老年人肠内营养课件

ESPEN新的概念

营养不良定义：营养不良是负能量平衡合并不同程度的炎性活动导致体成份改变、功能减退和不良转归的一种营养状态。老年人肠内营养.老年营养不良临床特点和现状患病率高

病人多症状少、不典型

早期就诊较难并发症与合并疾病多

死亡率较高治疗个体化治疗方法复杂治疗顺应性差疗效达标较差多、难、高、杂、差老年人肠内营养.严重并发症肺炎伤口感染平均住院时间延长蛋白正常蛋白耗竭

蛋白消耗过度的外科病人术后并发症会增加Hilletal,ClinicalNutrition1994老年人肠内营养.住院病人营养不良情况老年人肠内营养.国内老年患者营养状况调查外科老年住院患者营养不良率41.6%（北京，MNA）于康，等。外科老年住院病人的营养状况评定。营养学报，1999老年住院患者营养不良率20.3%，90岁以上患者是60岁组的1.75倍。（上海，MNA）

孙建琴，等。住院老年病人营养不良及其对并发症的影响。肠外与肠内营养，2005老年痴呆患者营养不良率70.1％（上海，MNA-SF）张彩华等。微型营养评价精法用于老年痴呆病人营养状况的评价，护理研究，2009，25老年肿瘤患者营养不良率78.3％（上海，MNA-SF）汪海峰。老年恶性肿瘤患者MNA-SF营养评价和SF-36生活质量评价。同济大学学报，2009，3.老年人肠内营养.一项中国肠外肠内营养协会(CSPEN)的调查数据表明：即使在中心城市的大型医院，约15%的营养不良风险病人（如神经科26.5%），不能得到营养支持科室营养不良（％）营养不良风险（％）营养支持（-3天）营养支持（>5天）营养支持比例（％）普通外科12.429.213.226.439.6(+10.4)胸外科15.142.09.820.129.9(-12.1)呼吸20.537.95.27.712.9(-25)消化27.246.810.821.932.7(-14.1)肾科30.043.01.24.65.8(37.2)神经科11.337.84.07.311.3(-26.5)平均18.738.68.016.024(-14.6)中国营养不良及治疗现状老年人肠内营养.老年营养不良临床特点和现状患病率高

病人增多症状少、不典型

早期就诊较难并发症与合并疾病多

死亡率较高治疗个体化治疗方法复杂治疗顺应性差

疗效达标较差

多、难、高、杂、差老年人肠内营养.进食减少两个月吞咽困难、呕吐、发热2天白蛋白低、体重下降5kg持续管饲肠内营养病例1老年人肠内营养.脑血管病反复吸入性肺炎胃造瘘PEG，PEJ病例2出院后恢复经口进食无呛咳反复发烧-隐性吸入老年人肠内营养.营养状况与并发症关系

营养良好病人营养不良病人N=2455N=1557肺部感染2889尿路感染1234创口感染63142败血症822腹腔脓肿1132切口裂开1644吻合口瘘825肺功能不全2250深静脉血栓48总计172(7.0%)

446(28.6%)老年人肠内营养.医院内进食不良较高危

3200名年龄78-103岁的患者LayerM.ClinNutr2009老年人肠内营养.老年病恶液质-1年生存率研究随着体重(BMI)的减轻而下降老年人肠内营养.老年营养不良临床特点和现状患病率高

病人多症状少、不典型

早期就诊较难并发症多死亡率高治疗个体化治疗方法复杂治疗顺应性差疗效达标较差多、难、高、杂、差老年人肠内营养.老年精神病糖尿病足卧床吸入性肺炎管饲+静脉营养老年性痴呆精神障碍无法正常进食吸入性肺炎泌尿系感染管饲病例412老年人肠内营养.老年营养不良临床特点和现状患病率高

病人多症状少、不典型

早期就诊较难并发症多

死亡率高治疗个体化治疗方法复杂治疗顺应性差疗效达标较差多、难、高、杂、差老年人肠内营养.老年人营养不良的原因社会因素心理因素躯体因素代谢、器官功能、疾病均使老年营养风险增加，营养不良高发老年人由于家庭原因如独居、社会原因如觉得被社会边缘化、社会活动减少等，易出现心理问题，如发生抑郁，从而影响食欲生活独居、缺乏照顾等也可引起营养不良。

老年人肠内营养.影响老人营养状况的因素食欲与食物选择药物治疗咀嚼与吞咽功能消化道结构与功能精神社会因素机体需要量改变营养状况老年人肠内营养.营养-器官功能-疾病营养器官功能不全疾病心脏-心悸气短,心律失常,心功能不全,高血压冠心病呼吸-咳嗽误吸,呼吸道及肺部感染，呼吸衰竭肾脏-肌酐尿素氮增高,肾功能不全加重，尿毒症消化-消化不良,胃储留,腹泻便秘,脂肪肝,胆系疾病,肝功能异常，肝炎代谢-血糖不稳定,低蛋白,高血脂,代谢综合症，糖尿病等等…老年人肠内营养.老年患者营养支持的策略进行营养风险筛查：NRS评分≧3分，有营养风险，结合临床，制定营养支持计划；肠内营养是胃肠道功能基本正常老年患者首选的营养支持手段，肠外营养联合肠内营养可优化营养支持；结合老年代谢、器官功能、疾病决定营养方式配方较低热卡营养支持适合多数老年患者药理营养素可发挥治疗作用积极进行肠内营养监测与调整老年人肠内营养.

筛查评估计划

1.营养筛查

简易营养评估(MNA)营养风险筛查(NRS)

主观整体评估(SGA)营养不良通用筛查工具(MUST)3.营养计划能量-25-30kcal/kg/24h蛋白质-1-1.5g/kg/24h液体-~30ml/kg/24h

2.营养评估识别原因疾病相关因素如：分解代谢疾病,抑郁,痴呆,神经功能障碍或治疗副反应口服问题如：牙齿,吞咽就餐时困难与食物摄入量低相关的文化、社会或种族因素老年人肠内营养.肠内营养是胃肠道功能基本正常老年患者首选营养支持手段“在老年人尤其是伴有各种疾病的老年患者中，营养摄入经常存在不足。……，强烈建议：在出现明显的营养性高危因素时就应早期开始肠内营养治疗，而不要等到出现严重的营养不良时才采取措施。”－ESPEN指南

老年人肠内营养.ESPEN（2006-9）：肠内营养治疗给老年人带来广泛的临床益处

老年人肠内营养.老年人的蛋白质和能量补充与死亡率

-Cochrane荟萃分析2005老年人肠内营养.老年人ONS-不同亚组的死亡率老年人肠内营养.髋部骨折的老年患者的口服营养补充老年人肠内营养.日本的百岁老人研究老年人肠内营养.肠内营养的临床优点降低肝功能损害，预防胆汁淤积；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生操作方便，临床管理便利，同时费用也较低老年人肠内营养.对结局的影响：费用↑住院时间↑内毒素及细菌（损害）

肠粘膜屏障（对抗损害）

内毒素&细菌创伤、感染等应激状态下肠粘膜屏障损伤1.5kg400种600m2

通过淋巴管或血管的移位GALT老年人肠内营养.EN维护肠屏障功能的机制维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002老年人肠内营养.PNENENPN80%20%20%80%70年代美国EN与PN的应用比例的变迁90年代ENPN10%90%2000年老年人肠内营养.肠内营养适应证

经口服摄食不足或不能实施-重症胰腺炎、脑卒中、老年、术前及术后需要不愿经口进食-痴呆、抑郁、老年等非故意的体重丢失

6个月内体重丢失>10% 3个月内体重丢失>5%营养摄入减少>500kcal/天前提：胃肠道有（部分）功能老年人肠内营养.肠内营养禁忌证肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）完全性肠梗阻、肠缺血坏死无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发行创伤）高流量的小肠瘘有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症伦理学问题蔡威译：临床营养基础（第二版），2007，63老年人肠内营养.联合营养支持优化营养支持的疗效EN存在肠道耐受性问题：消化不良，返流，腹胀、腹泻和腹疼等，EN+PN可以解决该问题，优化营养支持的疗效文献：25-30％的能量需求由EN提供，可满足肠屏障功能维护的需求PN联合EN成为老年常用的临床营养手段之一老年人肠内营养.联合营养支持优化营养支持的疗效

对于有营养支持适应证而且60%以上的能量需求通过胃肠途径不能被满足的病人，应该采用EN和PN的联合治疗。对于术后人工营养的病人，EN或EN与PN的联合是首选。

2009年7月，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）发布的指南老年人肠内营养.药理营养素老年人肠内营养.

老年营养不良的治疗

1、营养-口服营养(ONS)-肠内营养(EN)鼻-胃管(NG)经皮内镜胃造口术(PEG)-肠外营养

内容高能量食物n-3脂肪酸富含纤维素（10-20g）蛋白质补充特殊氨基酸-亮氨酸维生素D

2、药物疗法抗炎/抑制分解醋酸甲地孕酮ACEi?蛋白酶抑制剂?肌抑素抑制剂?合成代谢药物苯丙酸诺龙选择性雄激素受体调节剂(SARM)?3、体力活动耐力训练抗阻训练老年人肠内营养.结合老年代谢、器官功能、疾病选择营养配方配方的设计老年人肠内营养.老年营养支持的策略瞄准点-指标拉直线-途径摆平面-全面做监测-调整风险评估（NRS)EN多于PNEN/PN优化营养低氮低热卡药理营养素结合代谢功能疾病选择配方检测各项指标及调整老年人肠内营养.老年人实施营养支持的目标

提供适合