静脉输液课件

静脉输液管理杭州市第一人民医院分院护理部余立平[临床医学]静脉输液_1静脉输液的临床现状静脉输液是临床治疗疾病，抢救生命不可缺少的手段具有给药及时、疗效快的优势潜在的危险也很大[临床医学]静脉输液_1静脉输液管理的目的实现安全输液尽可能减少护士的精神压力和劳动强度尽可能减少患者痛苦尽可能减少病人的经济压力[临床医学]静脉输液_1静脉治疗的新思路

从被动治疗到主动治疗[临床医学]静脉输液_1被动静脉治疗完成任务性质的病人从使用外周通道器材，即传统的套管针（甚至钢针）开始静脉治疗对通道器材的选用是习惯性的，没有经过良好的评估[临床医学]静脉输液_1被动静脉治疗的结果由于药物特性引发严重并发症可能最终丧失外周静脉穿刺机会治疗可能会中断给药有可能被延误需要重复穿刺需要再用中心静脉输液器材完成继续的治疗中心静脉穿刺变得更费时、费力[临床医学]静脉输液_1主动静脉治疗主动完成护理评估程序病人在入院或接诊后24-48小时内获得评估放置、使用适宜的输液器材进行病人教育（在适当情况下）治疗不会中断[临床医学]静脉输液_1合理选用器材考虑的三大因素患者因素病人偏好，治疗费用，血管情况等治疗因素治疗时间、用药方式、药物因素器材因素外周或中心静脉导管短期、中期、长期导管单腔，多腔[临床医学]静脉输液_1静脉输液工具的进步头皮针套管留置针中心静脉导管（CVC）外周中心静脉导管（PICC）皮下埋藏式导管（PORT）[临床医学]静脉输液_1选择正确的器材

药物PH值和渗透压对静脉的影响PH值：低于4、5或高于9.0引起静脉内膜损伤需要血液稀释渗透压文献表明：›450mOSM/L会引起中度静脉炎,›600mOSM/L则必定引起静脉炎[临床医学]静脉输液_1化学性静脉炎PH值多巴胺钙制剂氯化钾显影剂青霉素硝普钠万古霉素化疗药物二性霉素50%GS阿昔洛韦安定头孢菌素渗透压

TPN:140020%甘露醇:1098[临床医学]静脉输液_1从药物、血管条件考虑穿刺通路头皮针、外周套管针：一般输液（等渗液）PICC:需接受化疗、肠外营养支持的患者CVC:危重病人、缺乏外周静脉通道输液港：长期化疗缺乏外周静脉通道[临床医学]静脉输液_1从使用时间选择穿刺工具24小时头皮针3-5天留置套管针14-30天CVC4周-1年以上PICCPORT[临床医学]静脉输液_1浅静脉穿刺技巧及管理促进静脉充盈的方法延长扎止血带时间拍打穿刺面肢体下垂、甩动，扎止血带握拳、松拳水肿部位沿血管方向手指轻揉，至水肿消失，血管暴露扎止血带60-90秒，用指压10秒，离开瞬间进针热敷血管或涂血管扩张剂（硝酸甘油、阿托品）原则：先远后近、先浅后深、先细后粗、

先手后足、先难后易[临床医学]静脉输液_1浅静脉穿刺技巧及管理正确使用止血带两次结扎法：先扎后松，排气消毒，再扎而后穿刺。避免缺血，回血慢，麻木等不适两根止血带法：上下相距15cm,1分钟后松开下面一根止血带，使用不配合的儿童，肥胖、水肿，肢体瘫痪的患者[临床医学]静脉输液_1浅静脉穿刺技巧及管理增大进针角度60度优于30度，35-40度最佳见回血停止进针法直接进针法逆行进针法进针速度，快速进皮肤，然后慢慢进入血管[临床医学]静脉输液_1浅静脉穿刺技巧及管理拔针时机：调节器移至输液器终端滤器上缘处夹管不易回血，拔针后不易滴血先拔针后棉签按压，减少针尖对血管的刺激，减少疼痛[临床医学]静脉输液_1浅静脉穿刺技巧及管理按压方法与时间直压法优于横压法：血管针眼与皮肤针眼同时被按压按压3min以上才能防止皮下出血尽量做到微痛、无痛、提高一针见血的成功率，避免对血管的机械性损伤[临床医学]静脉输液_1浅静脉留置针管理选择粗直弹性好的静脉，上肢优于下肢留置时间一般5天左右，不宜超过7天封管：稀肝素液优于生理盐水，一般3-5ml封管后从新使用必须先抽回血更换敷贴时间一般为2天，出现多汗、渗血、渗液及时更换拔针后需按压5分钟[临床医学]静脉输液_1CVC的适应症1、治疗需要一周-一月的静脉输液2、体外循环下各种心血管手术及估计术中3、出现血流动力学变化较大的非体外循环手术4、经静脉放置临时或永久心脏起搏器5、测定中心静脉压，尤其适合严重外伤、大手术、休克及急性循环衰竭等危重病人的抢救[临床医学]静脉输液_1CVC禁忌症严重的凝血障碍上腔静脉、锁骨下静脉等梗阻、损伤呼吸窘迫气管切开，局部有大量分泌物穿刺部位存在感染、烧伤、放疗色野区躁动及不合作者[临床医学]静脉输液_1临床CVC常见种类颈内静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术[临床医学]静脉输液_1CVC的管理留置时间：颈内静脉与锁骨下静脉一般为15-30天；股静脉一般为72小时。原则上1个月以后，只要没有明显感染，经细菌培养为阴性，尽可能延长留置时间[临床医学]静脉输液_1CVC的管理

穿刺处换药：PVP-I消毒，更换敷料3天一次，ICU每天更换，如有异常及时更换，3M粘敷贴每周更换[临床医学]静脉输液_1CVC的管理封管：肝素液的配制：10-100单位/ML,125单位/ML最佳，高凝状态，250单位/ML,有出血倾向者，禁用肝素，改用生理盐水每8小时封管一次。对于凝血机制正常者，使用肝素封管是安全的，浓度越高，保留的时间越长方法：目前所采用的是正压封管（不可取？）。目前认为只要将针头斜面刺入套管内均匀缓慢推注封管液，不会引起负压，而且使回流至留置管的血量减少，抗凝作用增强[临床医学]静脉输液_1CVC的管理感染的预防（重在日常护理及无菌操作）单腔导管感染小于双腔及多腔颈内静脉、锁骨下静脉小于股静脉，条件允许下不行股穿连接装置越少越好抗感染与非抗感染导管之间无明显差异[临床医学]静脉输液_1CVC的管理预防空气栓塞的方法1、穿刺过程中嘱患者尽量避免深呼吸或咳嗽，输液管要有一段低于床沿水平2、输液装置紧密，防脱落3、更换接头注射器时，均应嘱患者呼气或屏气，动作迅速4、输液结束前及时更换液体或封管5、一旦出现空气栓塞，立即置患者左侧卧位，头低脚高，阻止空气进入肺动脉[临床医学]静脉输液_1CVC的管理预防皮下血肿的方法穿刺后及拔管前均应压迫15分钟，血滤双腔导管穿刺处压迫0、5-1小时[临床医学]静脉输液_1PICC穿刺及导管维护

[临床医学]静脉输液_1概念PICC刺术是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术（经外周插管的中心静脉导管）[临床医学]静脉输液_1指标评估

血常规血PT

体温[临床医学]静脉输液_1PICC及CVC的适应症两者均适用于：肿瘤患者的化疗，需注入刺激性较强的抗癌药物危重病人的抢救，输血静脉高营养治疗，长期输入对外周静脉刺激性大的药物[临床医学]静脉输液_1PICC适应症PICC

1、治疗需要1月—一年的中长期静脉输液

2、尤其适合对外周静脉刺激性较大的药物输注，如化疗、大剂量补钾、TPN.[临床医学]静脉输液_1PICC禁忌症

患者携带感染源，如败血症上腔静脉回流障碍者，如上腔静脉回流综合征、乳癌清除术侧预插管部位有放疗史不配合治疗或对导管材质有过敏史者高凝状态或有静脉血栓史者毒品上瘾者[临床医学]静脉输液_1

PICC的优点操作简单，使用方便;可长期留置;对病人的活动影响小;导管的维护方便;血栓及感染的发生率低;穿刺相关的并发症少;护理人员操作。[临床医学]静脉输液_1静脉选择

穿刺静脉选择：首选右侧贵要静脉；其次正中静脉；最后考虑头静脉！[临床医学]静脉输液_1[临床医学]静脉输液_1留置长度

自穿刺点至右侧锁骨头+4cm（病人臂与身体成90度）[临床医学]静脉输液_1皮肤消毒方法

消毒范围:穿刺点为中心，螺旋式消毒，范围为穿刺点上下各10厘米，左右到臂缘，消毒直径为20厘米

酒精棉球三遍然后是碘伏棉球三遍，顺时针和逆时针交替使用[临床医学]静脉输液_1PICC穿刺过程中常见问题穿刺失败怎么办?1、认真评估，掌握禁忌

2、血管暴露不充分……用热敷

3、颈外静脉穿刺[临床医学]静脉输液_1PICC穿刺过程中常见问题穿刺点出血对策：了解病人的出凝血时间、血小板计数，严重异常为禁忌。尽量一针见血，局部压迫30-60分钟第一天置管肢体减少活动，严密观察渗血情况，随时更换敷料，一般次日更换敷料渗血不止者可给云南白药、凝血酶粉或明胶海绵局部止血加压包扎[临床医学]静脉输液_1PICC穿刺过程中常见问题送管困难：可能的原因有静脉瓣、头端反折，进入浅静脉处理方法：8-15cm易发生，导管后退2cm左右，稍稍旋转再推进或接生理盐水边注入边推进；或改变体位[临床医学]静脉输液_1PICC穿刺过程中常见问题导管头异位:容易进入颈内静脉、腋静脉处理方法：头转向穿刺侧，下颌靠近肩

部，适当抬高床位[临床医学]静脉输液_1PICC的维护1、冲洗管道2、肝素帽的护理3、敷贴的护理4、封管的护理[临床医学]静脉输液_1PICC维护—冲洗导管目的：保持导管通畅标准维护方式

1、治疗间歇期：每7天一次

2、治疗期：在每次静脉输液给药前在抽血输注血液或血制品以及输注TPN后持续用药12小时冲管[临床医学]静脉输液_1PICC维护冲洗导管3、生理盐水用量：

成人用量20毫升，儿童用量6毫升；特别限制生理盐水用量的病人减半[临床医学]静脉输液_1PICC维护—肝素帽护理每7天一次肝素帽可能损坏时每次经由肝素帽取过血不管什么原因取下肝素帽[临床医学]静脉输液_1PICC维护—敷料护理

目的：保证无菌屏障的有效保证导管固定安全何时更换：透明敷贴每7天换一次敷料松动或潮湿时及时更换纱布固定时每天或每2天更换[临床医学]静脉输液_1更换敷贴注意事项消毒过程严格无菌操作不要将胶布直接贴到导管体上如果有必要，可以在穿刺点处涂少量消炎软膏导管露出体外部分S型固定可有效防止导管移动贴膜粘贴到连接器的翼形部分的一半，将所有体外部分导管置于贴膜的保护下[临床医学]静脉输液_1PICC维护—封管的方法消毒肝素帽注射器抽好生理盐水（使用10ml以上注射器）把注射器的针头插入肝素帽，用脉冲式冲入生理盐水正压封管：在注射最后0、5毫升生理盐水时，边注射边拔针注射速度大于拔针速度。周围静脉留置针也要用正压封管脉冲式冲管方式：有节律的推动注射器活塞，轻一下重一下，有节律的推注生理盐水使生理盐水产生湍流，冲刷干净导管管壁[临床医学]静脉输液_1病人教育

需要立即报告护士的情况伤口、手臂：红、肿、热、痛、活动障碍敷料：污染、潮湿、、翘起、脱落导管：回血、漏水、脱出、折断输液时：注射时疼痛、输液时停顿、缓慢[临床医学]静脉输液_1PICC穿刺术后并发症[临床医学]静脉输液_1机械性静脉炎

穿刺过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激引发，通常在导管置入后48-72小时出现，好发于穿刺点上方8-10厘米。另外滑石粉未洗干净,反复送管对静脉也是一种刺激[临床医学]静脉输液_1机械性静脉炎分级标准0：没有症状1：伴有或不伴有疼痛疼痛的发红，可能出现肿胀，也可能没有肿胀，没有红线样改变，触之没有条索样改变2：伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀，也可能没有肿胀，红线样改变，触之没有条索状改变3：伴有或不伴有疼痛疼痛的发红,可能出现肿胀，也可能没有肿胀，红线样改变触之有条索状改变4：输液部位疼痛伴有发红或水肿，条索样物形成，可触到静脉炎条索状物大于1英寸有脓液渗出[临床医学]静脉输液_1机械性静脉炎的原因导管过粗，穿刺技术不熟练，导管异位，异物刺激，过敏体质，病人置入导管侧手臂不活动血容量不足，血管塌陷，与置入部位有关[临床医学]静脉输液_1机械性静脉炎的预防穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度选择合适的静脉，贵要静脉首选良好的穿刺技术，送管过程动作轻柔，尽量匀速送管选择粗细适当的导管，接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉，导管充分地浸泡在生理盐水中及早采取预防措施，如采用热敷等置管后避免对导管的牵拉[临床医学]静脉输液_1机械性静脉炎的处理在肿胀部位以热湿敷（使用热水袋），每天4次，每次20-30分钟，至症状消失抬高患肢，高于心脏回流，缓解症状抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，喜辽妥，静脉炎软膏等其它：溃疡贴、理疗一般不拔除，如材质过敏拔除导管[临床医学]静脉输液_1导管相关性感染

原因：穿刺点污染，导管接头污染，静脉滴注的药物被污染，血行种植，导管的纤维蛋白鞘，或形成的血栓是良好的细菌生长的培养基，没有使用无菌技术，免疫缺陷特点：没有其他明确的感染灶，正在使用血管内留置器材，穿刺点局部炎性表现甚至化脓，冲洗导后立即发生发热或寒战，细菌培养阳性，一旦拔除导管，症状显著改善。先寒战后发热，血培养与导管培养一致[临床医学]静脉输液_1处理当白细胞升高、发热、穿刺点红、肿、热痛或脓液流出时及时通知医师根据医嘱送血培养：两路取血血培养阳性，且无其他感染，病人症状持续拔除导管如果局部感染，穿刺点无菌纱布每天更换，局部使用抗菌药物，并进行穿刺点培养使用抗生素10-14天，如果感染在最初的48-72小时内未改善，可以考虑拔管[临床医学]静脉输液_1导管拔除困难

原因:血管痉挛或血管收缩，静脉炎，血栓形成，导管异位，打结处理：感觉有阻力时应停止撤管，热敷，保持平静，避免沿血管走行加压，持续性的拔除阻力应考虑行放射超声检查—除外血栓或导管打结，手术取出[临床医学]静脉输液_1皮肤过敏样反应选择合适的敷料，过敏期间选择棉材质透气敷料，并加强更换频率，观察皮肤并做好记录。夏天或梅雨季节注意选择通透性强、低过敏的敷贴。用纱布固定时需每天更换敷料，妥善固定导管。[临床医学]静脉输液_1导管堵塞（非血凝块）原因维护不当药物沉淀脂类堵塞导管异位预防

选择适当的器材，适宜的管腔数量给以充分、及时、正确的导管冲洗置入后行胸片检查，确认导管有无打折、盘绕或其他受损现象[临床医学]静脉输液_1导管堵塞（血凝堵塞）

原因：导管维护不当，高凝状态，胸腔内压力增加发现:部分或全部的回抽或注入困难；部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水肿和或静脉扩张时，提示需行造影检查-确认有无导管腔外的血凝（血栓形成），输液泵持续高压报警，可以使突发的，也可以使持续加重的[临床医学]静脉输液_1导管堵塞（血凝堵塞）预防：脉冲式冲管，正压封管，严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定，尽量减少可导致胸腔压力增加的活动，预防性应用抗凝或溶栓药物处理:尿激酶5000单位每毫升，1毫升保留15-20分钟[临床医学]静脉输液_1尿激酶溶栓原理

溶栓机理：激活纤溶酶原为纤溶酶，水解纤维蛋白溶解血栓尿激酶对新形成的血栓起效快、效果好，对陈旧性血栓（大于7天）无效[临床医学]静脉输液_1尿激酶使用方法新鲜配制溶解时应将瓶轻轻转动，切勿用力，防止产生不溶物已配制的注射液在室温下8小时使用，冰箱内可保持24小时[临床医学]静脉输液_1负压方式使完全堵塞的导管再通

去除肝素帽，换上欲冲好的三通三通一直臂接导管，另外一直臂接配好的尿激酶溶液（5000单位每毫升），侧壁接空注射器（20毫升）先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3-5毫升，然后迅速将三通打成两直臂通，导管内的负压会使尿激酶溶液进入导管内0.5毫升，保留20分钟。[临床医学]静脉输液_1静脉血栓

原因:

多种因素，比较复杂血管壁受损或炎症血流速度减慢血液高凝状态[临床医学]静脉输液_1静脉血栓临床表现大多数没有临床表现疼痛、肿胀、静脉扩张、麻痹或刺麻感皮肤颜色改变、皮肤温度改变、液体自穿刺点处回漏治疗：拔除导管（慎重）抗凝、溶栓、介入取栓[临床医学]静脉输液_1纤维蛋白鞘

置管后几小时内可出现一种不能溶解的蛋白质紧紧帖附与导管表面的现象漂浮于导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困难纤维蛋白鞘可完全包裹导管而致输注液体回流，液体沿导管漏出或输液时疼痛纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染处理：溶栓或更换导管[临床医学]静脉输液_1渗血和或出血

处理:安装完毕后于穿刺点压迫15-30分钟弹力绷带加压包扎止血（定时放松）有出血倾向病人，输后第一个24小时采取压力敷裹穿刺点冰敷[临床医学]静脉输液_1液体外渗原因:由于用力冲管导致导管破裂