冠心病课件-参考模板

关注冠心病Payattentiontocoronary

heartdiseac汇报人：小1知冠心病概况003实验室及其他检查目

录急性心肌梗死诊断与治疗004005相关建议001冠心病概况1流行病学介绍3致病原因2冠心病定义4临床分型冠心病概况WHO

统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为“第一杀手”●在我国占心脏病死亡数的10～20%●美国占人口死亡数的1/3～1/2,占心脏病死亡数的

50～75%●年龄40岁以上，男>女，脑力劳动者多见●近年有上升的趋势，有明显的地方差异，北方>南方流行病学介绍Introduction

to

epidemiology●指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心

肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病。

(冠状动脉

粥样硬化性心脏病)●它和冠脉功能性改变(痉挛)统称冠状动脉性心脏病(coronary

heartdisease,CHD)简称冠心病，亦称缺血性心脏病(IHD)冠心病定义Definitionofcoronaryheart

disease冠脉硬化者60～70%有高血压，高血压损伤动脉内皮引发硬化，SBP和DBP

升高都与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病糖尿病加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。目前将冠心病和糖尿病称为“等位征”血脂异常脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素吸烟造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者发

病率和病死率增高2～6倍性别男女比例约2:1,女性绝经期后患病可增加致病原因-主要危险因素Causes-mainriskfactors年龄多见于40岁以上中老年人肥胖促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗氧量；侧支循环不易建立(超重>10%为轻，>20%为中，>30%为重)>20%以上易患本病其他饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等A

型性格者性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人脑力劳动者从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作者遗传因素人有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血症者西方饮食方式高热量、高动物脂肪、高胆固醇、糖和盐者致病原因-次要危险因素Causes:secondary

riskfactorsST段压低、T

波低平或倒置发作性胸骨后疼痛心脏增大、心力衰竭和心律失常症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致隐匿型(无症状型)心绞痛型

(最常见)缺血性

心肌病型心梗型猝死型0102030405临床分型Clinicalclassification严重室性心律失常所致PS:以上5种可合并出现002急性心肌梗死急性心肌梗死病因及发病机制04病理生理临床表现定义●AMI:是指因冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌

严重而持久地缺血而导致心肌坏死●

临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、血清心肌酶增高

以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心

衰，属冠心病的严重类型定义Definition病因及发病机制Etiologyand

pathogenesis斑块增大、破溃、出血血栓形成不稳定粥样斑块管腔狭窄超过75%持续痉挛管腔闭塞冠脉硬化在饱餐特别是进食高脂肪后，血脂增高，血粘稠度增加，血小板粘附

性增强，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成重体力活动、情激、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重，

儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脉供血明显不足休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠脉血

供锐减晨起6～12时交感神经活动增加，机体应激性增强，心肌收缩力、心

率、血压增高，冠脉张力增高，易使冠脉痉挛-促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：病因及发病机制Etiology

and

pathogenesis●心梗可发生在频发心绞痛者，也可发生在原来从无症状者中●梗后发生的严重心律失常、休克或心衰，均可使冠脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大病因及发病机制Etiology

and

pathogenesis血压下降、心率增快、心律

失常、心衰、

心源性休克病理生理Pathophysiology心肌收缩力减弱新排血量减少心肌坏死心肌梗死心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、程度加重、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱因不明显50%～81.2%在发病前数日至数周有前驱症状发现先兆及时住院，可使部分病人避免发生心梗临床表现-先兆Clinical

manifestations-Aura临床表现-症状Clinical

manifestations-Symptoms疼痛：最早、最突出的症状·常发生于清晨、安静时，多无明显诱因；·部位、性质与心绞痛相似·程度更剧烈，常伴烦燥不安、大汗、恐惧及濒死。部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而误。少数无

疼痛，一开始即休克、急性心衰或猝死·持续时间长，数小时或数天·休息或含服硝酸甘油不能缓解全身症状·由坏死物质吸收所引起，

一般在疼痛后24~48h出现，程度与梗死范围呈正比，如·发热：T38℃

左右，很少>39℃,持续约一周·心动过速或过缓·WBC增高、ESR

增快临床表现-症状Clinical

manifestations

-Symptoms胃肠道症状·疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、呃逆·与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低zu织灌注不足等有关心律失常·见于75～95%病人，1~2周内多见，而以24h内最多见；·以室性心律失常多见，尤其是室早·室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤先兆·频发：>5bpm

·R-on-T:早搏的R波落在前一搏动的T波上·成对或联律：早搏成对或呈规律性出现·短阵室速：连续三个或三个以上的室早·多源性：同导联出现不同形态的室早临床表现-症状Clinicalmanifestations-Symptoms低血压和休克·几乎所有的病人都有低血压·如疼痛缓解而SBP

仍<80mmHg,并有休克表现可诊断为休克·休克多在起病后数小时或1周内发生，约20%病人可见休克原因·主要是心源性，为心肌广泛(>40%)坏死，心排血量急剧下降·神经反射引起周围血管扩张属次要·严重心律失常、血容量不足等心衰·约32~48%在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现·主要是急性左心衰，为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致·重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现，右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降心浊音界可正常或轻、中度增大心率多增快，少数可减慢心尖区S1减弱；心尖区可出现第四心音奔马律，少数第三心音奔马律10～20%在2～3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎

心尖区粗糙的SM,

为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致可有各种心律失常除极早期BP可增高外，几乎所有病人都有BP下降，不再恢复到起病前的水平其他其他：可有心律失常、休克、心衰等相应体征临床表现-体征Clinical

manifestations

-Signs血压心脏0203临床表现-并发症

Clinicalmanifestations-complicationsImportantfirstSecond心脏破裂：少见，常在一周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达50%。二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂并关闭不全，可引起心衰。Third心室壁瘤：主要见于左心室，发生率5～20%。Five心肌梗死后综合征：发生率约10%,于心梗后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。(抗生素效果不佳而消炎痛或

糖皮质激素疗效显著)临床表现

-

并发症

Clinicalmanifestations-complicationsFour栓塞：发生率1～6%,见于起病后1～2周。003实验室及其他检查·数小时内：异常高大两肢不对称的T波→ST弓背向上抬

高·数小时～2天内：出现病理性Q

波，此后大多永久存在·数日至2周左右：ST

段回到基线水平，T

波平坦或倒置

·数周至数月后：T

波呈V

形倒置，两肢对称·ST段抬高呈弓背向上型(损伤区波型)·T波倒置(缺血区波型)·宽而深的Q

波(坏死区波型)特征性改变动态性改变实验室及其他检查Laboratory

and

other

inspection004诊断与治疗1诊断要点3预后及预防急性心肌梗死2治疗要点4护理措施不典型者，凡40岁以上，发生原因不明的严重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血压突然显著下降

者，应考虑本病可能。三项中具备二项即可确诊：(争取在10分钟内完成诊断)

典型临床表现

特征性心电图改变

血清心肌酶谱改变诊断要点Key

pointsofdiagnosis急性心梗相同，可在较低位置或上腹部相似，但更剧烈不常有长，数小时或1-2天不频繁作用较差常有常降低，甚至发生休克可有常有常有常有常有有特征性和动态性变化心绞痛胸骨上、中段之后压榨性或窒息性劳力、情激、受寒、饱餐等短，1-5min或15min以内频繁发作显著缓解极少升高或无显著改变无无无无无无变化或暂时性ST-T

变化诊断要点

Keypoints

ofdiagnosis1、部位2、性质3、诱因4、时限5、频率6、硝酸甘油疗效气喘或肺水肿血压心包摩擦音坏死

1、发热物质

2、WBCT、NT、EJ

吸

收

3

、ESR增快表现4、血清心肌酶增高心电图变化项目疼痛治疗要点

Keypoints

oftreatment■

监护时代缩小梗死面积，保护缺血心肌(主要靠药物)溶栓时代■介入治疗(划时代的里程碑)强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理里程碑治疗原则院前急救治疗要点Keypoints

oftreatment消除心律失常治疗心衰控制休克其他治疗监护和一般治疗解除疼痛常用药物监护和一般治疗Monitoring

and

general

treatment1

休息：卧床休息1周，环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑2

吸氧：间断或持续吸氧2～3天(以4～6L/min

为宜)心电监护：监测5～7天，必要时监测肺毛细血管压和静脉压，密切观察心律、心率、3BP

和心功能变化4

建立静脉通道，保证给药通畅饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保证营养、热量，流质开始6

缓泻剂保持大便通畅阿司匹林：无禁忌症患者常规服用8

阿托品：主要用于下壁心梗伴窦缓、停搏、AVB等解除疼痛Relieve

pain1哌替啶(度冷丁)50～100mg肌注或吗啡5～10mg皮下注射，必要时1～2h后再注一次，以后每4～6h可重复应用。注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用2

痛轻者可用可待因或罂粟碱0.03～0.06g肌注或口服3

或硝酸甘油微泵静注，注意心率增快和BP下降4

中药含用或口服，复方丹参注射液或右旋糖酐静滴5

重者可行亚冬眠治疗即杜冷丁与非那根合用6

心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛适应症①≥2个以上导联ST

抬高(胸导联≥0.2mV,

肢导联≥0.1mV)②或AMI

病史伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，年龄<75岁者③ST段显著抬高的心梗患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑④ST段抬高心梗，发病12～24h,有进行性胸痛和广泛ST段抬高者仍可考虑注意事项

Matters

needingattention禁忌症①既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过脑血管事件②近期(2~4周)有活动性内脏出血(月经除外)③颅内肿瘤；可疑为主动脉夹层④入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)

或慢性严重高血压病史⑤目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向⑥近期(2～4周)创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间的心肺复苏⑦近期(<3周)外科大手术；近期(<2周)曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术⑧其他：妊娠、活动性消化性溃疡、链激酶过敏或近期使用者等注意事项

Matters

needingattention消除心律失常Eliminatearrhythmia2

补充血容量3

应用升压药4

应用血管扩张剂5其他：包括纠酸、避免脑缺血、保护肾功能，必要时洋地黄等控制休克Controlling

shock休克属心源性或尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等2可用血扩剂减轻左心室负荷3

ACEI对改善心功能，降低心衰的发生率及死亡率效好，目前已广泛应用5心梗发生后24h内应尽量避免使用洋地黄(可引起室性心律失常)治疗心衰Treating

heart

failure主要治疗急性左心衰，用吗啡(或哌替啶)和利尿剂为主抗凝疗法：多用于溶栓疗法之后，单用者多。常用药物为肝素、肝素钙或低分子量肝素，疗程至少4周。一旦出血，应即中止治疗，并给鱼精蛋白等静滴抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治疗，

常用阿司匹林、抵克立得β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂：起病早期即用β阻滞剂，尤其是前壁心梗伴交感神经功能亢进者，可防止梗死范围扩大，但应注意其对心脏抑制钙通道阻滞剂中的地尔硫卓亦有类似效果极化液疗法：氯化钾1.5g,

胰岛素8～12u加入10%GS500ml中静滴，7~14日为一疗程，减少心律失常，对ⅡAVB

以上禁用促进心肌代谢药物：VitC、辅酶A、肌苷酸钠、细胞色素C、VitB6、辅酶Q10、1,6—

二磷酸果糖

(FDP)其他治疗

Other

treatments病死率过去一般30%左右，采用监护后降至15%左右采用溶栓后再降至8%左右，死亡多在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心律失常，休克或心衰

者，病死率尤高。主要预防动脉粥样硬化和冠心病。预后及预防Prognosisand

Prevention预后预防●心绞痛发作时立即停止活动，就地休息或卧床休息，缓解期参加适当的体力劳动

和体育锻炼●心梗者第一周严格卧床休息；病情稳定，第二周可床边活动；第三周室内活动●取舒适体位，注意保暖；提供安静舒适的环境；尽量减少探视，外来刺激●

活动时进行监测●合理选择食谱，给低热量、低脂、低胆固醇、适量蛋白质、高维生素、清淡易消

化饮食；避免刺激性食物并戒烟酒；多食粗纤维食物以保持大便通畅，肥胖者控制体重(冠心病饮食)●心梗病人由流质逐渐过渡到正常饮食，少食多餐护理措施Nursing

measures休息与活动饮食护理心理护理●观察疼痛的部位、性质、持续时间、用药效果等；严密观察BP、心率、心律变化等如过劳、情激、用力排便、重体力劳动、竞争性运动和屏气用力动作；避免精神过度紧张的工作或过长的工作时间等；不当饮食等吸氧护理

●以4~6L/min为宜护理措施Nursingmeasures减少和避免诱因疼痛观察●防止病人便秘●急性期严密心电监护，谨防并发症的发生●宣讲冠心病有关知识●硝酸酯类药物●

止痛药物●抗凝药物●

其他药物护理措施Nursingmeasures血栓治疗的护理其他护理用药护理005相关建议急性心肌梗死1易患人群2保健指导冠心病多见于40岁以上的中老年人，49岁以后进展较快，心肌梗塞与冠心病的猝死发病与年龄成正比。年轻的男性患者比年轻的女性患者多，但绝经后的女性以及年过六十的妇女，其危险就几乎与男性相等了，甚至大于男性。老年人心脏病发作的可能动物脂肪、胆固醇者易患本病。同时食量多的人也易患本病。如果患有高血压或糖尿病，将增加患冠状动脉病的危险。男性糖尿病患者罹患冠状动脉病的机率，是其他男性的2倍，女性糖尿病患者罹患冠