肝脏疾病患者的护理

第二十章

肝脏疾病患者的护理1233第一节

解剖生理概要第二节

肝脓肿第三节

肝癌第一节

解剖生理概要肝脏是人体最大的实质性代谢器官。肝脏大部分位于右上腹的膈下及季肋深面，外形略呈楔形，重约1200~1500g。肝上界相当于右锁骨中线第5~6肋间，下界与右肋缘平行。正常肝脏于右肋缘下不能触及。肝脏分脏、膈两面，膈面光滑隆凸，与膈肌相贴附。肝的膈面和前面有左右三角韧带、冠状韧带、廉状韧带和肝圆韧带，使其与膈肌和前腹壁固定；肝的脏面，有肝胃韧带和肝十二指肠韧带，后者包括门静脉、肝动脉、肝总管、淋巴管、淋巴结和神经，又称肝蒂。门静脉、肝动脉、肝总管在脏面横沟各自分出左、右侧支进入肝实质，此处又称第一肝门。在肝实质内门静脉、肝动脉和肝胆管三者的分布行径大致相同，且被Glisson纤维鞘包裹，可用门静脉的分布为代表，称为门静脉系统。肝的显微结构表现为肝小叶（图20-1），是肝脏结构和功能的基本单位。下一页返回第一节

解剖生理概要肝脏具有以下生理功能：1.代谢功能

参与体内多种物质的代谢过程，如糖、蛋白质、脂肪、维生素、胆红素、激素等。2.分泌胆汁

肝脏每天分泌胆汁600~1000ml，由胆管流入十二指肠，以利于脂肪消化及脂溶性维生素的吸收。3.解毒作用

通过分解、氧化和结合等使体内代谢过程中产生的毒素及外来有毒物质失去毒性或排出体外。氨的解毒主要通过在肝内合成尿素随尿排出体外。4.吞噬或免疫作用Kupffer细胞具有吞噬作用，可将细菌、毒素和其他碎屑从血液中除去。5.肝的储备和再生

肝脏有巨大的储备和再生能力。上一页返回第二节

肝脓肿一、细菌性肝脓肿【病因】

细菌进入肝脏的常见病因和途径有：（一）胆道系统最主要的入侵途径和最常见的病因。胆管结石、胆道蛔虫等并发化脓性胆管炎时，细菌沿胆管上行，感染肝脏而形成脓肿。（二）肝动脉体内任何部位的化脓性病变，如急性上呼吸道感染、肺炎、化脓性骨髓炎、中耳炎、痈等，细菌可经肝动脉入侵肝脏而致肝脓肿。下一页返回第二节

肝脓肿（三）门静脉化脓性阑尾炎、痔核感染、细菌性痢疾及化脓性盆腔炎等，可引起门静脉属支血栓性静脉炎及脓毒栓子脱落经门静脉入肝，引起脓肿。（四）淋巴系统肝脏毗邻部位的感染，如膈下脓肿或肾周脓肿，细菌可经淋巴系统侵入肝脏，导致脓肿。（五）肝脏开放性损伤细菌直接从伤口入侵肝脏，引起脓肿。此外，临床上尚有原因不明的肝脓肿，称为隐源性感染，该类患者常伴有免疫功能低下和全身性代谢疾病。上一页下一页返回第二节

肝脓肿【病理生理】细菌入肝后，引起炎症反应。如果机体抵抗力低下或治疗不及时，炎症将进一步扩散，随着肝组织的感染和破坏，可形成单发或多发的脓肿。由于肝脏血供丰富，一旦脓肿形成，大量毒素被吸收入血，而形成毒血症。肝脓肿如果未能得到适当的控制，可向膈下、腹腔、胸腔穿破。胆道感染引起的肝脓肿还可伴发胆道出血。上一页下一页返回第二节

肝脓肿【临床表现】1.寒战和高热

最常见的早期症状，体温可高达39~40℃，呈弛张热或稽留热，伴多汗，脉率增快。2.肝区疼痛

肝脏肿大，肝包膜急性膨胀或炎性渗出物的局部刺激，肝区出现持续性胀痛或钝痛，有时可伴有右肩牵涉痛或胸痛。3.消化道和全身表现

患者可有恶心、呕吐、食欲不振、全身乏力，少数患者可有腹泻、腹胀等，常在短期内出现严重病容。4.肝区压痛和肝肿大

最常见，右下胸部和肝区有叩击痛。5.并发症的表现

脓肿自发性的穿破入腹腔，引起腹膜炎。上一页下一页返回第二节

肝脓肿【辅助检查】1.实验室检查血液白细胞计数和中性粒细胞比例明显增高，出现核左移及中毒颗粒；肝功能可轻度异常。2.影像学检查X线可见肝阴影增大，膈肌抬高和活动受限；B超可明确脓肿的部位、大小，能分辨肝内直径2cm的液性病灶；放射性核素扫描、CT、MRI及肝动脉造影也有助于肝脓肿的诊断。3.诊断性肝穿刺在肝区压痛最剧烈处或在超声探测引导下施行诊断性穿刺，抽出脓液即可做出诊断。上一页下一页返回第二节

肝脓肿【治疗要点】（一）非手术治疗适用于急性期、脓肿尚未局限或多发性小脓肿。1.全身支持治疗

纠正水、电解质、酸碱失衡，加强营养，必要时可多次少量输血或血浆，改善肝功能，增强机体的抵抗力。2.抗生素治疗

大剂量、联合应用抗菌药。必要时根据细菌培养及药物敏感试验结果选择有效抗生素。上一页下一页返回第二节

肝脓肿3.经皮肝穿刺脓肿置管引流

适用于单个较大的脓肿。在B超引导下穿刺置管引流，必要时可用生理盐水（或加抗生素）冲洗脓腔和注入抗生素，或由穿刺针内插入PTCD导管或细硅胶管做持续引流。4.中医中药治疗

以清热解毒为主，可根据病情选用五味消毒饮或柴胡解毒汤等，多与抗菌药和手术治疗联合应用。上一页下一页返回第二节

肝脓肿（二）手术治疗1.脓肿切开引流

适用于较大的脓肿。常用的手术途径有：经腹腔、经前侧腹膜外、经后侧腹膜外切开引流。2.肝叶切除

适用于慢性局限性厚壁肝脓肿切开引流术后长时间不愈者，或肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿且该肝叶功能丧失者。上一页下一页返回第二节

肝脓肿【常见护理诊断/问题】1.体温过高与肝脓肿及其产生的毒素吸收有关。2.疼痛

与肝脓肿致肝包膜张力增高有关。3.营养失调：低于机体需要量

与疾病消耗及摄入不足有关。4.潜在并发症

腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克等。上一页下一页返回第二节

肝脓肿【护理措施】（一）有效控制感染1.遵医嘱合理应用抗生素。并注意观察药物不良反应，对长期应用抗菌药者应警惕假膜性肠炎及继发双重感染。2.做好引流管的护理

置患者半卧位，彻底引流脓液，促进脓腔闭合。（二）高热的护理1.物理降温

保持病室内空气流通，室温18℃~22℃，湿度50％~70％；根据病情给予酒精擦浴、头枕冰袋、冰冻输液或冷生理盐水（4℃）灌肠等。上一页下一页返回第二节

肝脓肿2.药物降温

细菌性肝脓肿患者，体温多在39℃~40℃，在物理降温的同时可配合使用解热镇痛药，如安乃近、柴胡等，以增强降温效果。3.观察降温效果

监测体温的动态变化，患者出汗时，应及时更换衣服和被单防止着凉。4.补充水分

鼓励患者多饮水，除了需控制入水者，保证高热患者每天至少摄入2000ml液体，以防脱水。上一页下一页返回第二节

肝脓肿（三）病情观察密切观察患者生命体征变化及腹部体征，预防和及时发现并发症，及时处理。（四）营养支持根据患者的营养状况和饮食习惯，指导并鼓励患者进食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物。（五）疼痛护理随时评估患者疼痛的程度及其对疼痛的耐受情况，协助患者采取舒适体位，必要时遵医嘱应用镇痛剂。上一页下一页返回第二节

肝脓肿二、阿米巴性肝脓肿【治疗要点】（一）以非手术治疗为主1.应用抗阿米巴药物（甲硝唑、氯喹等）治疗和支持治疗。2.经皮穿刺肝脓肿吸脓或置管闭式引流，病情重、脓腔较大或非手术治疗脓腔未见缩小者，可在B超引导下行穿刺抽脓或置管闭式引流。上一页下一页返回第二节

肝脓肿（二）手术治疗1.切开引流

适用于：①经抗阿米巴治疗及穿刺抽脓，但脓肿未缩小或高热不退者；②巨大脓肿（直径大于10cm）或脓肿位置表浅者；③脓肿合并细菌感染者；④脓肿已破入胸腹腔或邻近脏器者；⑤脓肿位于肝左外叶，穿刺引流有穿破心包或误伤腹腔脏器的危险者。2.肝叶切除

适用于：①慢性厚壁脓肿，药物治疗效果不佳者；②切开引流后脓腔壁不易塌陷者；③脓肿切开引流后形成难以治愈的死腔或窦道者。上一页下一页返回第二节

肝脓肿【护理措施】1.遵医嘱使用抗阿米巴药物，做好脓腔引流的护理。（参照细菌性肝脓肿）2.鼓励患者多食富含营养的食物，多饮水。3.密切观察病情变化，及时发现继发细菌感染的发生。阿米巴性肝脓肿的预防主要是指导患者养成良好的生活及卫生习惯，防止阿米巴的感染。上一页返回第三节

肝癌一、原发性肝癌原发性肝癌的病因尚未明确，目前认为与下列因素有关：1.病毒性肝炎肝癌患者常有急性肝炎到慢性肝炎，再到肝硬化，最后到肝癌的病程。

2.黄曲霉素黄曲霉素主要来源于霉变的玉米和花生，我国肝癌好发于温湿地带，与进食含黄曲霉素高的面食有关。3.饮水污染

污水中发现有数百种致癌或促癌物质，如六氯苯、氯仿、氯乙烯和苯并芘等。下一页返回第三节

肝癌【病理生理】（一）大体类型分为结节型、块状型、弥漫型和小肝癌型。以结节型多见，常为单个或多个大小不等的结节散布于肝内，常伴有肝硬化，肿瘤最大直径不超过5cm；块状型多为单发，癌肿直径超过10cm的称巨块型，易出血、坏死；弥漫型最少见，其特点是全肝布满无数灰白色点状结节，肉眼难以与肝硬化区分，病情发展迅速，预后差。小肝癌型指单个癌结节最大直径不超过3cm，多个癌结节数目不超过2个，且最大直径总和小于3cm，可呈膨胀性或浸润性生长。上一页下一页返回第三节

肝癌（二）组织学分型组织病理学上分为肝细胞型、胆管细胞型及混合型。我国的原发型肝癌以肝细胞型为主，约占90％。（三）转移途径原发性肝癌易发生早期转移，所以预后较其他癌差。1.血行转移

癌细胞直接侵犯门静脉分支，癌栓沿门静脉系统在肝内直接播散；肝外血行转移最多见于肺，其次为骨、脑等。2.淋巴转移

多转移至肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后及主动脉旁淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结。3.直接蔓延

癌肿直接侵犯邻近组织、脏器，如膈肌、胸腔等。4.种植性转移

癌细胞脱落于腹腔、盆腔等，发生种植性转移。上一页下一页返回第三节

肝癌【临床表现】早期缺乏特异性表现，属亚临床肝癌。晚期可有局部和全身症状。1.肝区疼痛多数患者为首发症状，也是最常见和最主要的症状。为间歇性或持续性钝痛、刺痛或胀痛，疼痛逐渐加重，甚至难以忍受。左侧卧位明显。2.全身和消化道症状主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等。3.肝脏肿大中、晚期肝癌最常见的主要体征。肝脏肿大呈进行性，质地较硬，边缘不规则，表面凹凸不平，呈明显的大小结节或巨块。4.其他患者可出现癌旁综合征的表现，如低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症及高钙血症。上一页下一页返回第三节

肝癌【辅助检查】（一）实验室检查1.甲胎蛋白（AFP）测定

是目前诊断及普查原发性肝癌最常用且十分重要的方法。阳性率为70％~90％，对诊断肝细胞癌有相对专一性。2.血清酶学

肝癌患者血清中γ-谷氨酰转肽酶、血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同功酶等高于正常，但对诊断原发性肝癌缺乏专一性和特异性，只能作为辅助指标。上一页下一页返回第三节

肝癌3.肝功能试验

对AFP和谷丙转氨酶（SGPT）的绝对值进行动态分析常可排除一些活动性肝病，如果测得的值所构成的曲线呈同步或跟随关系，则活动性肝炎可能性大；如果两曲线呈分离关系，则肝癌可能性大。肝功能异常和乙肝标志阳性常提示有原发性肝癌的肝病基础。（二）影像学检查1.B超检查 B超可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓。上一页下一页返回第三节

肝癌2.CT和MRI检查

能显示肝内实质性肿物。可

3.选择性动脉造影

可进行选择性腹腔动脉或肝动脉造影，为侵袭性检查手段。

4.放射性核素扫描

应用198金、99m锝、131碘玫瑰红等进行肝扫描，诊断肝癌的阳性率达85%~90%。（三）肝穿刺细胞学检查近年在B超、CT、核素、腹腔镜等技术引导下的肝穿刺细胞学检查，并结合活组织检查，具有确诊意义，但有出血、肿瘤破裂和肝癌沿针道转移的危险。

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肝癌【诊断要点】

不明原因的肝区疼痛、进行性肝肿大或上腹部肿块，伴腹胀、食欲减退、乏力、消瘦等全身和消化道症状出现时，尤其中年以上的肝病患者，应高度警惕肝癌的可能。然后结合辅助检查结果可明确诊断。【治疗要点】（一）手术治疗早期手术切除是目前治疗肝癌最有效的方法，小肝癌手术切除率可达80％以上，术后5年存活率可达60%~70%。大肝癌目前主张先综合治疗，再争取二期手术。上一页下一页返回第三节

肝癌1.肝切除术

适用于全身状况良好，无心、肺、肾功能严重损害，肝脏代偿功能良好的患者；癌肿局限于肝的一叶或半肝以内，未侵犯肝门区及下腔静脉，无严重肝硬化者；禁用于有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移及全身衰竭不能耐受手术者；主要手术方式包括肝叶切除、半肝切除、肝三叶切除、肝段或局部切除。2.手术探查不能切除的肝癌的外科治疗

可根据病情单独或联合应用肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、液氮冷冻、激光气化、微波热凝等，都有一定疗效。也可经皮下植入输注泵，术后连续灌注化疗。上一页下一页返回第三节

肝癌3.根治性切除术后复发肝癌的手术治疗

在病灶局限、患者能耐受手术的情况下，可再次施行复发肿瘤切除术。复发性肝癌再切除是提高5年生存率的重要途径。4.肝移植

由于目前供体短缺及昂贵的费用，且术后极易复发，预后差，限制了在临床的广泛开展，一般不予考虑。上一页下一页返回第三节

肝癌（二）非手术治疗1.局部治疗

可在肿瘤局部注入药物或用加热和冷冻的方法杀灭癌细胞。2.肝动脉栓塞化疗

是不能手术切除肝癌者的首选治疗方法，经肝动脉插管局部化疗，同时做肝动脉结扎，可提高疗效。3.放射治疗

常用为60钴、深部X线或其他高能射线体外照射。4.免疫治疗

用制剂有卡介苗、自体或异体瘤苗、干扰素、转移因子、白细胞介素-2、左旋咪唑等。5.其他

其他治疗还包括基因治疗、中医中药治疗等。上一页下一页返回第三节

肝癌【护理评估】（一）健康史一般资料中包括患者是否居住于肝癌高发区，患者的饮食和生活习惯，有无进食黄曲霉菌污染的食物，有无亚硝胺类致癌物的接触史等。（二）目前身体状况患者肝区疼痛情况，多呈持续性隐痛、刺痛或胀痛。（三）心理、社会支持状况面对癌症的威胁，患者有无悲哀、抑郁及强烈的求生欲望等；有无焦虑、恐惧等，此时的心理反应不仅来自于癌症的危机，还与手术及术后各种复杂、痛苦的治疗有关。上一页下一页返回第三节

肝癌【常见护理诊断/问题】1.焦虑/恐惧

与担心肝癌的预后有关。2.疼痛

与癌细胞浸润及手术有关。3.营养失调：低于机体需要量

与肿瘤消耗、肝功能不全、摄入不足有关。4.潜在并发症

出血、肝性脑病、肝功能衰竭等。

【预期目标】1.恐惧得到缓解。2.疼痛减轻或消失。3.患者能主动进食富含蛋白、热量、维生素等营养均衡的食物或接受营养支持治疗4.预防或及时发现、处理并发症。上一页下一页返回第三节

肝癌【护理措施】（一）心理护理术前向患者和家属说明手术的必要性和重要性，解除其思想顾虑；适时邀请接受过同类手术、治疗效果较好的康复患者进行现身说法，帮助患者树立战胜疾病的信心，以良好的心态面对疾病和接受治疗。（二）改善营养状态，维持体液平衡术前宜采用适量蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食。鼓励少量多餐；必要时可经静脉输注适量白蛋白及其他营养物，以纠正低蛋白血症，提高其对手术的耐受力。上一页下一页返回第三节

肝癌（三）减轻或有效缓解疼痛应适当给予有效止痛，尤其是肝叶或肝局部切除术后疼痛剧烈者，可应用自控镇痛泵止痛。术后48小时后，可根据患者的具体情况，采取半卧位，以降低切口张力。（四）并发症的预防和护理1.出血术前改善凝血功能，术前3天开始补充维生素K1，指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等导致腹内压升高的因素，以防癌肿破裂出血。上一页下一页返回第三