”及“两个规范”

卫生部《关于印发〈住院患者基础护理服务项目（试行）〉等三个文件的通知》

《住院患者基础护理服务项目（试行）》《基础护理服务工作规范》《常用临