医疗安全(不良)事件

医疗安全（不良）事件警告事件Ⅰ级事件Ⅰ级事件不良后果事件Ⅱ级事件Ⅱ级事件隐患事件Ⅳ级事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复由于及时发现错误，未形成事实未造成后果事件Ⅲ级事件Ⅱ级事件医疗安全（不良）事件分类管理类别服务项目医疗管理类医疗文件手术类麻醉镇痛类介入诊疗（导管）类口腔治疗类康复治疗类营养膳食类孕产保健类计划分娩类护理管理类跌倒类坠床类压疮类处置治疗类管理类别服务项目药品管理类药物治疗类药品不良反应药品质量类药品滥用类用药错误药品储存制剂管理医技管理类病理类医技检查类医学检验类输血管理类输血类（交叉配血错误等）输血不当存储不当传送不当核对不当执行不当更多精品PPT模板：/ppt/管理类别服务项目器械管理类仪器（设施、设备）类医用耗材院内感染管理类医源性感染事件特殊医院感染事件职业防护管理类血源性病原体职业接触（暴露）锐器伤类化疗药物接触类环境类信息管理类网络攻击类信息泄露类管理类别服务项目后勤管理类转运类公共服务设施类环境保洁类物业维修类治安管理类安全保卫类患者自杀、自残患者走失婴幼儿被偷窃辱骂、殴打、刺（杀）伤医务人员医疗安全（不良）事件质量安全管理关键要素事件管理制度建设组织建设分级管理事件防控持续改进分类管理事件预防宣传教育事件报告分析评价事件处置考核激励监测控制文化建设1、事件管理组织建设医疗机构应制定《医疗安全（不良）事件管理制度》。医疗机构的《医疗安全（不良）事件管理制度》，至少应包含组织体系、事件分级、事件分类、事件报告、事件处置、监测控制、宣传教育、分析评价、考核激励、文化建设内容。制度建设医疗机构应成立医疗安全（不良）事件管理组织，包括院级、科级管理组织，并有专职或兼职人员负责医疗安全（不良）事件的常态化管理。医疗机构管理组织应负责制定医疗安全（不良）事件管理和持续改进方案，负责指导、宣教、检查、考核和评价等管理工作。分级管理医疗机构医疗安全（不良）事件按照医疗安全（不良）事件发生后果的严重程度实施分级管理，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个等级。Ⅰ级事件、Ⅱ级事件应采取强制性上报管理，Ⅲ级事件、Ⅳ级事件采取鼓励性上报管理。医疗机构医疗安全（不良）事件严重程度评估法则，应采用国际严重性分级代码（SexerityAssessmentCode,SAC）分级统计，见下表。分类管理按照医疗风险发生前预防与否，可分成可预防类和不可预防类医疗安全（不良）事件；按照医疗安全（不良）事件发生的风险影响损害群体分类，可分成患者（及家属安全）类医疗安全（不良）事件、员工安全类医疗安全（不良）事件和医疗机构安全类医疗安全（不良）事件。医疗机构应实施医疗安全（不良）事件的分类管理，按管理类别和服务项目进行管理。事件防控医疗机构应对全体员工进行医疗安全（不良）事件的培训，全员知晓。医疗机构应对患者及家属进行健康宣教，告知医疗安全（不良）事件可能存在的风险。医疗机构对可能发生的各种医疗安全（不良）事件制定预防措施，对严重医疗安全（不良）事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）制定应急预案。事件报告医疗安全（不良）事件报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属于主动报告的范围。医疗安全（不良）事件报告原则：自愿性、保密性、非处罚性、公开性。医疗安全（不良）事件报告方式：面对面报告、电话报告、表单报告、传真报告、信息网络报告等，并有记录。医疗安全（不良）事件报告内容应真实、完整、准确，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。医疗安全（不良）事件报告流程医疗安全（不良）事件报告表护理不良事件报告流程事件处置监测控制医疗机构应明确医疗安全(不良)事件的处置内容，包括处置部门、处置人员、处置流程、处置方式、处置办法和处置时间等。医疗机构应按照医疗安全(不良)事件分级分类,采取及时处置、归口处置、分级处置和分类处置的原则，落实处置的时限和对口处置的要求。医疗机构应对发生的医疗安全(不良)事件，特别是对患者或员工造成伤害的医疗安全(不良)事件，要第一时间处置，及时消除事件影响度、减少事件导致的损失,将可能造成的损害或损失降低到最低程度。医疗安全(不良)事件监测控制的重点是事件预警和过程监测，识别发生医疗风险的各种可能性，实施风险预防和控制。医疗机构应采取多种措施和方法，建立监测与控制医疗安全(不良)事件发生的机制。医疗机构应根据信息化建设规划，建立医疗安全(不良)事件网络化监控系统,开展常态化、持续性的数据收集。医疗机构应对医疗安全(不良)事件监测控制的风险数据进行综合分析。医疗机构应有医疗安全(不良)事件管理的监测控制内容的定期通报。建立非惩罚性护理不良事件报告系统医院护理不良事件自愿报告系统应具有以下特点非惩罚性：报告者不担心因为报告而受到责备和惩罚；保密性：不将有关信息提供给第三方。独立性：系统应独立于任何有权处理报告者和组织的权力部门。时效性：报告应得到及时的分析，从而迅速地提出改进建议并及时反馈。专家分析：报告应交由相关临床专家分析。针对系统：提出的改进建议应该针对系统或过程，而不是个人，以避免、防止失误的出现或再次发生。护理质量持续改进一是出现护理质量问题后的改进，是及时针对护理服务过程检查，体系审核，收集顾客投诉中呈现出来的问题，组织力量，予以改进护理质量改进包括寻找机会和对象