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文档简介
简单工伤私了赔偿协议书合同编号：__________甲方（赔偿方）：__________乙方（受伤方）：__________鉴于甲乙双方在工伤事故中存在纠纷，为维护双方合法权益，根据《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经过友好协商，就工伤事故赔偿事宜达成如下协议：一、事故基本情况1.1乙方在甲方工作期间，因工作原因造成身体受伤。1.2乙方受伤时间为____年__月__日，受伤地点为__________。1.3乙方受伤后，已接受甲方及相关单位安排的救治。二、赔偿事宜2.1甲方一次性支付给乙方工伤赔偿金人民币（大写）：____元整（小写）：￥_____元。2.2甲方依法为乙方办理工伤保险待遇手续，确保乙方享有工伤保险待遇。2.3乙方同意放弃对甲方及相关单位的其他工伤赔偿要求。三、其他事项3.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。3.2双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。3.3本协议一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（赔偿方）：__________乙方（受伤方）：__________签订日期：____年__月__日一、附件列表：1.乙方受伤情况的医疗报告2.工伤保险相关政策文件3.甲方支付赔偿金的银行转账记录4.双方签字确认的协议副本二、违约行为及认定：1.甲方未按约定支付赔偿金：甲方未能按照本协议约定的金额和时间一次性支付给乙方工伤赔偿金。2.甲方未依法为乙方办理工伤保险待遇手续：甲方未按照相关法律法规规定，为乙方办理工伤保险待遇手续。3.乙方放弃其他赔偿要求不符合事实或违反法律法规：乙方在协议中放弃对甲方及相关单位的其他工伤赔偿要求，但实际情况或法律法规规定并不支持该放弃行为。三、法律名词及解释：1.工伤：在工作时间、工作地点因工作原因受到的伤害。2.赔偿金：甲方一次性支付给乙方的工伤赔偿金额。3.工伤保险：国家为保障工伤职工合法权益，实行的一种社会保险制度。4.违约行为：甲方或乙方未履行协议约定的义务的行为。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方未按约定支付赔偿金：乙方可以依法向甲方追讨赔偿金，或向劳动监察部门投诉。2.甲方未依法为乙方办理工伤保险待遇手续：乙方可以要求甲方依法办理，或向社会保险行政部门投诉。3.乙方放弃其他赔偿要求不符合事实或违反法律法规：乙方可以依法重新主张自己的权益，或寻求法律帮助。五、所有应用场景：1.甲方乙方的劳动关系明确，乙方在工作中受到工伤。2.甲方乙双方就工伤赔偿事宜进行协商。3.甲方同意按照本协议约定一
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