某市建设工程施工安全资料用表

附录C表

《天津市建设工程施工安全资料管理规程》

施工单位施工安全资料用表

津建安-施T

_________________人员登记表

工程名称：施工单位（分包/租赁单位）：编号：

序号姓名性别身份证号岗位/工种证件编号发证机关有效日期年审情况

填表人：年月3

2

津建安-施-2

证书复印件登记表

岗位/

序号____所属单位项目部名称

工种

岗位/

序号—所属单位项目部名称

工种

填表人：年月日

3

津建安-施-3

安全技术交底表

施工企业：编号:

工程名称工种

施工部位交底时间

交底内容：

被交底人：交底人：安全员：

年月日年月日年月日

4

津建安-施-4

安全生产责任制考核表

施工企业:项目名称:

被考核人性别年龄职称

职务职责范围

责任制考核内容应得分责任制考核情况实得分

考

核

结

果考核人签字：考核单位盖章：

考核日期：年月日

5

津建安-施-5

安全员工作日志

年月日

工程名称

施工单位

（单位工程）

工程部位天气情况

安全检查记录

1.检查情况：

2.提出书面整改通知情况（开具隐患通知单号）：

3、其它

安全员：

6

津建安-施-6

负责人带班记录表

施工单位：工程名称：编号:

日期时间姓名职务施工部位安全生产情况发现问题及处置情况

注：施工单位负责人带班检杳、项目负责人带班生产以及在重大风险点位施工时填写此表。

7

津建安-施-7

安全检查记录表

编号：

2015年3

工程名程威海路住宅二期检查时间部开复工

月20日

位阶段安全

中建六局总承包公

施工单位检查负责人江南联合检查

司

建设单位许春风；监理闫哲、总包江南、程炜、顾寿峰、分包何

检查人员

强、李敦强、郭卫军

检查情况：

由于现场为年后刚复工阶段的检查，现场施工进度已接近尾声。主体结构及

二次结构均己基本完成，现场除了部分绿化、门窗等甲指分包单位在进行施工作

业外，我公司范围内的施工任务基本结束。检查结果如下：

1、现场无大型施工机具；现场主要危险源为甲指分包作业吊篮。吊篮无配重，

直接在屋面使用钢丝绳固定。吊篮限位器失灵较多，且部分安全绳长度不够。

吊篮电箱属于非标电箱，且电缆线拖地严重。吊篮无班前检查及运行记录，

以上问题已要求甲指分包单位落实整改，但是整改效果不佳。

2、现场部分临时用电接线混乱，主要是装修用手动机具违规在漏保上口接电。

3、生活区私拉乱接电严重，去年年底分包单位未安排人对宿舍区进行看护，导

致宿舍区电缆线丢失，开工后分包单位不买电缆线安装上，导致生活区私拉

乱接电严重。要求你单位立即整改，并配备好消防灭火器材。

4、生活区卫生脏乱差，特别是生活垃圾无人清理，要求你单位立即清理。

5、生活区变压器在水中泡着，总配电箱在土中埋着，必须立即整改。

检查负责人：

年月日

整改要求：

上述1、2条已通知各甲指相关单位落实整改

3、对私拉乱接的电缆线必须拆除，并按要求从新铺设。

4、各分包单位必须把自己的责任区清理干净。

5、变压器将拆除，总配电箱将挪位置。

整改负责人：

年月日

复查意见：

检查负责人：

年月日

8

津建安-施-8

施工作业班前安全隐患排查表

编号:

工程名称施工单位

标段名称专业名称

序号部位名称排查情况处置情况

排查人员签字：

年月日时分

9

说明：专业名称填写安全防护、临时用电、脚手架、模板支撑体系；部位名称分别为：安全防护填写栋号

及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、XX山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层

编号。

10

津建安-施-9

项目安全生产自评汇总表

项目名称:

项目名称及分值

自评时间月自评得分物料提升塔式起重

（年月）安全管理文明施工脚手架基坑工程模板支架高处作业施工用电机与施工机与起重施工机具

升降机吊装

满分100分满分10分满分15分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分5分

项目安全生产标准化自评得分项目经理总监理工

合计

（合计/自评次数）签字程师签字

项目安全生产标准化自评成员签字:

津建安-施-10

隐患整改通知单

12

津建安-施-11

隐患整改反馈表

工程名称威海路住宅二期施工单位中建六局总承包公司

存在问题项数5施工部位复工阶段整改回复

整改负责人何强、李敦强、郭卫军完成时间2015年3月25日

整改措施及结果：

1、吊篮问题甲指分包单位未按要求整改，总包单位将下发停工通知书，

若仍不按要求进行整改的，总包将建议建设单位清除出场。

2、现场临时用电接线问题已基本整改完毕。

3、生活区私拉乱接的电缆线已拆除，并配备好了消防灭火器材。

4、生活区卫生由各分包单位派人清理完毕，但仍有部分不彻底的地方。

5、现场变压器已拆除，总配电箱已挪位置。

整改负责人：年月日

复

查

>*/--

后、

见

复查人：年月日

13

津建安-施T2

培训教育记录表G)

施工单位：编号:

培训部门项目负责人

教育类别培训日期/课时/

培训地点主讲人

受教育单位受教育人数

培训内容：

填表人：年月日

14

津建安-施T2

培训教育记录表（2）

施工单位：编号:

受教育单

项目部名称

位（部门）

培训教育内容教育日期

岗位/

序号姓名性别身份证号考核结果培训人员签名

工种

15

津建安-施T3

三级安全教育汇总表

施工单位:编号:

受教育单

项目部名称

位（部门）

培训教育记录表（2）表号

序号姓名性别年龄岗位/工种

公司项目班组

16

津建安-施T4

安全例会记录

施工单位：工程名称：编号:

会议时间会议地点

会议内容参加人数

会议范围主持人

会议记录

参会人员签字：

注：参会人员较多，可附签到表。

17

津建安-施T5

安全生产费用台账

工程名称：施工单位（分包/租赁单位）：编号:

序

费用名称数量金额（元）日期备注

号

合计

18

津建安-施T6

应急预案演练记录表

编号:

预案名称演练地点

组织部门总指挥演练时间

参加部门及人员

配合单位

演练类别实际演练桌面演练提问讨论演练其他

演练设备及器材

演练内容及过程描述：

演练过程中特殊情况处理：

演练记录图片资料：

记录人：负责人：年月日

19

津建安-施T7

应急预案演练评价表

编号:

预案名称演练地点

组织部门总指挥演练时间

评价地点评价日期

参评人员

人员到

位情况

演

物资设

备到位

练

情况

效

协调组

果织情况

实战效

评

果评价

价

预案适

宜性、

充分性

评价

存在问题：

改进措施：

批准意见：批准单位：（盖章）

批准人：年月S

20

津建安一施T8

文明施工检查记录表

编号:

工程名称施工单位

检查人检查时间

序号项目检查内容检查结果备注

施工区、办公区、生活区分开设置，并保持安

1场区划分全距离

施工区材料堆放、加工区划分明确

围挡材料坚固、整洁、美观，高度符合要求；

围挡及大出入口大门符合规定，设置警卫室，

2

门有企业名称或标识，按要求设置五图一牌

设置车辆清洗设施

现场清洁，码放整齐，分区标示；

3材料堆放砂石、渣土、垃圾等进行苦盖，砂石等流散材

料砌隔挡墙

施工现场道路畅通，有循环道；

场地平整无积水，设置排水设施：

施工道和

4各类罩棚设施及库房整齐划一；

场地

各加工区未挂警标志

各加工区警示标志齐全、清晰。

办公区、生活区地面硬化或硬铺装；

场外生活区封闭，物业化管理。

宿舍搭设符合规范要求，通风良好,设施齐全，

卫生整洁；

办公区、厕所搭设符合规定，定时清洗，清洁干净

5

生活区淋浴室搭设符合规定

制定应急预案，配备急救人员，

有急救设施，设置保健医疗箱。

公共饮水设施卫生清洁，有消毒设施

有治安防范措施

食堂有餐饮服务许可证，炊事人员有健康证、

着工作服；

6食堂

食堂搭设符合要求，卫生干净，无蚊虫害；

生熟分开，餐具器皿清洗消毒

夜间施工办理施工许可审批手续；

现场严禁焚烧各类废弃物；

7社区服务

应采取防粉尘、防噪音、防光污染措施

建立施工不扰民措施

8其他

检查负责人：年月日

21

津建安-施T9

群众来访登记表

编号:

访人姓名性别民族来访日期

工作单位联系电话

联系地址邮政编码

来访人数随访人姓名

反

映

问

题

和

诉

求

办

理

结

果

接访人：接访时间：年月日

22

津建安-施-20

超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单

建设单位（公章）：编号:

工程名称施工总承包单位

总建筑面积坐落地点

建筑类型开、竣工日期

危险性较大的分部分项工程

序号危险性较大的分部分项工程作业时段施工工艺

项目经理签字：

总承包单位技术负责人签字：

总承包单位法定代表人签字并盖公章：

填表人:

注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。

23

津建安-施-21

重大风险点位自检表

编号:

工程名称

重大风险点位

施工单位

监理单位

序号检查项目检查情况结论

专项施工方案编制、审批、专家

1

论证情况；

2检测、监测情况；

3施工监理交底情况

4应急预案和救援物资储备情况

安全防护和安全警示标志情况及

5

重大风险部位公示牌情况

6周边环境现状评估及保护情况

7施工机械使用前验收情况

8视频监控情况

领导带班、项目管理人员和劳动

9

力组织等情况

10其他情况

备注：

施工单位技术负责人（签字）：年月日

注：本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各

存一份。

24

津建安-施-22

重大风险点位复检申请表

编号:

工程名称

重大风险点位

________________________________________监理单位

根据《天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法》规定，我单位已完

成了施工前条件验收自检

工作，检查合格，计划于年月日实施，请予组织复检。

该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见《重大风险点位自检表》。

施工单位：

技术负责人（签字）：

申请日期：

注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

25

津建安-施-23

易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表

施工单位:工程名称:编号：

序号物品名称数量存放地点入库时间出库时间备注

填表人:日期：年月日

26

津建安一施-24

_____________产品验收表

编号:

产品类别

生产经销单位

经销负责人产品型号

进场时间

证书及编号

进货数量

实物状况及使用部位：

验收结论：

备注：

验收负责人：年月日

27

津建安-施-25

动火作业申请表

施工单位：工程名称：编号:

作业班组作业人监护人

动火时间灭火器材数量

作

业

部

位

及

简

图

作

业

性

质

防

护

措

施

监护人：

年月日

审

批

意

见

项目负责人：消防安全负责人：

年月日

28

津建安一施-26

动火作业监护任务书

填表单位（盖章）：编号:

工地名称作业内容

作业时间施工单位

_____________（监护人）

由你负责施工作业全

过程的安全监护，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即

报告。

委派人：

年月日

监护人：

年月日

注：动火作业填写为《动火作业监护任务书》

29

津建安-施-27

扣件式钢管脚手架验收表

编号:

工程名称施工单位

架体用途架体全高验收日期

架体总长度架体荷载分段验收高度

施工负责人验收人员

序

验收项目验收内容及要求验收结果

号

专项施工方案应经审核审批，超过一定规模的有专家论证；

搭拆相关

1专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；

技术资料架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。

立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；

立杆基础外侧应采取有效排水措施；

2立杆基础立杆底部底座、垫板应符合规范要求；

立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。

架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；

3架体拉结架体应从第一步纵向水平杆处开始设置连墙件；

架体高度24m以上时，必须使用刚性连墙件。

立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求；

杆件间距纵向剪刀撑、横向剪刀撑的设置应符合规范要求；

4

与剪刀撑剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规

范要求。

脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠；

脚手板与架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密；

5

防护栏杆作业层应按规范要求设置防护栏杆；

作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板。

横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两

横向水平端应与纵向水平杆固定；

6

杆设置作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆；

单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm<.

纵向水平杆杆件宜采用对接，若采用搭接，其搭接长度不应

小于1m,且固定应符合规范要求；

7杆件连接立杆除顶层顶步外，不得采用搭接：

杆件对接扣件应交错布置，并符合规范要求；

扣件紧固力矩不应小于40N-m,且不应大于65N•m。

作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔l()m应采用

8层间防护安全平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板

或安全平网封闭。

构配件钢管直径、壁厚、材质应符合规范要求：

9钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内；

材质扣件应进行复试且技术性能符合规范要求。

供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；

10通道转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置

应符合规范要求。

11其他其他需要验收的内容

验验收结论

收

签搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：

字

30

年月日年月日年月日年月日

31

津建安-施-28

门式钢管脚手架验收表

编号:

工程名称施工单位

架体用途架体全高验收日期

架体总长度架体荷载分段验收高度

施工负责人验收人员

验收项

序号验收内容及要求验收结果

目

架搭

体专项施工方案应经过审核审批；

拆关

相

专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实

技资

1术

际相符；

料

架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。

立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；

立杆基立杆基础外侧应采取有效排水措施；

2

础立杆底部底座、垫板应符合规范要求；

立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。

架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；

架体剪刀撑斜杆与地面夹角应在45°-60°之

架体稳间，应采用旋转扣件与立杆固定，剪刀撑设置应

3

定符合规范要求；

门架立杆的垂直偏差应符合规范要求；

交叉支撑的设置应符合规范要求。

架体杆件、锁臂应按规范要求进行组装；

杆件锁

4应按规范要求设置纵向水平加固杆：

臂

架体使用的扣件规格应与连接杆件相匹配。

脚手板材质、规格应符合规范要求：

脚手板应铺设严密、平整、牢固：

5脚手板

挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆

上，挂钩应处于锁住状态。

作业层应按规范要求设置防护栏杆；

作业层外侧应设置.高度不小于180mm的挡脚板；

架体防架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连

6

护接应严密；

架体作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下

每隔l()m应采用安全平网封闭。

门架不应有严重的弯曲、锈蚀和开焊；

构配件

7门架及构配件的规格、型号、材质应符合规范要

材质

求。

架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；

8荷载

施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。

供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；

9通道转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干

加密的设置应符合规范要求。

10其他

验收结论

验收

签字搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：

年月日年月日年月日年月日

32

津建安-施-29

碗扣式钢管脚手架验收表

编号:

工程名称施工单位

架体用途架体全高验收日期

架体总长度架体荷载分段验收高度

施工负责人验收人员

序号验收项目验收内容及要求验收结果

架体搭拆专项施工方案应经过审核审批；

专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；

1相关技术

架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。

资料

立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实：

立杆基础外侧应采取有效排水措施：

2立杆基础

立杆底部底座、垫板应符合规范要求；

立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。

架体与建筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第一步纵

向水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其它可

靠措施固定；

架体拉结点应牢固可靠；

3架体稳定

连墙件应采用刚性杆件；

架体竖向应沿高度方向连续设置专用斜杆或八字撑；

专用斜杆两端应固定在纵横向水平杆的碗扣节点处；

专用斜杆或八字型斜撑的设置角度应符合规范要求。

架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求：

应按专项施工方案设计的步距在立杆连接碗扣节点处设置纵、横

向水平杆；

4杆件锁件

当架体搭设高度超过24m时，顶部24m以下的连墙件层应设置

水平斜杆，并应符合规范要求；

架体组装及碗扣紧固应符合规范要求。

脚手板材质、规格应符合规范要求；

脚手板应铺设严密、平整、牢固；

5脚手板

挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁

住状态。

架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；

作业层应按规范要求设置防护栏杆；

6架体防护作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板：

作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安

全平网封闭。

构配件架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；

7钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。

材质

架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；

8荷载

施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。

供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；

9通道转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符

合规范要求。

10其他其他需要验收的内容

验收结论

验收

签字搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：

年月日年月日年月日年月日

33

津建安-施-30

承插型盘扣式钢管脚手架验收表

编号:

工程名称施工单位

架体用途架体全高验收日期

架体总长度架体荷载分段验收高度

施工负责人验收人员

序号验收项目验收内容及要求验收结果

相关技术专项施工方案应经过审核审批；

1专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；

资料

架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。

立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；

立杆基础外侧应采取有效排水措施；

2立杆基础

立杆底部底座、垫板应符合规范要求；

M杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。

架体与建筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第

一步水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采

取其它可靠措施固定；

架体拉结点应牢固可靠；连墙件应采用刚性杆件；

3架体稳定架体竖向斜杆、剪刀撑的设置应符合规范要求；

竖向斜杆的两端应固定在纵、横向水平杆与立杆汇交的盘

扣节点处；

斜杆及剪刀撑应沿脚手架高度连续设置，角度应符合规范

要求。

架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求；

应按专项施工方案设计的步距在立杆连接插盘处设置纵、

4杆件设置横向水平杆；

当双排脚手架的水平杆层未设挂扣式钢脚手板时，应按规

范要求设置水平斜杆。

脚手板材质、规格应符合规范要求；

脚手板应铺设严密、平整、牢固：

5脚手板

挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应

处于锁住状态。

架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；

作业层应按规范要求设置防护栏杆；

6架体防护作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；

作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采