跟骨骨折ORIF的技巧

关于跟骨骨折ORIF的技巧跟骨骨折为临床常见病，正向有战友指出：跟骨术前没什么好讨论的，术后可以讨论的倒不少。为规范跟骨骨折的治疗，我参考了教科书，必要的文献，丁香园的帖子，并结合临床，总结了这套幻灯，希望与战友们一起进步。本幻灯参考了宋兵乙版主、HotStone版主还有其他战友的一些图片以及内容，本人就不在一一列举。个人能力有限，没有详细查询跟骨治疗最新进展的文献，希望战友补充。第2页,共50页，星期六，2024年，5月可以把跟骨做成这样吗？第3页,共50页，星期六，2024年，5月可以把跟骨做成这样吗？这仅仅是切开固定，简称OIF。NOTORIF第4页,共50页，星期六，2024年，5月目录1.跟骨骨折的概述2.跟骨骨折的机制3.跟骨骨折的分型4.跟骨骨折的治疗

重点探讨跟骨ORIF的手术十大技巧第5页,共50页，星期六，2024年，5月一、概述跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%。跟骨骨折治疗困难，预后差。治疗方案个体化强，方法多种多样。跟骨骨折后，形态发生复杂的变化，包括G角、B角、宽度、高度、后关节面的对合情况等等。第6页,共50页，星期六，2024年，5月一、概述跟骨的解剖学标志最重要的就是两个角度：Gissan‘s角120~145°25~40°第7页,共50页，星期六，2024年，5月一、概述Bohler’s角:缩小、消失或反角反映后关节面的塌陷Gissan‘s角:反映跟距关节内骨折的严重程度

第8页,共50页，星期六，2024年，5月二、跟骨骨折的力学机制高处坠落伤，距骨外侧突向楔子一样向下挤压跟骨，使之骨折。常合并脊柱损伤，直接暴力导致的开放伤不多见。第9页,共50页，星期六，2024年，5月二、跟骨骨折的力学机制跟骨增宽（剪切力）跟骨高度丢失（垂直暴力）第10页,共50页，星期六，2024年，5月三、跟骨骨折的分型跟骨骨折分型有多种（20余种）临床常用的有X线分型和CT分型1.SandersCT分型2.Essex-LoprestisX线分型第11页,共50页，星期六，2024年，5月三、跟骨骨折的分型第12页,共50页，星期六，2024年，5月四、跟骨骨折的治疗早在1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。Mclaughlin也有同感，比喻试图手术固定跟骨骨折为“将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上”。Palmmer在1948年报告了对急性关节内跟骨骨折采用手术治疗的经验。在1960年至1970年期间，大部分的医生继续主张非手术治疗方法。1990年后，由于有很好的麻醉、抗生素、AO的内固定原则、CT和X线透视，使得外科医生ORIF治疗大部分跟骨骨折获得良好的效果。第13页,共50页，星期六，2024年，5月四、跟骨骨折的治疗治疗原则（俞光荣）1.准确复位关节面2.恢复跟骨的整体几何外形和长宽高3.恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系。4.恢复G、B角和后足的负重力线第14页,共50页，星期六，2024年，5月四、跟骨骨折的治疗治疗方法跟骨关节内移位骨折的治疗分为三类1.非手术方法2.手术方法3.早期距下关节融合术第15页,共50页，星期六，2024年，5月非手术方法（包括手法复位和撬拨复位）非手术方法难以使其恢复正常的功能，因为跟骨畸形愈合将发生。以致跟骨关节面未获得复位、跟骨仍然缩短和增宽、距骨在踝关节中仍然处于背屈、跟骨外侧壁引起撞击征和腓骨长短肌健卡压征.适用于患有严重的内科疾病而禁忌手术的各种类型骨折。严重的开放性骨折、威胁生命的严重损伤。第16页,共50页，星期六，2024年，5月早期距下关节融合术有些病人有明显的关节面粉碎性骨折(IV骨折)，要想获得解剖复位非常困难，甚至不可能。距下关节融合的指证:1)距下关节面严重破坏的Sander‘sIV型骨折。2)难以通过手术恢复距下关节面的平整。3)术中发现距下关节面软骨严重的损伤。4)骨折时间≥1月第17页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF指证（俞光荣）1)跟骨的长度(轴长和水平长):缩短明显2)跟骨的宽度:增加1cm3)跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨高。降低≥2cm4)跟骨的Bohler"s角:缩小≥15°、消失或反角5)跟骨的Gissan"s角:缩小≥90°或增大≥130°6)跟骨距下关节的不平整:骨折块移位≥2mm(CrosbyLA,1996)7)跟骰关节的不平整:骨折块移位或间隙≥2mm8)伴有的跟骨周围的脱位:跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关节面的脱位或半脱位。9)跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道。10)跟骨轴线有明显的内外翻:大部分发生的是内翻。成角≥15°11)跟骨粗隆有明显的外翻。12)其它有关角度:距骨倾斜角:明显缩小和消失。跟距角、第一舟距角、跟骨倾斜角等有明显的变化或异常。第18页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF这是本次讲座的重点：影响跟骨骨折ORIF的十大技巧目前跟骨骨折的手术指证很宽，因为它属于关节内骨折，恢复关节面的对合关系尤为重要。第19页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：

跟骨板的形态以及螺钉第20页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：

跟骨板的形态以及螺钉1.三点固定原理，注意板的方向。第21页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：

跟骨板的形态以及螺钉1.三点固定原理2.还要注意此处2个螺钉，指向内上方，固定载距突。3.螺钉要打满，注意要穿过跟骨内侧壁。第22页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：

跟骨板的形态以及螺钉就是这两颗螺钉第23页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：

切口及显露外侧切口，可以广泛显露跟骰关节第24页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：

切口及显露保护腓肠神经第25页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：

切口及显露手术刀要一刀见骨，将骨膜连同软组织以及腓骨长短肌肌腱一起向上掀起。第26页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：

切口及显露第27页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：

切口及显露切开皮肤后开始用7号丝线协助牵开第28页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之三：

克氏针的位置剥离骨膜后，3根克氏针牵开皮肤。注意距骨前后一根，骰骨一根。这样显露充分第29页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之三：

克氏针的位置骨刀将跟骨外侧壁翻开，同时跟骨内翻即可清晰显露距下关节和跟骨后关节面第30页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之四：

如何恢复跟骨的长度以及高度这样撬拨恐怕只能恢复跟骨的高度，因为没有纵向的牵引。第31页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之四：

如何恢复跟骨的长度以及高度我们的方法是第32页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之四：

如何恢复跟骨的长度以及高度大巾钳位于跟骨结节上方，向下后牵引跟腱第33页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：

如何恢复跟骨的后关节面牵引下骨刀根据距骨关节面，撬起协助恢复后关节面形态第34页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：

如何恢复跟骨的后关节面一旦后关节面位置恢复，用2mm克氏针将较大的骨块钉在距骨上。维持复位的状态。第35页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：

如何恢复跟骨的后关节面按照上述的1、2、3步（一牵二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、长度、后关节面的恢复。Bohler“s角、Gissan”s角如果透视可显示正常。第36页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：

如何恢复跟骨的后关节面按照上述的1、2、3步（一牵二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、长度、后关节面的恢复术后改变第37页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：

如何恢复跟骨的宽度我看了不少的文献，也听过关于跟骨的专家讲座。好像没有人系统谈过这个问题。对于Sander‘s分型Ⅳ型骨折，外侧壁膨出，跟骨增粗明显。这时可以用简单的暴力给予复位-----锤击。它带来的额外收益是：跟骨体部的骨质缺损间隙消失，而不必植骨。第38页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：

如何恢复跟骨的宽度复位的工具第39页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：

如何恢复跟骨的宽度在放跟骨板之前，用击锤锤击跟骨外侧壁，恢复跟骨宽度。此时应保持克氏针在维持正常的复位位置。第40页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：

如何恢复跟骨的宽度它带来的额外收益是，跟骨体部的骨质缺损间隙消失，而不必植骨。第41页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：

如何恢复跟骨的宽度术前跟骨增宽术后宽度恢复我捶捶捶第42页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之七：

如何使跟骨板贴服跟骨表面有时板子大了，长了，可以用血管钳伸进螺钉孔内去折弯第43页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之八：

是否需要植骨，以及取髂骨方法在放跟骨板之前，用击锤锤击跟骨外侧壁，恢复跟骨宽度。它带来的额外收益是，跟骨体部的骨质缺损间隙消失，而不必植骨。如果一定要植骨，可以劈开髂骨，保留内外板，只取板障内的松质骨。第44页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之九：

缝合及引流第45页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之九：

缝合及引流接负压引流瓶第46页,共50页，星期六，2024年，5月跟骨骨折ORIF的十大技巧之十：

术后处理