分级护理的临床应用培训(精制手工图文)

分级护理的临

床应用汇报：xxx护理分级解读·2013年《医疗机构管理条例》和《护士管理条例》·按照GB/T1.1-2009给出的规则起草卫生行业执行标准·WS/T431-2013护理分级·2013年11月14日发布·2014年5月1日起实施目

录01

范

围02

术语和定义03

护理分级04

自理能力分级05

实施要求01

范围护理分级解读范围·本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。·本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。

术语和定义日常生活活动人们为了维

持生存和适

应生存环境，

而每天反复

进行的，最基本的，具

有共性的活

动。Barthel指

数对患者日常生活活动的

功能状态进

行测量，个

体得分取决

于对一系列独立行为的

测量，总分

范围在1~

100。护理分级解读2术语和定义自理能力在生活中

个体照料自己的行

为能力(强调的

是自我照护)。患者在住院期间，医护

人员根据患

者病情和(或)自理

能力进行评

定而确定的

护理级别。护理分级03护理分级护理分级解读护理分级—级护理二级护理三级护理特级护理.护理级别依据患者的病情和自理能力护理分级解读·分级方法124临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级依据病情等级和(或)自理能力等级，确定患者护理分级根据患者Barthel指数总分确定自理能力的等级患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级以特定的时间界定了“住院患者”,不包括门诊、急诊及留观、门诊血透等患者3护理分级解读临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级动态调整1.前提是必须结合患者病情和自理能力综合考虑2.因“变化”而调整，体现“动态”无时间、频率的限定(贯穿于住院期间)病情和自理能力的任意一项变化均需要重新评估后及时调整至符合患者病情

和(或)自理能力相对应的护理级别。例如：乳房肿块择期手术患者入院时——手术后上消化道大出血患者入院时——经对症治疗后，无活动性出血时护理分级解读分级依据符合以下情况之一，可确定为特级护理a.

维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；b.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；c.各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。解释：该条款均以患者疾病的严重程度(危重、抢救、监护)来确定对

护理级别的需求。例子患者：刘xx,

男，69岁，入院日期2015-02-0111:30[主诉]胸痛4小时【现病史】患者于上午8时左右出现无明显诱因的心前区疼痛，并伴有胸闷、恶心呕吐、出汗。没有放射痛、头晕和黑蒙。9点30分到达医院急诊科。心电图显示“急性下壁心肌梗死”。经

急诊科紧急对症治疗后，疼痛未明显改善，住进心血管重症监护室进一步诊治。[诊断]急性下壁心肌梗死医嘱：患者病情危重，继续给予冠状动脉扩张、降低心肌耗氧量、抗血小板、抗凝、吸氧、心电

监护等治疗，建议加强护理，保持大便通畅，维持情绪稳定。根据患者病情：(1)危重病情(2)随时突变(3)紧急治疗和监测(4)BI评分为20分，患者的护理分类确定为特级护理。护理分级解读特级护理病人一览表牌书写：红牌红字护理要点：1.密切观察患者病情变化，监测生命体征；2.按照医嘱正确实施治疗和用药措施；3.

根据医疗指示准确测量摄入量和排出量；4.根据患者病情正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理和插管护理等，并落实安全措施；5.保持患者舒适且功能齐全的体位；6.实行床边交接。护理分级解读分级依据符合以下情况之一，可确定为一级护理a.病情趋于稳定的重症患者；b.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c.手术后或治疗期间需要严格卧床休息的患者；d.严重依赖自理能力的患者。解释1、本文对病情严重程度的描述是相对于特护类别而言的，定义为“急救”后的重症患者。2、现阶段疾病刚刚从危急抢救中恢复，其严重程度和变化仍存在一定的风险和不

可预测性。护理分级解读护理分级解读举例患者：林x×,女，58岁，入院日期2014-05-2614:00【主诉】约7小时前跌倒后，右下肢剧烈疼痛【现病史】患者今晨7:00出门买菜，刚走出小区时不慎踩到瓜皮，仰面摔

倒，不能站立，右侧下肢剧烈疼痛。家人护送至医院急诊，经CT

检查：右下肢股骨颈粗隆骨折，11:30急诊手术治疗。14:00返回病房。【诊断】右下肢股骨颈粗隆骨折解释：符合“一级护理”中——患者手术后或者治疗期间需要严格卧床的

患者；自理能力重度依赖者。护理分级解读—级护理告病危：病人一览表牌书写：红牌红字告病重：病人一览表牌书写：红牌黑字护理要点：1.每小时巡视患者一次，观察病情变化；2.根据患者病情测量生命体征；3.按照医疗指示正确实施治疗和用药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压力护理、气道护理、管道护理

等，并落实安全措施；5.提供护理相关的健康指导。护理分级解读分级依据符合以下情况之一，可确定为二级护理a.病情稳定前仍需观察或诊断不明确、生活自理能力有轻微依赖的患者；b.病情稳定、仍需卧床、生活自理能力轻度依赖的患者；c.病情稳定或处于恢复期、生活自理能力中度依赖的患者。解释1.“仍需”是指继—级后病情转归的程度需求。2.“且”指“同时”,指在患者病情好转的前提下须同时参考患者自理能力等级作为定级依据。

级护理告病重：病人一览表牌书写：黄牌红字一般病人：病人一览表牌书写：黄牌黑字护理要点：1.每2小时巡查一次患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情测量生命体征；3.

按照医疗指示正确实施治疗和用药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压力护理、气道护理、管道护

理等，并落实安全措施；5.提供护理相关的健康指导。护理分级解读护理分级解读·分级依据·病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。·解释·此条款明确了疾病的等级程度为“稳定、康复”。护理分级解读·三级护理·病人一览表牌书写：绿牌黑字·护理要点：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。04

自理能力分级采用Barthel指数评定量表(见附录A)

对日常

生活活动进行评

定，根据Barthel指数总

分，确定自理能

力等级。护理分级解读·自理能力分级分级依据表1自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照顾中度依赖总分41~60分大部分需他人照顺轻度依赖总分61~99分少部分需他人照顾无需依赖总分100分无需他人照顺分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分

为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级(见表1)。护理分级解读

实施要求临床护士应根

据患者的护理

分级和医师制

订的诊疗计划，

为患者提供护

理服务。应根据患者护

理分级安排具

备相应能力的护士。护理分级解读.实施要求项日完全独立需部分帮的需极大帮助完全依赖进食10洗澡修饰54穿衣105控制大便10控制小便10如则108床椅转移151009平地行走1510010上下楼梯1050护理分级解读·附录A(规范性附录)Barthel指数评定量表

Barthel指数评定量表见·表Barthel指数(Bl)评定量Barthel指数总分：

分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“

√”。的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。0分：在洗澡过程中需他人帮助。用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子(勺子或叉子)取食物、对碗(碟)护理分级解读Barthel

指数评定细则进食如夹菜、盛饭、

切面包、抹黄油Barthel指数评定细则修饰包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。5分：可自己独立完成。0分：需他人帮助。穿衣包括穿(脱)衣服、系扣子、拉拉链、穿(脱)鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。

o

O

O0分：需极大帮助或完全依赖他人。护理分级解读能自己穿脱，但

需要他人帮助系

扣子、系鞋带等控制小便10分：可控制

小便。5分：偶尔失控，

或需要他人提示。0分：完全失控，

或留置导尿管。5分：偶尔失控，或需要他人提示。0分：完全失控。失禁或昏迷护理分级解读·Barthel

指数评定细则控制大便10分：可控制

大便。每24h<1次每周>1次失禁或昏迷每周<1次护理分级解读Barthel指数评定细则如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。床椅转移(床一

→椅)

15分：可独立完成。10分：需部分帮助。

5分：需极大帮助。0分：完全依赖他人。010分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。需要他人搀扶、帮助整理衣裤、帮忙冲水等1-2人，身体

帮助，能坐尊票需晶或00

无坐位平衡平地行走15分：可独立在平地上行走4510分：需部分帮助

需要1人帮助5分：需极大帮助。

在轮椅上能

0分：完全依赖他人。

独立行动上下楼梯10分：可独立上下楼梯。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他、助体帮身手杖言语、或步言语指导行，体力可用手杖护理分级解读Barthel

指数评定细则在病房及其周围，

不包括走远路序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖评估得分自理能力等级1进食1050一2洗澡503修饰50一

4穿衣100一5控制大便1006控制小便1007如质1050

8床椅转移151009平地行走1510010上下楼梯1050

一、案例背景某男，44岁，因“突发胸闷、胸痛14小时”以冠心病收入院。患者胸骨后闷痛，

向颈肩部放射。入院后予吸氧、心电监护、绝对卧床、留陪人、扩冠、抗凝等处理。

能在床上自行进食，无大小便失禁。讨论问题：如何评价该患者的ADL

能力?Barthel

指数评定案例运用序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖评估得分自理能力等级1进食105030分重度依赖2洗澡503修饰5004穿衣105055控制大便1050106控制小便1050107如风105008床椅转移15105009平地行走151050010上下楼梯10500Barthel

指数评定案例运用案例背景某男，44岁，因“突发胸闷、胸痛14小时”以冠心病收入院。患者胸骨后闷痛，

向颈肩部放射。入院后予吸氧、心电监护、绝对卧床、留陪人、扩冠、抗凝等处理。

能在床上自行进食，无大小便失禁。讨论问题：如何评价该患者的ADL

能力?序号项目完全独立需部分帮助需极大带助完全依赖评估得分自理能力等级1进食10502洗澡503修饰504穿衣1050一5控制大便1006控制小便10507如厕10508床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050Barthel

指数评定案例运用二、案例应用一名52岁男子，在接受“胃大部切除术”后第二天，留置胃管进行胃肠减压。在家人的帮助下，他可以在床上刷牙、洗脸。他可以控制自己的膀胱和肠道，可以下床在病房里行走。,需要家人帮忙擦拭、穿衣、上厕所。有点依赖家人帮忙转移床椅，不能上下楼梯。讨论问题：您如何评估该患者的ADL能力?序号项目完全独立需部分帮助需极大带助完全依裁评估得分自理能力等级1进食105055分重度依赖2洗澡503修饰5004穿衣105055控制大便1050106控制小便1050107如厕105058床椅转移151050109平地行走1510501510上下楼梯1050

0Barthel

指数评定案例运用案例应用某男，52岁，行“胃大部分切除”术后第2天，留置胃管胃肠减压，可以由家

人协助在床上自己刷牙、洗脸，可以控制大小便，可下床在病区行走，需要家人帮忙擦身、穿衣、上厕所，稍微依赖家人帮忙床椅转移，不可以上下楼梯。

讨论问题：如何评价该患者的ADL

能力?Barthel

指数评定案例运用·小结Barthel指数(BI)

评定量表·评估内容：共10项，各项相加得分。·根据总分分为4个等级(重度、中度、轻度、无需依赖),是护理分级确定的依据之一。·评估时间：入院、病情变化时、手术、出院。·评估所需时间：5min

左右。·评估方法：直接观察或访谈。分级护理的临床应用试题某男，52岁，行“胃大部分切除”术后第2天，留置胃管胃肠减压，可以由家人协助在

床上自己刷牙、洗脸，可以控制大小便，可下床在病区行走，需要家人帮忙擦身、穿衣、

上厕所，稍微依赖家人帮忙床椅转移，不可以上下楼梯。1、该患者的自理能力评分为(C)A、100分B、65

分

C、55

分

D、40

分2、该患者的自理能力等级为(A)A、

重度依赖

B、

中度依赖C、

轻度依赖D、

无需依赖3、依据