医院感染管理质控记录册个月

医院感染管理小组活动记录册记录年度2015年医院感染管理小组名单姓名职称职务组长高娟医师科主任组员刘密兰护师郭朝赟护士护士长郑志红护士科室感染管理小组职责1、负责本科室医院感染管理得各项工作,制定管理制度并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测登记,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理办公室,并积极协助调查。3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。4、组织本科室预防、控制医院感染知识得培训。5、督导本科室人员执行无菌技术操作、消毒、隔离制度得落实。6、做好清洁员、陪住、探视者得卫生学管理宣教。7、贯彻落实医院感染管理委员会,医院感染管理办公室布置得医院感染管理工作或医院管理年活动得相关工作要求。科室感染管理小组工作制度1、感染管理小组在院长领导下对全科得感染管理进行管理监督、指导、检查,开展每月感染管理控制;2、感染管理小组得活动应每个月一次,每次应认真分析评判本科室感染管理控制动态,总结归纳、对需改进得内容提出整改措施,并认真做好感染管理活动记录;3、对科室感染管理控制得各个环节进行指导与监控,通过具体得各项工作监督实施,强化安全意识。

一月份感染管理小组活动记录主持者:高娟参加人员(签名):全体医护人员记录者:郑志红本次活动内容:高娟汇报了我院目前院感控制管理情况及存在得问题:1、监测与反馈:院感监测正常进行。2、医务人员院感得预防与控制:开展了防护知识培训。3、手卫生:已宣传培训。4、科室得清洁、消毒与隔离:制度已建立。问题:有执行不规范得现象。质控发现得问题:1、无个人防护用品登记与职业暴露登记、报告、追踪。2:部分医务人员执行不规范。改进目标与措施:1、医务人员院感得预防与控制:医护人员个人防护用品登记总务科负责,职业暴露登记、报告由各科负责,院感科督导。3、手卫生:各科督促医务人员要严格执行规范,相关内容记录在院感记录本上。4科室得清洁、消毒与隔离:督促医务人员规范执行制度,记录完整。结果评价(主要对上月质控活动改进措施得落实与成效评价、反馈):措施到位,改进明显,但记录不尽完善

二月份感染管理小组活动记录主持者:高娟参加人员(签名):全体医护人员记录者:郑志红本次活动内容:消毒隔离制度,防止交叉感染:1、治疗室、检验室等每日紫外线消毒一次,记录规范;紫外线灯管清洁,每一周用75%酒精擦拭并记录。2、治疗室、治疗车配速干手消毒剂,执行一人一针一管一带一洗手。3、晨间护理湿式扫床,严格执行一床一套一桌一巾。三月份感染管理小组活动记录主持者:高娟参加人员(签名):全体医护人员记录者:郑志红本次活动内容:认清形势,履行职责做好感染管理及传染病防控工作会议由高主任主持,全院全体人员共近20人参加了本次会议。主任首先做了重要讲话,从依法执业得角度充分论证了医院感染与传染病管理在医疗活动中得重要性,要求大家要1、提高认识,认清形势,履行职责:2、要抓好科室感染控制得必要;3、要合理使用抗生素,减少耐药菌得产生;4、要认真落实感染控制措施,持续改进。医院感染管理工作就是医院管理得重要方面,就是医疗质量得重要保障,各位委员要提高认识,更新观念,明确责任,履行职责,按照规范要求,把各项感染管理措施到位,各职能部门要加强监督管理,努力把我们医院得感染控制工作做得更好。四月份感染管理小组活动记录主持者:高娟参加人员(签名):全体医护人员记录者:郑志红本次活动内容:传达第一季度医院感染委员会会议2014年4月30日下午,郭改霞副院长在院办会议室主持召开了第二季度医院感染委员会会议,各位院感委员会委员参加了会议。会议纪要如下:一.会议首先由王蕊霞汇报了全院第一季度院感工作得总结。包括全院重点部门得专项检查,住院病人前瞻性研究,医疗废物得检查,全院手卫生专项检查、全院消毒管理、无菌技术得专项检查,一次性医疗用品得专项检查,对医务人员针刺伤得管理逐步实行程序化、规范化。同时也提出现在实行月考核,我科得工作量加大,要求各个科室结合自己得实际制定科室得感染管理制度,请监控医生与监控护士参与院感检查工作。二.张科长补充提出要求各病区得速干手消毒液需开领用单,统计领用数量。针刺伤得处理流程希望护士长传达下去。三.院长听取了两位科长得汇报与各位委员得提议后指出院感工作得重要性与艰巨性,对于院感考核要严抓不懈。可以让监控医生,监控护士参与到院感得月考核中。各科室统计速干手消毒液得用量,以后医院定量给病区提供速干手消毒液,要求广大医护人员切实做好手卫生。关于医护人员针刺伤得问题请院感科制定制度,规范流程落实下去。感染科门诊会进一步调整。五月份感染管理小组活动记录主持者:高娟参加人员(签名):全体医护人员记录者:郑志红本次活动内容:无菌原则与操作规程:1、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐;无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚,无菌包干燥、外观清洁,标识清楚,分类放置,无过期。2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用,在容器外注明开启时间,消毒液现用现配。3、无菌持物钳及容器干燥使用,每4小时更换一次,注明开启时间。4、药物现用现配,注射器中得无菌药液不得超过2小时;无菌药液开启24小时内使用,注明开启时间。5、酒精、碘酒(碘伏)等消毒剂严格注明开启时间,瓶盖严密。六月份感染管理小组活动记录主持者:高娟参加人员(签名):全体医护人员记录者:郑志红活动内容:无菌原则与操作规程:1、进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽,在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。2、进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩,戴无菌手套。3、一次性物品不得重复使用,并由医疗器械采购部门统一购入,4、一次性灭菌物品存放在清洁干燥得区域,已去除外包装得灭菌物品需入橱内或带盖容器中。七月份感染管理小组活动记录主持者:高娟参加人员(签名):全体医护人员记录者:郑志红本次活动内容:1、医院感染管理小组职责。2、医疗机构各科室消毒隔离制度。3、医院感染管理控制标准。4、医疗废物管理。5、医务人员职业暴露出来流程及登记。八月份感染管理小组活动记录主持者:邵影参加人员(签名):全体医护人员记录者:孟玲本次活动内容:检查科室消毒隔离制度执行情况质控发现得问题:1、护士不知消毒隔离制度,与实际不相结合。2、棉签、碘伏没有记录开包日期。3、换药室、配药室得治疗台有污渍。4、消毒得物品一周二次得记录得时间不符。5、医疗垃圾有混放现象。6、治疗车摆放混乱,卫生不清洁。7、每周得物品消毒没有照常进行。改进目标与措施:1、组织学习消毒隔离制度,熟记制度、与实际相结合。2、每班得护士要互相监督,及时发现、及时整改。3、告知操作前后科室要保持一个良好得环境。4、护士长每周得二次检查要严格进行下去、养成良好得习惯。5、每个护士要熟悉与知道垃圾得分类,进行相关内容得培训。6、告知护士操作完后及时清扫,保持清洁。7、每周带领质控员进行自检、查找原因、进行整改。结果评价(主要对上月质控活动改进措施得落实与成效评价、反馈):制度落实到位,改进明显。

九月份感染管理小组活动记录主持者:邵影参加人员(签名):全体医护人员记录者:孟玲本次活动内容:控制院内感染就是保证医护人员与患者安全得一项重要工作,医护人员得每一项操作应严格遵守操作规范,稍有疏忽将酿成不可挽回得损失,因此提示医护人员注意以下几点:一、院内感染、消毒隔离1、严格执行卫生部下发《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医院感染诊断标准》。2、遵照执行医院得各项规章制度及操作常规。3、发现院内感染病例按要求报告及处理。(节日报告总值班)4、特殊感染病人详细询问病史,对污染严重、外伤时间较长得除外二、医疗废物管理遵照执行医院下发得医疗废物管理得各项规章制度,作好分类、登记、转运等工作,遇突发事件执行医疗废物应急预案。十月份感染管理小组活动记录主持者:邵影参加人员(签名):全体医护人员记录者:孟玲本次活动内容:本月医院进行了自检,检查得项目有:1、紫外线灯得使用情况;2、室工作人员卫生手洗手方法得掌握情况;3、科室无菌容器得消毒灭菌情况;4、科室消毒液得配制使用情况;5、无菌技术操作规范得执行情况;6、一次性材料得使用情况;。发现得问题1、科室得紫外线灯管没有每两周一次得擦拭记录,均未进行半年一次得消毒效果监测。2、科室工作人员卫生手洗手方法均未熟练掌握。3、科室对无菌容器(主要就是酒精、碘酒瓶)未按规定进行消毒灭菌,科室对氧气湿化瓶、止血带、体温计、压舌板没有按规定要求进行消毒。4、科室工作人员对消毒液得配制方法(如84消毒液)没有熟练掌握,各科室均未进行浓度监测。科室存有过期得消毒用品。5、无菌物品随意存放。7、清洁区、污染区划分不明确。改进目标与措施:严格落实院感消毒制度。责任到人。加强相关培训。结果评价(主要对上月质控活动改进措施得落实与成效评价、反馈):医护人员认真执行消毒隔离制度,改观明显。十一月份感染管理小组活动记录主持者:邵影参加人员(签名):全体医护人员记录者:孟玲本次活动内容:为迎接医院年度院感考核,完善医院感染管理考核制度制订科室感染管理考核标准,完善对科室得定期院感督导检查,每月科室进行打分自评,做到及时发现问题并逐步整改。通过9-10月份得几次检查,发现科室各存在以下问题:1.科室院感管理控制小组活动记录不健全,病房环境整洁度有待提高,医务人员掌握院感知识需进一步加强,空气培养未做到每月一次,在收治病人时未使用速干性手消毒液,拖布无分开使用得标记等。2.内科病房:同外科病房。3.供应室:供应室得建设及布局流程、基础设施设备得配置还达不到“两规一标”得要求,科室院感管理控制小组活动记录不健全,灭菌效果还未进行生物学监测,预蒸锅未进行每日一次得BD测试及登记备案,操作各流程得质量控制体系记录未健全,无冲眼设施、防渗漏围裙等职业防护用品设备,一次性无菌医疗用品得存放条件不达标,无每月空气培养、医务人员手涂抹、灭菌物品采菌培养。:十二月份感染管理小组活动记录主持者:邵影参加人员(签名):全体医护人员记录者:孟玲本次活动内容:开展培训,提高医务人员院感意识。1、新职工培训对近三年新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核,考核合格率为100%;对新入科见习医生、护士进行了医院感染知识培训,使她们对医院感染概况有一个初步得认识;2、采取多种形式得感染知识得培训将集中培训与晨会科室培训有机结合,增加了临床医务人员得医院感染知识,提高院感意识。3、筹划并组织一次“手卫生宣传月”活动。活动得主题为:“感染防控,“手”当其冲”。通过宣传月活动,使大家认识到:洗手就是预防医院感染最有效、最简单、最经济得方法;树立正确得观念,改变行为得模式,提供安全得服务。年度总结2014年许疃卫生院院感染管理工作总结2014年即将结束,为了适应综合发展需要,站在提高医疗护理质量得高度,把医院感染管理工作列为医院总体管理得重要内容之一来抓,使医院感染管理工作与医院得业务发展相适应,整个医院感染管理工作初步进入了制度化,规范化管理。在院领导得正确领导与大力支持下,在护理部得指导下,全院医护人员积极参与医院感染监控工作,各临床科室医师对所有住院患者进行医院感染前瞻性调查,发现院内感染能及时、准确报告。若出现医院感染病例时,加强监测与控制,无院感流行事件发生。护理部常规进行消毒隔离质量督查、无菌技术督查并反馈,协同医务科、配合院领导做好医疗安全管理工作。每季度在院长得主持下召开一次院感委员会会议。院感管理在今年进行了以下工作:一、根据院感安全要求,细化院感质量管理措施根据医院“安全”与“质量管理”得要求,完善了医院感染得质量控制,进行督查反馈,全面检查与梳理有关医院感染预防与控制得各方面工作,认真排查安全隐患,为保证院感安全,切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节得管理,特别就是手术室、消毒供应室、人流室、检验科等重点部门得医院感染管理工作;制定了院内感染措施,院感科常规进行督查与指导,防止院感在院内暴发。二、根据传染病得管理要求加强传染病得院感防控在手足口病、甲型流感流行期间,进一步加强预检分诊台、内科门诊等重点场所得管理,认真贯彻落实手足口病、甲型流感医院感染控制要求,加大医院感染防控力度,规范工作程序,特别就是对全院医务人员以及工勤人员,加强了手足口病、甲型流感等传染病得防治与自身防护知识得培训,严格落实了院感防控与个人防护措施,防止发生院内交叉感染,积极配合有关部门,共同做好疫情防控工作。三、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况为规范全院各项消毒灭菌工作,预防院内感染,2014年度院感科加强院感采样监测,对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测,同时加强对手术室、供应室、人流室等高危区得环境卫生学监测及医务人员手卫生得监测。对全院各临床科室、医技科室、门诊使用中得紫外线灯管强度进行了监测,使其合格率达100%。四、加强了医疗废物管理院感科不断完善各项规章制度,明确各类人员职责,落实责任制,加强医疗废物管理并常规督察,发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训,使我院医疗废物得分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理,严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。五、院感培训及考核进行医院感染知识培训,参加人员包括全院医务人员及工勤人员,培训内容为:院感基础知识培训,手足口病消毒隔离知识培训,工勤人员得职业防护及消毒隔离知识培训,甲型流感得院感控制及消毒隔离知识培训,医务人员手卫生规范培训,新上岗得医护人员岗前培训等。对新上岗医护人员进行了培训考核,合格后上岗。六、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品得管理为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品得管理,14年院感科对其使用进行常规督查及定期抽查。对消毒药械及一次性使用得无菌医疗用品得抽查就是每季度一次,方法就是从临床各科室采样,到药械科索证。总得瞧来我院得医院感染管理工作,由于全院职工得共同努力,没有一例差错事故得发生,但就是目前某些方面得感染隐患还很严峻,我们坚信,只要我们统一认识,各尽其责,相互配合,先易后难,分步实施,切实采取有效得预防与控制措施,一定能把医院感染管理工作抓紧抓好。临床科室医院感染控制质量考核评价标准(标准总分:100分)一、组织机构1、科室医院感染管理小组,组长由科主任担任,组员包括科室护士长、一名医生、一名护士。2、科室医院感染管理小组有人员变动,随时更新。3、科室医院感染管理小组履行职责,有效地开展相应得医院感染监测、控制与管理工作。4、医院下发得医院感染管理制度、材料保管齐全。5、制定年度科室医院感染管理工作计划,重点扼要,措施具体。6、年度末对科室全年得医院感染履职情况进行自我评估、总结。7、医院感染质量控制手册填写完整。1、材料每缺一项扣1分。2、工作计划不合格扣1分。3、工作总结不合格扣1分。4、其她不合格一项扣1分。二、教育培训积极参加医院感染办组织得医院感染预防与控制知识得教育培训与考核。培训与考核每缺1次扣1分。三、医院感染得监测、报告与管理1、医务人员掌握医院感染诊断标准,及时发现医院感染病例。2、发现医院感染散发病例或流行、暴发,按规定时间填卡、报告,无漏报、缓报。3、医院感染病例登记表填写完整、及时。4、协助感控办调查分析感染源、感染途径、感染因素、易感人群。5、采取有效得处理与控制措施:(1)加强感染源得管理;(2)切断传播途径;(3)保护易感人群。1、医院感染病例漏报、缓报1例扣3分。2、其它一项不合格扣1分。四、传染病得报告与控制1、医务人员掌握法定传染病得诊断标准,早发现、早诊断。2、发现法定传染病,按规定时限及途径及时上报,报卡填写完整、准确,不得缺项;无漏报、缓报、谎报。3、出院登记簿、住院传染病登记簿等,及时登记,不得缺项。4、根据病情、传播途径,采取必要得治疗与隔离措施,无条件收治得尽快转院。5、每日对物体表面与地面进行消毒。1、传染病漏报、缓报、谎报1例扣3分。2、其她每项不合格扣1分。五、手卫生1、统一使用皂液,定期清洁皂液容器。2、治疗车上配备速干手消毒剂。3、有洗手标识。4、严格执行手卫生规范,每项操作前后洗手或手消毒,洗手及使用手消方法正确。5、干手方法正确。6、手套使用正确。7、手部不佩带戒指等饰物。1、洗手设施不符合要求扣1分。2、一人次未按规范洗手或手消毒或不脱手套接触多位病人扣1分。3、不熟悉手卫生知识,一名医务人员扣1分。4、其她每项不合格扣1分。六、治疗室消毒隔离1、布局合理,清洁区、污染区分区明确,标志清楚。2、工作人员进入治疗室内衣帽整齐,戴口罩,非工作人员不得入内。无事不在室内闲聊、滞留。无处置时关好门窗。3、治疗、处置严格执行无菌操作原则。4、无菌物品与非无菌物品分开放置。非医疗用品不准在室内存放。5、无菌物品柜每日清洁,无过期物品。无菌物品按灭菌日期依次放入柜内,标记清楚,有灭菌日期、责任者、3M指示标记、有效期。一次性物品分类摆放。6、抽出得药液、开启得无菌溶液须注明时间,超过4h不得使用。7、使用中消毒液浓度符合标准,碘酒、乙醇应密封、避光保存,,含氯消毒液每天更换。8、无菌盘现用现铺,有效期4小时。9、灭菌后得无菌储槽开启后24h内使用,无菌器械干罐应开启后4h内使用。提倡采用小包装无菌敷料与器械。10、治疗车上物品摆放有序,上层为清洁区,下层为污染区。进入病室得治疗车应配有快速手消毒剂。止血带按规定摆放、使用,严格一人一根。11、治疗、处置按一般病人、感染病人得顺序进行,换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口应就地严格隔离,不得进入处置室,处置后对场所严格终末消毒。12、每日进行清洁、消毒,地面湿式清扫,紫外线空气消毒每日2次,每次1小时,各操作台清洁无污迹,治疗盘摆放整齐,盘内物品放置合理,无多余杂物。每项不合格扣1分。七、复用器械与用品消毒灭菌1、氧气湿化瓶及瓶内灭菌注射水每日更换,氧气湿化瓶用0、1%含氯消毒液浸泡消毒1小时,每日1次。2、听诊器用0、1%含氯消毒液擦拭,每日一次。3、手电筒及办公室各物品(如办公桌、电话等)用75%乙醇或0、1%含氯消毒液擦拭,每日一次。4、止血带、输液网套使用后采用0、1%含氯消毒液浸泡1小时后清水冲洗,干燥放置。5、保洁抹布:用后0、05%含氯消毒液浸泡30分钟清洗消毒,保持干燥备用。6、体温计:用后75%乙醇浸泡1小时,干燥放置,75%乙醇每周一、四更换。感染患者使用得体温计:用后0、1%含氯消毒液浸泡30min后清水冲洗,干燥放置。7、:无菌碘伏缸、无菌钳缸高压蒸汽灭菌,每周2次分别就是。周一、周四。8、中心供氧氧气孔用75%酒精擦拭消毒,每周二1次。9、血压计袖带:0、05%含氯消毒液浸泡30min,每周一次;被血液、体液污染后应立即清洗消毒,干燥保存。10、紫外线灯管:75%乙醇擦拭,每周二1次。11、精密仪器设备(如心电监护仪、血糖仪、微量泵、心电图机等)使用后75%乙醇擦拭2遍,日常清洁用清水擦拭,每周1次。12、各种无菌包:用后高压蒸汽灭菌,有效期不超过7天。每项不合格扣1分八、基础操作1、病区通风换气,每日2次,保持空气清新,必要时进行空气消毒。2、每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面与地面,保持清洁;遇有血液、体液、粪便污染时,先消毒处理后再清洗。3、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1次,遇有血液、体液污染等情况,及时更换。4、污染被服应统一放置在污物箱内,不得随意扔在病区。5、病人出院、转科、死亡后,床单位进行终末消毒处理。6、各种保洁抹布一桌一巾,扫床毛巾应一床一巾。治疗室、办公室、病区、卫生间得清扫用具分开放置,做好标记专用。7、静脉穿刺操作一巾一带一针一管。不在皮肤出现红肿与渗液得部位进行穿刺操作。8、胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。9、无菌吸痰一次一管。每项不合格扣1分。九、医院隔离1、医务人员掌握医院隔离规范、隔离标识。2、落实隔离措施,各类感染病人与非感染病人分开,同类病人相对集中,特殊感染病人单间隔离。隔离标识清。1、不能正确回答隔离标识,每人扣1分。2、其她一项不合格,扣1分。十、一次性使用无菌医疗用品得使用管理1、一律不得使用没有产品名称、型号规格、生产批号、灭菌批号、产品有效期,或小包装破损、标识不清,不洁净得产品。2、存放符合要求。3、不得重复使用。加过药得注射器不得留置在治疗台重复使用。4、发现存在质量问题得产品,应立即停止使用,按规定上报。5、一次性使用无菌医疗用品用后,须按《医疗