防止不经意失误的考虑方法

关于防止不经意失误的考虑方法操作失误防止活动的要点１．操作失误及其对策－某一组装现场的事例－２．操作失误的特性－为什么会发生，为什么没发现？３．FoolProof化的原理与方法－操作失误的防止方法－４．对发生过失误的操作进行解析５．ＱＹＫ的实践６．对操作管理的结构进行改善第2页,共78页，星期六，2024年，5月操作失误及其对策某一组装现场的事例第3页,共78页，星期六，2024年，5月某一组装线发生的事情

某电机部件的两侧要涂布热硬化树脂

1.失误防止的宣传活动2.追加专门的检查员那以后虽一度下降了，但，没过多久失误再次发生！一侧的树脂忘了涂人为失误好痛噢！驱逐3不经意没加粘结剂忘了部件A没焊接第4页,共78页，星期六，2024年，5月1.从流水线上取出部件2.对部件的一边涂布树脂3.在流水线附近工作台上进行干燥4.从工作台取部件对另一边涂树脂5.在流水线附近工作台上进行干燥6.最后从工作台返回到流水线

干燥场所相同！对操作再观擦第一次与第二次的放置场所用颜色区分第一次第二次白色桔黄色第5页,共78页，星期六，2024年，5月

FOOLPROOF化

对作为操作对象物的形状•颜色、操作中使用的设备、作业指示单的格式、操作的顺序等想些办法，以防止人为失误以及由此引起的种种事故。避免犯错、避免犯傻、避免失误、FP、

FOOLPROOF•••名称多种多样。让人来适应操作让操作来适应人第6页,共78页，星期六，2024年，5月操作失误的特性为什么会发生为什么没有发现第7页,共78页，星期六，2024年，5月

视觉错误第8页,共78页，星期六，2024年，5月各种操作的失误发生率第9页,共78页，星期六，2024年，5月意识状态程度与失误发生率第10页,共78页，星期六，2024年，5月谁都会发生发生率低（10～100ppm）如果是短时间可以通过注意力能够防止人为失误相关的人的特性把这些作为不可避免的特性来接受的基础上，想办法使操作来适应人-将这项工作进行彻底这点很重要第11页,共78页，星期六，2024年，5月FOOLPROOF化的原理和方法第12页,共78页，星期六，2024年，5月前操作操作后操作FOOLPROOF化损失目的制约失误异常影响人的作用记忆知觉•判断动作发生防止波及防止检出异常缓和影响百分比是从1014件FOOLPROOF事例得出的使失误的影响尽量不要扩大杜绝引起失误的可能性使不用重做使得不执行此操作也可以成立让容易失误的操作(记忆、知觉•判断、动作)不用人操作将成为问题的操作废除机械化将操作简易化，使不容易出错放置场所同颜色区分即使一旦失误，也让人能感觉到检知人的动作，通知异常的设备减少失误的影响(缓和影响的操作或缓冲物)防止设备本体的破损第13页,共78页，星期六，2024年，5月排除想办法使不需要进行容易引起失误的操作绳子枕木尼龙带制品第14页,共78页，星期六，2024年，5月注意事项实现方法排除操作的目的•制约目的的排除制约的排除变化人或物不能变化人或物将复数的物品变为一个切换必要的设备或条件部件或人进行搬运•移动进行点检或修正危险物的拦截结合切换移动确认把技能合在一个东西上来使用除去设备或部件内在的危险做成不产生变质或不良的设备或操作方法伤害制品的东西与受伤害制品之间设置隔离物伤害制品的东西与受伤害制品的场所离远一点，使不需要注意使用固定式的设备或通用条件改变设备或部件的设置场所•放置场地从高处坠落改变操作物的位置检查错误改变工序使不产生不良品忘了夹紧把交流式换成干电池式漏电、带电工作部分加装安全盖板被皮带卷入接线场所各个分开成束的线头脱开做成固定式的夹具不良例子对策想要实现对物体设计制造方法等必须进行根本的改变对成本及品质的影响很大不光对不经意的失误，还要考虑其它很多的因素来探讨对策是必要的排除不均匀通用化•固定化变更配置本质安全化作业点的分离一体化忘了部件的安装做成一体成型第15页,共78页，星期六，2024年，5月代替化容易出错的作业不让人操作形状的检出用灯来表示部分组装品传送带限位开关部件箱灯第16页,共78页，星期六，2024年，5月通过将操作中人所起作用的范围进行改变可得到多样的对策完全代替化在操作中人所起作用之中，尽可能找出容易引起失误的根本性的部分来采取对策如果想要置换的作用范围太大，所需的对策就会太庞大而不能实现部分代替化记忆动作记忆知觉•判断动作知觉•判断操作者不进行操作代替操作者的作用例子实现方法注意事项不良例子对策让物体或机械的动作•状态不通过操作者传达将操作者进行的操作换成机械来做将操作的结果能在外表体现出来从外给与判断基准从外对动作进行规制物理性的基准不断开开关就开闭盖板一打开盖板就自动断开开关安装部件的箱子才自动打开选择部件出错只支给必要数量的部件忘了安装把必要以外的按钮隐藏，加盖塑料板操作失误采用加工用的专用夹具材料过分弯曲连接机械化指示•记录样品•卡规导向板第17页,共78页，星期六，2024年，5月共同的识别编码部件箱作业指示单容易化将操作简易化使失误不容易发生共同化•集中化：减少操作上的变化或不同处特别化•个别化：将不同东西的差鲜明地变现适合化：做成适合人的能力的东西第18页,共78页，星期六，2024年，5月让物体或机械的动作•状态不通过操作者传达通过将操作中人所起作用的范围进行改变可得到多样的对策共通化•集中化提出尽量多的想法进行评价•选择1.防止失误发生的效果2.引起其它失误的可能性3.给操作性带来的影响不是单独采用，将多种方法组合起来使用代替操作者的作用记忆动作知觉•判断例子实现方法注意事项不良例子对策相关操作聚在一起进行相关物品集中放在一个地方将操作的结果能在外表体现出来部件选择错误将部件共通化减少种类将指示单和部件箱的记号一致部件选择出错要安装的部件事先统一方向装反了放置位置和方向统一取出时掉落需精度的部件集中一起组装安装不良只将点检区分开来集中另外进行忘了点检一直以一定的顺序进行涂装有未涂装部将相似的东西统一为一种形状对称同种的操作整理后分别进行（将容易混淆的操作分散）部件及夹具的颜色、记号、保管地、形状、大小、方向、距离等一致部件或工具的形状、放置方法统一（减少动作的种类）决定操作顺序和场所一直让做同一操作规则化分组（分类）集中统一化•对象化一致化分业化•专业化均一化同种的操作整理后分别进行（将容易混淆的操作分散）分业化•专业化单个单个的效果虽小，但成本低对其它影响也小第19页,共78页，星期六，2024年，5月记忆动作记忆知觉•判断动作知觉•判断将容易混淆的操作明确化使人的作用容易化实现方法注意事项不良例子对策用手指指等通过主动性的动作提高注意力将类似的东西通过表示等来明确区分通过将容易忘记的操作先做等手段使操作内容及顺序容易记用适合情报种类的感觉器官使容易接受将物品的大小、操作的场所等做成适合人的东西忘了点检一边用手指指或发出声音进行操作将部件箱的颜色分开选择部件出错有时要做、有时不做的操作先做忘了操作文字及记号写大一点看错指示单将工具做成容易紧固的形状紧固不足注意的唤起贴标贴量•时间的恰当化表示的恰当化物质•空间恰当化例子将动作设计成有特征的东西，来提高注意力取不出部件难取的物品放在别处单个单个的效果虽小，但成本低对其它影响也小不是单独采用，将多种方法组合起来使用提出尽量多的想法进行评价•选择1.防止失误发生的效果2.引起其它失误的可能性3.给操作性带来的影响将容易混淆的操作容易化适合化特别化•个别化动作的特殊化第20页,共78页，星期六，2024年，5月前工序的操作内容安装工具部件箱光电管检出异常如有失误能让人感觉到使工具的动作不能进行部分取出动作查出第21页,共78页，星期六，2024年，5月从动作相关标准逸出动作的结果从（部件等）的标准逸出动作的异常物品异常注意事项例子实现方法检出异常不良例子对策选择部件出错做成这种形状使不同的东西装不上切断不需要装置的电源通过区域传感器检知来紧急停止工具使用检知、计数、规定不足处加异常警报放入了错误的材料手接近到冲压机上螺栓忘了拧紧迟了的话修正的成本就会增大想要尽快检出，检知技术很重要硬件占据重要的比重只不过是事后处理要在点检方法、机构上想办法包含怎样来防止发生是必要的不要动作的实施次数、量的过剩(负的异常)必要动作的遗漏次数、量的不足(正的异常)不要的动作动作的遗漏有无进行先行的动作实施完全的记录，并在后续动作中确认在检知到不要•过剩的动作时点进行处置限制设备或部件使操作者不能进行过剩操作来提醒失误发生将制品等的形状、数量、状态等在操作后适当时间进行检知动作的检知•对照记录•异常表示动作的检知•异常表示不要动作的禁止物品的检知•对照•异常表示第22页,共78页，星期六，2024年，5月班长身边的电源装置现场的主电源操作者缓和影响减少失误的影响第23页,共78页，星期六，2024年，5月有必要与异常检出合在一起进行思考影响的波及过程再决定对策希望能确实地防止不希望的影响需要紧急对应的场合有效，但，失误的发生会变得暧昧测定3次，取其中两个最接近的数的平均值作为数据分析错误在操作空间支上一间距安全块戴上安全帽在模具交换中被夹在里面由于他人掉下东西而受伤例子实现方法不良例子对策缓和影响注意事项冗长化防止失败发生损伤让部件在机能方面有充足的余地将同机能部件并列、待机、复数对应采用缓冲物或回避装置使不安全状态不会发生即使万一发生了不安全的状态也不至于受到致命的损失一个失误引起一个接一个的机能未达成由于机能的未达成产生人或物的损伤机能的连锁安全性的连锁不安全状态保护工具第24页,共78页，星期六，2024年，5月排除代替化容易化检出异常缓和影响适用于这样的活动使凡是带有人进行的操作难于出错，或做成即使出错也不要紧的构造制造、保养、设计、失误、医疗…FOOLPROOF化的原理活用这些原理，彻底将操作改造成适合于人来进行是防止失误的基本第25页,共78页，星期六，2024年，5月对发生失误的操作进行解析第26页,共78页，星期六，2024年，5月失误的解析为什么很困难

单纯地将Why-Why反复追问的话，最终原因会归结为“人”（本质上虽是人的原因，但要对此采取直接的对策却很难）原因的追究几乎不进行，对FOOLPROOF

化的对策只是临时苟且敷衍，那就期待不到确实的效果。第27页,共78页，星期六，2024年，5月为了防止失误而对操作进行解析第一步：将操作失误与其它问题区分开来第二步：将失误过程的发生进行确定第三步（原理i）：列举出成为对策对象的候补第四步（原理i）：从候补中选择最出效果的项目第五步（原理i）：针对选择的对象思考对策方案第六步：根据五个原理将对策方案比较•评价第七步：实施对策方案，确认其效果根据数据•事实按各原理进行综合性地考虑第28页,共78页，星期六，2024年，5月各原理的“对策的对象”是什么？第29页,共78页，星期六，2024年，5月实践例：电子部件的出库操作键入部件编号后放部件的托盘就自动地从正面被打开在一个托盘上放有复数的部件箱看部件箱的编号从托盘中取出部件箱托盘显示托盘编号键入部件编号部件箱第30页,共78页，星期六，2024年，5月能想到的失误候补与取错物品的特征与取错物品的现象相一致第31页,共78页，星期六，2024年，5月对取错部件箱的FOOLPROOF化采用第32页,共78页，星期六，2024年，5月FOOLPROOF化的效果出库错误FOOLPROOF的应用第33页,共78页，星期六，2024年，5月实践例：电器部件的组装•调整操作操作解析1.掉落的部件上没有粘结剂的痕迹2.落下的金属板上没有确认记号其它金属板上有确认记号3.有漏过标记的金属板应该进行对策的失误：忘记确认记号组装工序为满足规范的特性加装金属板在金属板上涂粘结剂粘结剂涂上与否进行确认记上记号部件完成检查有600PPM的掉落不良第34页,共78页，星期六，2024年，5月对忘记记号的FOOLPROOF化设定确认数值计时器指示灯微型开关表示确认数值第35页,共78页，星期六，2024年，5月对QYK进行实践第36页,共78页，星期六，2024年，5月敲击鼹鼠（游戏）式失误防止行吗

要在检查中发现失误很难，失误发生与投诉或灾害直接相关的危险性很大即使对各个失误在它发生后就作对策也期待不到立即的效果

未然防止很重要FOOLPROOF敲击鼹鼠游戏式？失误第37页,共78页，星期六，2024年，5月品质预知活动（QYK）成功的3要素失误事例的收集(受惊事例收集)找出操作中的失误隐患因素(操作FMEA)对潜在失误的FOOLPROOF化(FP事例集)第38页,共78页，星期六，2024年，5月不安全的行动无伤害的灾害轻伤害重伤害海因里奇的法则第39页,共78页，星期六，2024年，5月为什么受惊事例收集不起来和自己的工作没有关系的多余的事情，制作文书是件麻烦的事情受惊事件是些细小的问题，与重大事故的发生原因完全不同，即使出现了谁也不认真地进行探讨想表现自己更好的一面，如将受惊事件都抖出来就会担心会不会被追究自己职务上的责任第40页,共78页，星期六，2024年，5月受惊事例的活用与具体的改善相联结的结构理解受惊事例收集的意义，要将事例的收集以及依据它来改善操作认识为工作的一部分创造能简单地记录

•提交上报的环境为提高感受性进行教育•训练与个人的人事评价分离开来第41页,共78页，星期六，2024年，5月品质预知活动（QYK）成功的3要素失误事例的收集(受惊事例收集)找出操作中的失误隐患因素(操作FMEA)对潜在失误的FOOLPROOF化(FP事例集)第42页,共78页，星期六，2024年，5月潜在失误的发掘：操作FMEA

FMEA（把故障影响解析--FailureModeandEffectAnalysis）的思考方法应用到操作失误的问题上为了使从操作开始就不发生故障或事故，须在操作的设计阶段对操作中可能产生的失误以及由此引起的达不到操作的目的或产生损伤等的影响进行解析第43页,共78页，星期六，2024年，5月流程操作FMEA表内容操作的分解失误模式的列举FOOLPROOF化的必要性评价FOOLPROOF化的立案与实施基本单位是操作要素（1）操作对象（2）对其状态（形状、位置等）进行改变或认识（1）发生的可能性1.评价确认清单2.过去的实绩（2）影响的致命度经济的损失（3）波及的防止度1.未然检出能力2.影响缓和程度根据16个失误模式列举失误的可能性（表10)运用FOOLPROOF化的原理（排除、代替化、容易化、检出异常、缓和影响，从这五方面进行探讨第44页,共78页，星期六，2024年，5月顺序1：按工艺流程对操作进行分解焊接材料搬运搬运抓取寻找点焊接调整点检后工序搬运将材料A从部件箱取出将材料A装入夹具将材料B从部件箱取出将材料B装入夹具取焊枪

确定操作的对象

将其状态（形状•位置•特性等）改变

或对此进行认识第45页,共78页，星期六，2024年，5月顺序1：按工艺流程对操作进行分解

确定操作的对象

将其状态（形状•位置•特性等）改变

或对此进行认识第46页,共78页，星期六，2024年，5月顺序2：列举失误模式第47页,共78页，星期六，2024年，5月顺序2：列举失误模式第48页,共78页，星期六，2024年，5月顺序3：评价危险性座次

发生度（操作失误的发生频率）

影响度（因失误引起的影响的致命度）

波及防止度（为了不受到因失误引发的影响而采取的对策的程度）对各项进行评分，排列累积得分（RPN）第49页,共78页，星期六，2024年，5月品质预知活动（QYK）成功的3要素失误事例的收集(受惊事例收集)找出操作中的失误隐患因素(操作FMEA)对潜在失误的FOOLPROOF化(FP事例集)第50页,共78页，星期六，2024年，5月FOOLPROOF化事例集事例用绳子吊制品时忘放枕木的防止实施日期：改善后：改善前：绳子制品枕木效果的确认：实施工序：方案发起者：改善的着眼点：去除需要用枕木的工具属性，排除加枕木这个操作本身FOOLPROOF化事例集

目录1.操作失误是指2.操作失误防止的重要性3.操作失误防止地进行法

1)FOOLPROOF化原理

2)FOOLPROOF化方法

3)操作失误原因追究方法

4)潜在失误的发现方法4.FOOLPROOF化事例集

1)××操作的FOOLPROOF

化

2)第51页,共78页，星期六，2024年，5月实践例：电子器械的最终组装第52页,共78页，星期六，2024年，5月

实际失误失误发生的有无的可能性有：2大：2

无：0中：1

小：0将“实绩”与“可能性”的和作为“发生的可能性”失误能够发现的可能性大：0中：1小：2自工序与后工序的评分的和作为“发现的可能性”FOOLPROOF化（FP化）的必要性“发生的可能性”ד异常检出能力”（注）对“影响缓和度”与“影响的致命度”不进行评价第53页,共78页，星期六，2024年，5月电子器械最终组装的FP化第54页,共78页，星期六，2024年，5月FOOLPROOF化的效果除表12之5）以外的FOOLPROOF化的应用表12之5）的方法的FOOLPROOF化的应用第55页,共78页，星期六，2024年，5月实践例：电子基板部件的手插入自动机械不能搭载的形状特殊的电子部件用手插到基板上一批数张基板由操作者一人进行全部的组装最初，将一个批量的基板固定在旋转式工作台上在配给的部件中取出一个分别顺序插到基板上一圈结束以后再进行下一个部件的操作检查中发现的不良中有75%的是由于操作失误造成的，失误的发生率是每一插入有350ppm第56页,共78页，星期六，2024年，5月电子基板部件手工插入的FP化第57页,共78页，星期六，2024年，5月FOOLPROOF化的效果FOOLPROOF的应用第58页,共78页，星期六，2024年，5月实践例：大型机械部件的组装经过铺板、组装框架、开孔、部件的安装等完成的制品，经检查确认，有问题的进行修整和返工由于一个失误发生了重大修正，增加了工时数，经历这些经验，又接到“损失成本减半”的优先方针，因此将由失误造成的不良的发生以及与此相伴随的修正工时数的降低作为改善活动的课题相对每一台机械的修正工时数相差很大，把重点放在“组装框架”工序上开展了活动第59页,共78页，星期六，2024年，5月第60页,共78页，星期六，2024年，5月以前每年有20至30件的修正，现在一年只发生一件了改善方案的件数却急剧增加FOOLPROOF化的效果实绩改善方案件数目标目标第61页,共78页，星期六，2024年，5月品质预知活动（QYK）成功的3要素失误事例的收集(受惊事例收集)找出操作中的失误隐患因素(操作FMEA)对潜在失误的FOOLPROOF化(FP事例集)第62页,共78页，星期六，2024年，5月对操作管理的构造进行改善第63页,共78页，星期六，2024年，5月推翻重来的人为失误防止策？对发生过失误的操作以及发生过的操作者的对策对类似的操作及其他操作者的对策对生成这些操作及操作者的作业管理构造的对策失误水平1操作水平2水平3操作管理的构造第64页,共78页，星期六，2024年，5月操作管理构造的改善第65页,共78页，星期六，2024年，5月操作管理构造的改善标准化教育•训练•给与动力FOOLPROOF化第66页,共78页，星期六，2024年，5月实践例：大型机械的组装现场A多品种少量生产。在严密的品质保证体制下，标准齐备。标准的不遵守大约有80%。其中很多是由于教育的不当引起的。由于公司内部的岗位配置转换造成不熟练的操作者很多。第67页,共78页，星期六，2024年，5月在现场A采取的措施有组织地实施对操作者教育的修正。制作让标准书内容易于理解的要点卡依据它来对操作方法进行教育。让监督者与操作者成为一体来推进对各个个体的指导和管理。通过开会以及张贴海报等介绍具体的失误事例。第68页,共78页，星期六，202