健康档案(标准)

编号：33DD03口□82口□004□□□□□□□□□

（省市县乡或镇村组户）

乐清市农民健康档案

市乡（镇）村居民组

户主姓名：性别：男口女口

出生日期：年月日

联系电话：___________________

初次建档日期：年月日

建档医生：__________________

乐清市卫生局制

知情同意书

通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况、

周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群（儿童、

老人和妇女）保健记录等。其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，

推动和谐社区和健康家庭建设。我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供

有关信息。

户主签名：

年月日

承诺书

尊敬的:

您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和

您家人的隐私和个人信息。除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要。

在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们

将妥善保管您和您家人的健康档案。

工作人员签名：

年月日

（单位盖章）

家庭基本资料

一、居住条件与卫生设施

1、居住总面积：平方米，人均居住面积：平方米

2、房屋类型：土屋口茅屋口木屋口砖瓦平房口砖瓦楼房口

3、厨房：独用口合用口无口

排风设施：油烟机口换气扇口烟囱口无口

4、饮水：自来水口经净化过滤的水口井水口河湖水口塘水口

纯水或桶装水口其他

5、燃料（多选）：液化气口煤口天然气口沼气口柴火口其他

6、厕所：家庭卫生厕所：三格式粪池式口双瓮漏斗式口三联沼气池式口

粪尿分集式口完整下水道水冲式口双坑交替式口

非卫生厕所：一格或二格粪池式口马桶口露天粪坑口简易棚厕口

7、禽畜栏：单设口室内口室外口无口

8、垃圾处理：自行处理口垃圾箱口其他

二、社会经济状况

1、家用电器（多选）：彩色电视口黑白电视口冰箱口空调口洗衣机口电脑口

2、交通工具（多选）：摩托车口助动车口自行车口汽车口

家庭成员基本资料

序号姓名与户性别出生日期文化程度职业婚姻

变更情况

变更日期变更事项备注

变更情况：家庭成员基本信息、居住条件与卫生设施、家庭特征的变更情况，例如，饮水由井水变

更为自来水。

家庭主要问题

序号姓名发生时间主要问题处理及结果记录时间

注：有下列家庭问题填入上表

1、药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸

烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性

病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、

慢性呼吸系统疾病等）；9、持续性健康指标

异常；10、残疾等主要健康问题

个人健康档案身份证号：

一、个人基本信息

姓名：出生日期：年月日

性别：男口女口未说明的性别口民族：

婚姻状况：未婚口已婚口丧偶口离异口其他口

文化程度：文盲半文盲口小学口初中口高中或中专口大专及大专以上口不详口

医疗保险：新型农村合作医疗口城镇居民医疗保险口职工医疗保险口自费口

职工家属医保口商业医疗保险口半劳保口学生医疗基金或保险口

血型：AQBDABQ0口身高CM体重Kg

二、个人健康行为习惯

1、吸烟：是口否口

目前吸烟口，烟龄年，每日吸烟支；

开始吸烟时间；已戒烟年；以往每日吸烟支；

2、饮酒：是口否口

目前饮酒口，酒龄年，每月次，每次两，

常饮酒类：白酒口黄酒口啤酒口其他

开始饮酒时间;己戒酒年，以往饮酒每月次，每次两,

常饮酒类：白酒口黄酒口啤酒口其他

3、饮食喜好：酸口，甜口，苦口，辣口，臭口，烟熏口，烘烤口，重油口

油煎口，生食口，偏荤口，偏素口，偏淡口，偏咸口，嗜咸口

4、定时用餐：是口否口

5、刷牙次数（每日）：1次口2次口2次以上口不刷牙口

6、体力活动或锻炼情况：

（1）体力活动或锻炼情况：不锻炼口每周＜3次口每周3次以上口无规律口

（2）体力活动类型：散步口登山口体力劳动口其他

（3）活动时间：＜20分钟/天40分钟/天1小时以上/天

7、其他______________________________________________________________

三、既往史

1、残疾情况：视力残疾口听力残疾口言语残疾口肢体残疾口

智力残疾口精神残疾口其他残疾口残疾证号：

2、既往个人史：

住院情况：有口无口

既往疾病史（指过去因病住院、慢性病、传染病的发生发展情况）：

疾病名称起止年月住院情况转归情况

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

主要生活事件：丧偶（两年之内）口独居口子女离家口

3、生育史：现有子女人，人流次，引产次

月经史（70岁后不记录）：初潮年龄岁，绝经年龄岁，月经周期天

痛经：有口无口不详口，月经量：多口少口中口不稳定口

避孕措施：结扎手术口放环口外用工具口服药口其他

4、家族史：直系亲属（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母）中是否有人患过下列疾病/症状

（1）高血压（2）高血脂（3）冠心病（4）脑卒中（中风）（5）乳腺癌（6）肺癌（7）肝

癌（8）胃癌（9）食道癌（10）卵巢癌（11）结肠癌（12）直肠癌（13）糖尿病

（14）血友病（15）精神病（16）肥胖（17）癫痫（18）其他

祖父母辈：父母辈:

同辈：子女辈：

5、药物过敏史和输血史：

有口:药物：青霉素口磺胺口其它

食物：_________________

其它：_________________

无口不详口

6、输血史：有口：时间年月，时间：年月

无口不详口

7、免疫预防

乙肝疫苗口甲肝疫苗口流感疫苗口肺炎球菌疫苗口狂犬疫苗口风疹疫苗口

百白破口麻疹口脊髓灰质炎糖丸口卡介苗口破伤风口其他

主要健康问题目录

序号发生时间主要健康问题名称处理方法转归记录时记录人

间

主要健康问题：指住院、慢性病、传染病、持续性健康指标异常

等情况，例如：外伤、高血压、糖尿病、肺结核、单纯性血脂异

常、体重指数异常等。

农民健康体检表(体检中心)

体检单位(盖章)：体检时间：年月日合作医疗证号:

姓名性别出生年月

户籍所在地联系电话

既往史

家族史

身高(CM)体重(Kg)

血压心率

心脏

内科肺部

肝脾

其它医师签名：

甲状腺脊柱

外科淋巴四肢

关节其他医师签名：

心电图

医师签名：

B超

医师签名：

血常规尿常规

大便常规空腹血糖

实验室检查

血型血脂

乙肝表面抗原GPT医师签名：

胸部X线透视

医师签名

体检结果

主检医师签名：

指导建议

与意见

注：1、心电图、实验室检查原始记录单必须粘贴在体检表背面。2、体检结果填写要规范，如“本次体检项目未见

明显异常”，“本次体检项目显示主要问题……3、以书面形式向体检者反馈体检结果。4、体检完成后，体检表必

须存入个人健康档案。5,此表为体检基本项目样张，各地可增加其他项目内容。

相关报告单粘贴

个人就诊记录

日期病情记录诊疗情况及保健指导主诊医生姓名

个人健康档案身份证号：

一、个人基本信息

姓名：出生日期：年月日

性别：男口女口未说明的性别口民族：

婚姻状况：未婚口已婚口丧偶口离异口其他口

文化程度：文盲半文盲口小学口初中口高中或中专口大专及大专以上口不详口

医疗保险：新型农村合作医疗口城镇居民医疗保险口职工医疗保险口自费口

职工家属医保口商业医疗保险口半劳保口学生医疗基金或保险口

血型：AQBDABQ0口身高CM体重Kg

二、个人健康行为习惯

1、吸烟：是口否口

目前吸烟口，烟龄年，每日吸烟支；

开始吸烟时间；已戒烟年；以往每日吸烟支；

2、饮酒：是口否口

目前饮酒口，酒龄年，每月次，每次两，

常饮酒类：白酒口黄酒口啤酒口其他

开始饮酒时间;己戒酒年，以往饮酒每月次，每次两,

常饮酒类：白酒口黄酒口啤酒口其他

3、饮食喜好：酸口，甜口，苦口，辣口，臭口，烟熏口，烘烤口，重油口

油煎口，生食口，偏荤口，偏素口，偏淡口，偏咸口，嗜咸口

4、定时用餐：是口否口

5、刷牙次数（每日）：1次口2次口2次以上口不刷牙口

6、体力活动或锻炼情况：

（1）体力活动或锻炼情况：不锻炼口每周＜3次口每周3次以上口无规律口

（2）体力活动类型：散步口登山口体力劳动口其他

（3）活动时间：＜20分钟/天40分钟/天1小时以上/天

7、其他______________________________________________________________

三、既往史

1、残疾情况：视力残疾口听力残疾口言语残疾口肢体残疾口

智力残疾口精神残疾口其他残疾口残疾证号：

2、既往个人史：

住院情况：有口无口

既往疾病史（指过去因病住院、慢性病、传染病的发生发展情况）：

疾病名称起止年月住院情况转归情况

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

主要生活事件：丧偶（两年之内）口独居口子女离家口

3、生育史：现有子女人，人流次，引产次

月经史（70岁后不记录）：初潮年龄岁，绝经年龄岁，月经周期天

痛经：有口无口不详口，月经量：多口少口中口不稳定口

避孕措施：结扎手术口放环口外用工具口服药口其他

4、家族史：直系亲属（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母）中是否有人患过下列疾病/症状

（1）高血压（2）高血脂（3）冠心病（4）脑卒中（中风）（5）乳腺癌（6）肺癌（7）肝

癌（8）胃癌（9）食道癌（10）卵巢癌（11）结肠癌（12）直肠癌（13）糖尿病

（14）血友病（15）精神病（16）肥胖（17）癫痫（18）其他

祖父母辈：父母辈:

同辈：子女辈：

5、药物过敏史和输血史：

有口:药物：青霉素口磺胺口其它

食物：_________________

其它：_________________

无口不详口

6、输血史：有口：时间年月，时间：年月

无口不详口

7、免疫预防

乙肝疫苗口甲肝疫苗口流感疫苗口肺炎球菌疫苗口狂犬疫苗口风疹疫苗口

百白破口麻疹口脊髓灰质炎糖丸口卡介苗口破伤风口其他

主要健康问题目录

序号发生时间主要健康问题名称处理方法转归记录时记录人

间

主要健康问题：指住院、慢性病、传染病、持续性健康指标异常等情况，例如：外伤、高血压、糖

尿病、肺结核、单纯性血脂异常、体重指数异常等。

农民健康体检表

体检单位(盖章)：体检时间：年月日合作医疗证号:

姓名性别出生年月

户籍所在地联系电话

既往史

家族史

身高(CM)体重(Kg)

血压心率

心脏

内科肺部

肝脾

其它医师签名：

甲状腺脊柱

外科淋巴四肢

关节其他医师签名：

心电图

医师签名：

B超

医师签名：

血常规尿常规

大便常规空腹血糖

实验室检查

血型血脂

乙肝表面抗原GPT医师签名：

胸部X线透视

医师签名

体检结果

主检医师签名：

指导建议

与意见

注：1、心电图、实验室检查原始记录单必须粘贴在体检表背面。2、体检结果填写要规范，如“本次体检项目未见

明显异常”，“本次体检项目显示主要问题……3、以书面形式向体检者反馈体检结果。4、体检完成后，体检表必

须存入个人健康档案。5,此表为体检基本项目样张，各地可增加其他项目内容。

相关报告单粘贴

个人就诊记录

日期病情记录诊疗情况及保健指导主诊医生姓名

个人健康档案身份证号：

一、个人基本信息

姓名：出生日期：年月日

性别：男口女口未说明的性别口民族：

婚姻状况：未婚口已婚口丧偶口离异口其他口

文化程度：文盲半文盲口小学口初中口高中或中专口大专及大专以上口不详口

医疗保险：新型农村合作医疗口城镇居民医疗保险口职工医疗保险口自费口

职工家属医保口商业医疗保险口半劳保口学生医疗基金或保险口

血型：AQBDABQ0口身高CM体重Kg

二、个人健康行为习惯

1、吸烟：是口否口

目前吸烟口，烟龄年，每日吸烟支；

开始吸烟时间；已戒烟年；以往每日吸烟支；

2、饮酒：是口否口

目前饮酒口，酒龄年，每月次，每次两，

常饮酒类：白酒口黄酒口啤酒口其他

开始饮酒时间;己戒酒年，以往饮酒每月次，每次两,

常饮酒类：白酒口黄酒口啤酒口其他

3、饮食喜好：酸口，甜口，苦口，辣口，臭口，烟熏口，烘烤口，重油口

油煎口，生食口，偏荤口，偏素口，偏淡口，偏咸口，嗜咸口

4、定时用餐：是口否口

5、刷牙次数（每日）：1次口2次口2次以上口不刷牙口

6、体力活动或锻炼情况：

（1）体力活动或锻炼情况：不锻炼口每周＜3次口每周3次以上口无规律口

（2）体力活动类型：散步口登山口体力劳动口其他

（3）活动时间：＜20分钟/天40分钟/天1小时以上/天

7、其他______________________________________________________________

三、既往史

1、残疾情况：视力残疾口听力残疾口言语残疾口肢体残疾口

智力残疾口精神残疾口其他残疾口残疾证号：

2、既往个人史：

住院情况：有口无口

既往疾病史（指过去因病住院、慢性病、传染病的发生发展情况）：

疾病名称起止年月住院情况转归情况

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

主要生活事件：丧偶（两年之内）口独居口子女离家口

3、生育史：现有子女人，人流次，引产次

月经史（70岁后不记录）：初潮年龄岁，绝经年龄岁，月经周期天

痛经：有口无口不详口，月经量：多口少口中口不稳定口

避孕措施：结扎手术口放环口外用工具口服药口其他

4、家族史：直系亲属（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母）中是否有人患过下列疾病/症状

（1）高血压（2）高血脂（3）冠心病（4）脑卒中（中风）（5）乳腺癌（6）肺癌（7）肝

癌（8）胃癌（9）食道癌（10）卵巢癌（11）结肠癌（12）直肠癌（13）糖尿病

（14）血友病（15）精神病（16）肥胖（17）癫痫（18）其他

祖父母辈：父母辈:

同辈：子女辈：

5、药物过敏史和输血史：

有口:药物：青霉素口磺胺口其它

食物：_________________

其它：_________________

无口不详口

6、输血史：有口：时间年月，时间：年月

无口不详口

7、免疫预防

乙肝疫苗口甲肝疫苗口流感疫苗口肺炎球菌疫苗口狂犬疫苗口风疹疫苗口

百白破口麻疹口脊髓灰质炎糖丸口卡介苗口破伤风口其他

主要健康问题目录

序号发生时间主要健康问题名称处理方法转归记录时记录人

间

主要健康问题：指住院、慢性病、传染病、持续性健康指标异常等情况，例如：外伤、高血压、糖

尿病、肺结核、单纯性血脂异常、体重指数异常等。

农民健康体检表

体检单位(盖章)：体检时间：年月日合作医疗证号:

姓名性别出生年月

户籍所在地联系电话

既往史

家族史

身高(CM)体重(Kg)

血压心率

心脏

内科肺部

肝脾

其它医师签名：

甲状腺脊柱

外科淋巴四肢

关节其他医师签名：

心电图

医师签名：

B超

医师签名：

血常规尿常规

大便常规空腹血糖

实验室检查

血型血脂

乙肝表面抗原GPT医师签名：

胸部X线透视

医师签名

体检结果

主检医师签名：

指导建议

与意见

注：1、心电图、实验室检查原始记录单必须粘贴在体检表背面。2、体检结果填写要规范，如“本次体检项目未见

明显异常”，“本次体检项目显示主要问题……3、以书面形式向体检者反馈体检结果。4、体检完成后，体检表必

须存入个人健康档案。5,此表为体检基本项目样张，各地可增加其他项目内容。

相关报告单粘贴

个人就诊记录

日期病情记录诊疗情况及保健指导主诊医生姓名

个人健康档案身份证号：

一、个人基本信息

姓名：出生日期：年月日

性别：男口女口未说明的性别口民族：

婚姻状况：未婚口已婚口丧偶口离异口其他口

文化程度：文盲半文盲口小学口初中口高中或中专口大专及大专以上口不详口

医疗保险：新型农村合作医疗口城镇居民医疗保险口职工医疗保险口自费口

职工家属医保口商业医疗保险口半劳保口学生医疗基金或保险口

血型：AQBDABQ0口身高CM体重Kg

二、个人健康行为习惯

1、吸烟：是口否口

目前吸烟口，烟龄年，每日吸烟支；

开始吸烟时间；已戒烟年；以往每日吸烟支；

2、饮酒：是口否口

目前饮酒口，酒龄年，每月次，每次两，

常饮酒类：白酒口黄酒口啤酒口其他

开始饮酒时间;己戒酒年，以往饮酒每月次，每次两,

常饮酒类：白酒口黄酒口啤酒口其他

3、饮食喜好：酸口，甜口，苦口，辣口，臭口，烟熏口，烘烤口，重油口

油煎口，生食口，偏荤口，偏素口，偏淡口，偏咸口，嗜咸口

4、定时用餐：是口否口

5、刷牙次数（每日）：1次口2次口2次以上口不刷牙口

6、体力活动或锻炼情况：

（1）体力活动或锻炼情况：不锻炼口每周＜3次口每周3次以上口无规律口

（2）体力活动类型：散步口登山口体力劳动口其他

（3）活动时间：＜20分钟/天40分钟/天1小时以上/天

7、其他______________________________________________________________

三、既往史

1、残疾情况：视力残疾口听力残疾口言语残疾口肢体残疾口

智力残疾口精神残疾口其他残疾口残疾证号：

2、既往个人史：

住院情况：有口无口

既往疾病史（指过去因病住院、慢性病、传染病的发生发展情况）：

疾病名称起止年月住院情况转归情况

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

主要生活事件：丧偶（两年之内）口独居口子女离家口

3、生育史：现有子女人，人流次，引产次

月经史（70岁后不记录）：初潮年龄岁，绝经年龄岁，月经周期天

痛经：有口无口不详口，月经量：多口少口中口不稳定口

避孕措施：结扎手术口放环口外用工具口服药口其他

4、家族史：直系亲属（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母）中是否有人患过下列疾病/症状

（1）高血压（2）高血脂（3）冠心病（4）脑卒中（中风）（5）乳腺癌（6）肺癌（7）肝

癌（8）胃癌（9）食道癌（10）卵巢癌（11）结肠癌（12）直肠癌（13）糖尿病

（14）血友病（15）精神病（16）肥胖（17）癫痫（18）其他

祖父母辈：父母辈:

同辈：子女辈：

5、药物过敏史和输血史：

有口:药物：青霉素口磺胺口其它

食物：_________________

其它：_________________

无口不详口

6、输血史：有口：时间年月，时间：年月

无口不详口

7、免疫预防

乙肝疫苗口甲肝疫苗口流感疫苗口肺炎球菌疫苗口狂犬疫苗口风疹疫苗口

百白破口麻疹口脊髓灰质炎糖丸口卡介苗口破伤风口其他

主要健康问题目录

序号发生时间主要健康问题名称处理方法转归记录时记录人

间

主要健康问题：指住院、慢性病、传染病、持续性健康指标异常等情况，例如：外伤、高血压、糖

尿病、肺结核、单纯性血脂异常、体重指数异常等。

农民健康体检表

体检单位(盖章)：体检时间：年月日合作医疗证号:

姓名性别出生年月

户籍所在地联系电话

既往史

家族史

身高(CM)体重(Kg)

血压心率

心脏

内科肺部

肝脾

其它医师签名：

甲状腺脊柱

外科淋巴四肢

关节其他医师签名：

心电图

医师签名：

B超

医师签名：

血常规尿常规

大便常规空腹血糖

实验室检查

血型血脂

乙肝表面抗原GPT医师签名：

胸部X线透视

医师签名

体检结果

主检医师签名：

指导建议

与意见

注：1、心电图、实验室检查原始记录单必须粘贴在体检表背面。2、体检结果填写要规范，如“本次体检项目未见

明显异常”，“本次体检项目显示主要问题……3、以书面形式向体检者反馈体检结果。4、体检完成后，体检表必

须存入个人健康档案。5,此表为体检基本项目样张，各地可增加其他项目内容。

相关报告单粘贴

个人就诊记录

日期病情记录诊疗情况及保健指导主诊医生姓名

个人健康档案身份证号：

一、个人基本信息

姓名：出生日期：年月日

性别：男口女口未说明的性别口民族：

婚姻状况：未婚口已婚口丧偶口离异口其他口

文化程度：文盲半文盲口小学口初中口高中或中专口大专及大专以上口不详口

医疗保险：新型农村合作医疗口城镇居民医疗保险口职工医疗保险口自费口

职工家属医保口商业医疗保险口半劳保口学生医疗基金或保险口

血型：AQBDABQ0口身高CM体重Kg

二、个人健康行为习惯

1、吸烟：是口否口

目前吸烟口，烟龄年，每日吸烟支；

开始吸烟时间；已戒烟年；以往每日吸烟支；

2、饮酒：是口否口

目前饮酒口，酒龄年，每月次，每次两，

常饮酒类：白酒口黄酒口啤酒口其他

开始饮酒时间;己戒酒年，以往饮酒每月次，每次两,

常饮酒类：白酒口黄酒口啤酒口其他

3、饮食喜好：酸口，甜口，苦口，辣口，臭口，烟熏口，烘烤口，重油口

油煎口，生食口，偏荤口，偏素口，偏淡口，偏咸口，嗜咸口

4、定时用餐：是口否口

5、刷牙次数（每日）：1次口2次口2次以上口不刷牙口

6、体力活动或锻炼情况：

（1）体力活动或锻炼情况：不锻炼口每周＜3次口每周3次以上口无规律口

（2）体力活动类型：散步口登山口体力劳动口其他

（3）活动时间：＜20分钟/天40分钟/天1小时以上/天

7、其他______________________________________________________________

三、既往史

1、残疾情况：视力残疾口听力残疾口言语残疾口肢体残疾口

智力残疾口精神残疾口其他残疾口残疾证号：

2、既往个人史：

住院情况：有口无口

既往疾病史（指过去因病住院、慢性病、传染病的发生发展情况）：

疾病名称起止年月住院情况转归情况

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

年月日一年月日

主要生活事件：丧偶（两年之内）口独居口子女离家口

3、生育史：现有子女人，人流次，引产次

月经史（70岁后不记录）：初潮年龄岁，绝经年龄岁，月经周期天

痛经：有口无口不详口，月经量：多口少口中口不稳定口

避孕措施：结扎手术口放环口外用工具口服药口其他

4、家族史：直系亲属（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母）中是否有人患过下列疾病/症状

（1）高血压（2）高血脂（3）冠心病（4）脑卒中（中风）（5）乳腺癌（6）肺癌（7）肝

癌（8）胃癌（9）食道癌（10）卵巢癌（11）结肠癌（12）直肠癌（13）糖尿病

（14）血友病（15）精神病（16）肥胖（17）癫痫（18）其他

祖父母辈：父母辈:

同辈：子女辈：

5、药物过敏史和输血史：

有口:药物：青霉素口磺胺口其它

食物：_________________

其它：_________________

无口不详口

6、输血史：有口：时间年月，时间：年月

无口不详口

7、免疫预防

乙肝疫苗口甲肝疫苗口流感疫苗口肺炎球菌疫苗口狂犬疫苗口风疹疫苗口

百白破口麻疹口脊髓灰质炎糖丸口卡介苗口破伤风口其他

主要健康问题目录

序号发生时间主要健康问题名称处理方法转归记录时记录人

间

主要健康问题：指住院、慢性病、传染病、持续性健康指标异常等情况，例如：外伤、高血压、糖

尿病、肺结核、单纯性血脂异常、体重指数异常等。

农民健康体检表

体检单位(盖章)：