危重患者病情观察与护理幻灯片

危重患者的病情观察与护理危重患者病情观察与护理_1重症医学是一门新兴的、富有挑战性的临床学科，所面对的疾病谱可能是基础疾病明显恶化，亦或是严重的急性发病，也可能是疾病或治疗过程中的严重并发症。针对管理而言，重症医学不仅仅是一个专科或针对某一器官进行处理，更重要的是从患者整体的角度、全面和系统的对患者进行管理。危重患者病情观察与护理_1重症患者常发生消化道出血、深静脉血栓形成、褥疮、营养摄入不足、医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎、泌尿道感染、心理疾患、睡眠障碍或其它重症治疗的相关性疾病。危重患者病情观察与护理_1重症病人的监测不仅仅包括常规的心电监测、血压及脉氧监测，还应包括连续血糖、电解质、动脉血气、呼吸力学、体温等。危重患者病情观察与护理_1分两部分讲解一、危重患者各系统的病情观察二、休克患者、多脏衰患者、多发伤患者的病情观察与护理危重患者病情观察与护理_1呼吸系统呼吸系统分为上呼吸道、下呼吸道和肺三个部分，主要功能是进行气体交换,使氧气进人机体细胞，维持机体的各种生理功能，并排出过多的二氧化碳。呼吸系统的气体交换功能由呼吸运动来实现，在临床上常分为通气功能和换气功能。危重患者病情观察与护理_1气管在胸骨角平面分为左右主支气管，与左侧主支气管相比，右侧主支气管短、粗、直，因此异物常落入或右肺常出现吸入性病变。支气管的逐级分支增加了气体交换的面积，降低了气道阻力。气管黏膜上的杯状黏液细胞分泌黏液，可粘附过滤吸入的直径在2～10um的颗粒，气管黏膜上的柱状纤毛细胞由于纤毛摆动，可使黏液层及其附着的颗粒向喉咽方向移动，最终被吞咽或通过咳嗽排出。气管平滑肌受植物神经和体液调节，通过收缩或舒张调节气管直径，从而调节气道阻力。肺泡是气体交换的主要场所，具有相当大的气体贮备能力。肺泡由单层上皮细胞构成，Ⅱ型肺泡细胞释放表面活性物质，改变肺泡液体层的表面张力，对于维持肺泡的正常膨胀状态具有重要意义。肺泡巨噬细胞通过肺泡上皮进入液体层．参与抗感染及清除异物颗粒。危重患者病情观察与护理_1肺表面的脏层胸膜和胸腔内表面的壁层胸膜之间形成一个潜在的腔隙，内有约2ml稀薄的液体，在呼吸运动时可降低胸膜之间的摩擦力。胸膜腔内压力总为负压，为-18～-4cmH2O，深吸气时可达-18～-12cmH2O，有利于维持肺的扩张状态和促进吸气。胸膜腔内压力和肺泡内压力的改变促成了呼吸运动。吸气是一个主动过程，而呼气是一个被动过程。气体交换由通气、肺毛细血管弥散、运输、组织细胞弥散四个步骤组成。中枢神经系统、胸肺顺应性、肺泡功能、肺泡-毛细血管交换膜功能、血红蛋白量、心排血量和肺血管功能都可影响气体交换。危重患者病情观察与护理_1（一）视诊视诊重点在观察胸壁状况和观察呼吸运动方面。具体的内容包括以下几个细节：1.口唇颜色在自然光下观察口唇颜色。正常口唇颜色红润，颜色苍白与贫血或失血过多有关，颜色发绀是低氧血症的后期表现。2.口腔观察舌和舌下颜色、口腔黏膜等。舌和舌下颜色呈青紫色提示中枢性发绀，是低氧血症的体征，严重的可威胁生命。3.面色有无苍白、多汗、发红，有无紧张、焦虑。二氧化碳潴留时面色发红，多汗。4.胸廓形状观察患者胸廓形状，有无桶状胸、皮下气肿、胸廓不对称或畸形。危重患者病情观察与护理_15.胸部损伤观察患者胸部有无损伤、引流管等。6.呼吸频率观察患者每分钟的呼吸次数。．正常的呼吸正常呼吸模式表现为呼吸规律、平稳，偶尔出现叹息呼吸。正常成人安静状态下，每分钟呼吸次数为16～20次，女性偏快。年龄越小，呼吸频率相对越快，刚出生的新生儿每分钟可达40次左右。正常人呼吸频率与脉率的比例约为1：4。在整个呼吸周期中，吸气为主动性，吸气时间较短，为0.8～1.2秒；呼气为被动性，呼气时间较长，正常人吸呼比为1：2。危重患者病情观察与护理_1异常的呼吸：在病理情况下，呼吸频率和模式发生改变，出现异常呼吸。成人呼吸频率超过24次／分钟称为呼吸过快，见于激烈活动、缺氧、疼痛、酸中毒、心功能不全、发热和中枢神经系统受损等。呼吸频率低于12次／分钟称为呼吸过慢，见于麻醉状态、药物中毒和颅内高压等。危重患者病情观察与护理_17.呼吸模式正常呼吸模式表现为呼吸规律、平稳，偶尔出现叹息呼吸。在病理情况下，患者可出现异常呼吸模式。a．潮式呼吸表现和原理:呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快逐渐变为浅慢，之后经过约20秒呼吸暂停，再开始重复如上过程，即呼吸呈周期性“浅慢--深快--浅慢--暂停”；呼吸过程中呼吸暂停时间可变，呼吸周期30秒至2分钟；原理为呼吸中枢兴奋性降低，呼吸调节反馈系统失常，只有当缺氧和二氧化碳潴留到一定程度，才能刺激呼吸中枢使呼吸恢复和加强。当潴留的二氧化碳呼出后，呼吸中枢有失去有效的兴奋，呼吸又再次减弱，进而暂停见于中枢神经损害、糖尿病昏迷、中毒和充血性心衰等患者。危重患者病情观察与护理_1b．Biot呼吸不规则的间歇呼吸，一段时间加强呼吸，以后呼吸突然停止后又突然开始，呈周期性“深呼吸呼吸停止”见于脑膜炎和尿毒症等患者c．Kussmal呼吸快速规律深呼吸，呼吸频率超过20次／分钟见于糖尿病酸中毒和其他能出现酸中毒疾病危重患者病情观察与护理_1d．Apneustic呼吸（长吸呼吸）长时间喘息吸气后紧跟短的无效呼气见于脑血管栓塞、出脑等患者e．Ondine′sciysc综合征表现和原理属于中枢性睡眠呼吸暂停的一种，原因为呼吸的自主控对正常呼吸刺激反应衰竭，不能产生自主呼吸，清醒时靠患者主观用力呼吸来维持生命，入睡则呼吸停止见于延髓压迫、延髓灰白危重患者病情观察与护理_18.相关临床症状呼吸窘迫的表现为呼吸费力，使用呼吸辅助肌，胸骨下陷回缩，鼻翼扇动，胸部运动不对称和喘息呼吸；COPD表现为喘息、多咳、缩唇呼吸、桶状胸和肌疲劳，患者喜欢坐在椅子上并身体前倾．不喜欢躺在床上；三凹征表现为锁骨上窝、胸骨上窝和肋间隙向内凹陷，见于呼吸道梗阻如舌后坠、喉头水肿和气管异物等。危重患者病情观察与护理_19.安置人工气道的患者根据采用口咽管、气管插管、气管切开管的不同，观察人工气道的位置、人工气道是否通畅和人工气道连接情况。对于存在气道分泌物的患者观察咳出或吸出的气道分泌物的量、颜色和性状。

10.其他症状和体征如杵状指、颈静脉怒张、毛细血管充盈等。危重患者病情观察与护理_1

（二）触诊触诊也常与视诊同时进行，触诊的重点是确定气管位置，评估胸廓动度和触觉语颤，另外还可评估胸壁压痛、皮下气肿等。

1．胸廓动度检查者可从正面进行检查，将双手掌平放在患者胸部外侧，拇指对称地紧贴两侧肋缘放置，指尖指向剑突并于呼气末相接。嘱患者先进行正常呼吸，然后进行深呼吸，观察两手的活动幅度和对称情况。正常情况下深呼吸时两拇指之间在吸气末应分开3～5cm。胸廓动度不对称与肺单侧通气问题有关，见于气胸、大量胸腔积液、肺不张、胸膜增厚、大叶性肺炎等。双侧呼吸动度减弱见于肺气肿、双侧胸膜炎、胸膜增厚、呼吸中枢抑制、肌松剂使用或肌疲劳等。

危重患者病情观察与护理_12．气管位置正常气管位置于中线，气管移位见于张力性气胸、肺不张、大量胸腔积液和胸膜增厚等。

3．触觉语颤检查者将两手掌或手掌尺侧轻轻放于患者胸壁的对称位置，瞩患者以同样强度重复发“一、二、三”音或拉长发“一”音，分辨两侧语颤的异同。触觉语颤增强见于肺实变性疾病如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等，减弱见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液和气胸等。危重患者病情观察与护理_14．胸壁压痛正常胸壁触诊无压痛，出现压痛则与炎症或创伤有关。胸壁压痛见于肋骨骨折、胸膜炎等。

5．皮下气肿用指尖触摸皮肤．出现捻发感或握雪感。皮下气肿常出现于胸部导管周围和气管切开处，也可由肋骨骨折引起。肺的叩诊与听诊略去不讲危重患者病情观察与护理_1血氧饱和度(SPO2)监测是一种无创性连续监测SaO2的方法，将传感器置于患者的手指、脚趾、耳垂或前额处而后根据氧合血红蛋白和解氧血红蛋白在红光和红外光场下有不同的吸收光谱的特性，获取血氧饱和度数值。一般情况下，SpO2的数值与动脉血氧分压(PaO2)值相关，正常值为>95%.SpO2监测可用于评估患者对呼吸机治疗、吸痰和撤呼吸机等的反应。危重患者病情观察与护理_1SpO2监测具有无创、连续、方便、快捷等优点，但监测时应注意避免影响因素，尽可能获得准确的临床信息。1.告知患者SpO2。监测的重要性，取得配合。2.根据患者情况选择合适的监测部位．确保监测部位纠织灌注良好，皮肤无色素沉着，指（趾)甲无染色。3.确保SpO2监测探头与患者连接良好。4．重视SpO2、脉率、心率和血气分析结果的综合考虑。危重患者病情观察与护理_1动脉血气分析监测

1．动脉血氧分压(Pa02)指物理溶解于动脉血液中的氧产生的张力，正常值为100mmHg，随年龄增长而降低。动脉血氧分压低于80mmHg,称为低氧血症，低于60mmHg为呼吸衰竭的诊断依据，低于40mmHg提示细胞代谢缺氧-严重威胁生命危重患者病情观察与护理_12.动脉血二氧化碳分压(PaCO2)指物理溶解于动脉血液中的二氧化碳产力，正常值为35-45mmHg。动脉血二氧化碳分压由肺调节，通气不足时动脉血二氧化碳分压升高，出现呼吸性酸中毒，通气过度时动脉血二氧化碳分压降低，出现呼吸性碱中毒。危重患者病情观察与护理_13．酸碱值(pH)pH为血液中氢离子浓度的负对数，正常值为7．35～7.45mmol／L。4、动脉血氧含量(CaO2)指lOOml动脉血中所含氧的毫升数，正常值为21ml／dl。5．动脉血氧饱和度(SaO2)指单位血红蛋白含氧百分数或与氧结合的血红蛋分数，正常值为93％～99％。危重患者病情观察与护理_16．碳酸氢根(HCO3-)反映血液巾的重碳酸氧盐浓度，代表碱性，正常值为22-28mmol／L。

7．碱剩余(BE)BE反映缓冲碱的变化情况．正常值为±2mmol／L。BE为正值提示代谢性碱中毒，BE为负值提示代谢性酸中毒。危重患者病情观察与护理_1呼吸末二氧化碳监测

(一)监测方法和原理临床上常用红外线CO2分析仪连续无创监测呼吸周期中的CO2浓度。红外线CO2分析是利用CO2吸收红外线的特性．测量吸收前后红外线的强度变化情况，由此计算出呼出气中CO2浓度。对于气管插管或气管切开患者可使用主流或旁流传感器置于呼气口，未建立人工气道的患者可使用鼻套管旁流传感器。传感器与显示器相连接，在显示器上显示呼吸末二氧化碳(PFrC()2)波形和数值。

（二)指标判读由于CO2的弥散能力很强．通气／血流比例正常时动脉血与肺泡气中的CO2分压几乎完全平衡，PACO，≈PaCO2。血流动力学稳定时．PetCO2，低于PaCO21～5mrnHg，因此监测PetCO2可以评估PaCO2。正常值为30～45mmHg。危重患者病情观察与护理_1心脏位于胸腔纵隔内，心尖搏动的体表位置在第五肋间。心脏由心腔、心包、冠状血管以及传导系统等组成。心脏是实现泵血功能的肌肉器官，心肌细胞有产生和传导电活动的能力，具有自律性、兴奋性、传导性和收缩性。心血管系统由心脏和血管构成，其生理活动的调节有神经调节和体液调节。知识链接：心脏的形态一尖：为心尖，位于左前下方，主要有左心室构成，在左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处可触及其搏动；一底：为心底，位于右后上方，主要由心房组成，有大动脉、大静脉出入；两面：为心脏前面的胸肋面和下面的膈面；三缘：为心脏的右缘、左缘、和下缘危重患者病情观察与护理_1四沟：分别为冠状沟、前室间沟、后室间沟和房间沟，后室间沟和冠状沟交汇处称房室交界点，它是左右心房和左右心室在膈面的临界区域，为心脏采用的标志。心血管由动脉、小动脉、毛细血管、小静脉及静脉组成。动脉强而柔韧，它运载从心脏来的血液，并经受最高的血液压力（血压）。动脉血管的回弹性有助于维持两次心搏之间的血压。较小的动脉和小动脉壁的肌层能调节其管径以参加或减少流向某一区域的血液。毛细血管非常细小，其管壁极薄，它在动脉与静脉之间起桥梁作用。毛细血管管壁可允许血液中的氧气和营养物质进入组织，同时亦允许组织内的代谢产物进入血液。而后，这些血液流经小静脉、静脉，最后回心脏。由于静脉的管壁薄且通常管径比动脉大，因此，在运送相同体积的血液时，其流速较慢，压力也较低。危重患者病情观察与护理_1调节循环系统的神经有两组，即交感神经和副交感神经。当交感神经兴奋时，通过肾上腺素能α和β受体，使心率加快，心肌收缩力增强，外周血管阻力增加，血压升高。当副交感神经兴奋时，通过乙酰胆碱能受体，使心率减慢，心肌收缩力减弱，外周血管阻力减少，血压下降。调节循环系统的体液因素有肾素—血管紧张素—醛固酮系统、血管内皮因子、电解质、某些激素和代谢产物等。肾素—血管紧张素—醛固酮系统是调节钠钾平衡、血容量和血压的重要环节：血管内皮细胞生成收缩物质和舒张物质，这两类物质的平衡对维持正常的循环循环功能起重要作用。危重患者病情观察与护理_1心率：正常成人心率60~100次/分钟，超过100次/分钟为窦性心动过速，低于60次/分钟为窦性心动过缓。（清醒时，心率﹤50次/分钟有临床意义）。心律：正常心律归整，听诊能确定的心律失常最常见的为过早搏动（简称早搏）和心房颤动（简称房颤）。传导阻滞、房扑、房颤、室扑、室颤不讲危重患者病情观察与护理_1脉率：正常成人60—100次/分钟。病理状态下，脉率可增快或减慢，如贫血、心功能不全等脉率增快；病态窦房结综合征、Ⅱ度房室传导阻滞等脉率减慢。正常脉率与心率相等，但在房颤时，由于部分心搏的搏出量过少，使周围动脉不能产生搏动，则脉率少于心率。脉律：正常人脉律较规整，心律失常时，脉率不整齐，可出现二联脉、三联脉或脉搏脱落，心房颤动时脉搏完全无规律危重患者病情观察与护理_1主要症状及其特点（1）呼吸困难：因疾病性质和程度不同可以表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸以及夜间阵发性呼吸困难。在心力衰竭的早期，呼吸困难只出现在体力活动时，随着心衰的加重，轻微活动时也会发生，直至静息状态下都出现呼吸困难卧位时液体渗到整个肺脏，而站立位时由于重力作用液体主要分布在双肺底部，故心衰患者卧位时发生呼吸困难或加重而站立时症状减轻。危重患者病情观察与护理_1（2）胸痛：典型的缺血性心肝疼痛多为劳力性，寒冷、饱食可诱发，持续1—10分钟；含服硝酸甘油可以缓解；如持续时间长，含服硝酸甘油不能缓解，应考虑心肌梗死的可能。心包炎所导致的疼痛常在患者平卧时加重，而在坐位或前倾位时减轻，运动不会使疼痛加重。由于可能存在胸膜炎，故呼吸可能会加重或减轻患者的疼痛。当动脉撕裂或破裂时，患者出现剧烈锐痛，这种疼痛来去匆匆且可能与身体活动无关。有时这种病损可能发生在大动脉，特别是主动脉。危重患者病情观察与护理_1（3）心悸：需要评估有无诱因、突然发生或逐渐发生、心跳频率、是否有心律不齐及其严重程度等。心悸与其他症状如气促、胸痛、乏力和倦怠、眩晕等同时出现时常提示有心律失常或其他严重疾病存在。患者感受为心慌，心脏下沉感、震动感、停顿感等。（4）晕厥：由于心律失常、节律紊乱或泵功能衰竭导致的心排血量减少可引起头晕和晕厥。心源性晕厥是由于心排血量暂时减少而导致脑供血不足，常见原因为心律失常，如阵发性心动过速、严重窦性心动过缓、房室阻滞或心室停搏等。危重患者病情观察与护理_1（5）发绀：由动脉血氧饱和度下降引起的为中心型发绀，主要见于由右向左分流的先天性心脏病，分流＞30%的左心搏出量时可出现发绀。单纯的心源性发绀一般不会出现严重的呼吸困难，而肺源性发绀均有严重的呼吸困难。由周围循环血流障碍所致的发绀成为周围性发绀。（6）水肿：水肿是症状也是体征。心血管疾病所致的水肿是右心衰竭较晚期的症状，患者常见有少尿和体重增加。心源性水肿的原因无外乎钠水潴留和静脉压增高。心源性水肿的特点是：【1】静脉压升高：主要表现为颈静脉怒张，水肿部位与重力有关，水肿为双侧对称性，水肿出现前一般都有呼吸困难；【2】胸腔积液、腹水。危重患者病情观察与护理_1消化系统是人体获得能源以维持生命的一个重要系统，由消化管和消化腺两大部分组成；其中胃、肝、胆、胰等是人体非常重要的脏器。消化系统的疾病主要是食管，胃肠、肝、胆、胰等脏器是的器质性或功能性疾病，危重患者主要面临是消化道出血、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎及急性肠道疾病等；另外，非消化系统重症的患者在急性发病期间也常因炎症反应、应激反应及激素的使用等，易出现肠胃道的综合症。如不及时观察、治疗和护理，可导致严重断的感染、休克，危及生命甚至死亡。危重患者病情观察与护理_1一、病史消化系统重症疾病常发生在胃、肠、肝脏、胰脏及胆囊。针对初入院的重症患者需要仔细评估其消化功能，包括询问患者日常饮食习惯，如摄入量，有无食物过敏、忌食、特殊饮食、吞咽困难及饮酒过量等生活饮食习惯；评估疾病相关症状，是否曾经有厌食、消化不良、恶心、呕吐、疼痛、黄疸、便秘、腹泻、出血及痔疮等症状。如常出现胃部疼痛，需要评估症状发生的时间、范围、性状、伴随症状；症状加重时是否求医，如何解除症状；发生疼痛的类型、部位、程度、时隔时间、特征、发作方式、缓解或解除的因素，以及与疼痛相关的症状，如呼吸急促，心动过速、强迫体位等。此外，近期体重、排便习惯的改变，相关用药史、手术史，健康状况，以及家族史等都是入院时需要评估的资料。危重患者病情观察与护理_1视诊消化系统疾病患者常伴随慢性的营养失调，因此应重点评估患者的营养状况及皮肤黏膜的变化。如体重、皮下脂肪厚度、皮肤色泽和弹性、毛发光泽度有无异常等。腹部视诊史可观察患者腹部的对称性，有无可视的肿块及搏动，同时观察腹部皮肤的颜色、水肿、皮疹、瘢痕或扩张的静脉，咳嗽时有否疝块，有无脐周皮肤呈淡蓝色（Cullen症），即腹内出血。由于重症患者常因疾病的严重性需要行气管插管，因此进行口腔检查时必须检查牙齿的缺损、松动、及牙龈的红肿、苍白、白斑、溃疡、出血和牙龈肿块。口腔有无异味，口腔黏膜有无破损、溃疡、出血。危重患者病情观察与护理_1腹部的听诊有助于了解肠蠕动情况。听腹部肠鸣音的频率和特征，肠鸣音通常是因液体及空气在肠道蠕动时生产的高频音。听诊肠鸣音需要在触诊进行以避免干扰肠蠕动。肠鸣音可在腹部的四分位处分别听诊，肠鸣音的频率可每分钟规律，数次到数十次吧等，因此肠鸣音需要听诊至少5分钟，而后方可得以确立五肠鸣音的现象。如听不到腹主动脉、肾动脉和股动脉杂音，需停止做叩诊和触诊，立即通知医生。危重患者病情观察与护理_1消化系统的叩、触诊检查常用来评估肝脏及脾脏大小，评估腹部有无吧正常的液体聚集，胀气和肿块。初开始进行触诊时，针对浅部触诊可检查腹部皮肤温度，腹肌紧张度，肿块区域和包块。进行深部触诊时可检查压痛、反跳痛和肿块性质。触诊肝脏、胃与脾脏的边界可评估肝脾的大小、性质、是否有压痛等。另外，重症患者常因严重感染而入院治疗，任何可导致系统感染的原因或诱因都应排除。因此行肛门检查时需要仔细观察肛门周围有无炎症、损伤、肛裂、外痔等，触诊检查肛管及直肠的内壁有无压痛、肿块及搏动感。危重患者病情观察与护理_1粪便检查在重症监护室，要求护理人员时常检查患者粪便是否带血，以判断是否有消化道出血情况。危重患者病情观察与护理_1血液系统涉及血液、淋巴及其他形成血液及淋巴的各种成分。胸腺、骨髓、肝脏、脾脏及淋巴结等均与造血有关。而血液系统的最主要功能为氧气及二氧化碳的携带与交换输送养分到器官，排除细胞代谢产物。同时．血液的主要角色尚包括体温的调节、激素荷尔蒙的输送、体液及电解质平衡、酸碱平衡，保护机体避免受到异物的抗原刺激及感染血液包括血清、红细胞、白细胞、血小板等成分。当血液系统出现功能问题时将影响上述的血液系统功能．因此常见的血液系统问题包括贫血、出血及血栓性问题。而血液系统癌症所引发的各种疾病及治疗副作用．如严重的感染、血小板过低、出血等往往是导致患者进入重症监护室的原因之一。危重患者病情观察与护理_1血液系统患者常见的疾病包括红细胞、白细胞或淋巴结的异常、如白血病(1eukemia)、再生障碍性贫血(aplasticanemia)、低白细胞血症(neutropennia)、血小板低下(thrombocytopenia)、特发性血小板减少性紫癜(idiopathict1hrombocytopenicpurpura)、淋巴瘤(lymphoma)、多发性骨髓瘤(multiplemyeloma)等疾病，但会影响血液系统正常功能的疾病还包括不同系统的肿瘤、感染、出血、创伤等。因此在评估此类患者时需要了解影响血液系统功能的致病因子及危险因素，才能够正确的评估患者的情况。血液免疫系统的评估包括下列内容危重患者病情观察与护理_1(一)神经系统贫血及出血的患者在神经系统上表现不同，贫血患者表现为注意力不集中．头晕、疲惫、耳鸣；而出血性疾病的患者出现意识上的改变，尤其有颅内出血现象时患者可能出现瞳孔不对称、头痛、肢体活动不对称等情况。此时神经系统的现象需要与神经系统的感染作辨别性评估。如患者有中枢神经系统的感染，常伴有意识混乱、疲惫、头痛、嗜睡、畏光、呕吐、高血压等现象。危重患者病情观察与护理_1

(二)头颈部贫血患者常主诉头痛及耳鸣；出血性疾病患者如有眼部出血，则患者视力模糊，出现出血性结膜炎或眼泪中含血；如出血到鼻咽部位，患者出现鼻塞及流鼻血现象。还需要评估口腔内是否出血，牙龈、口腔黏膜是否出现瘀斑或出血性口腔溃疡：如出血涉及头颈部软组织，患者会出现青紫肿大的部位．眼周出现黑眼眶现象。危重患者病情观察与护理_1

(三)肺部患者是否出现呼吸困难、焦虑、气喘；如肺泡出血，患者可能出现呼吸音改变，血氧饱和度降低。

(四)心脏血管系统长期贫血患者出现杵状指、指甲苍白、微细血管充盈时间延长、周边脉搏跳动弱、心跳快、血压偏低、心脏出现杂音等。如患者有心包出血，表现为呼吸困难、胸部不适、低血压、颈静脉怒张等体征：如血管出血，患者出现血肿及皮下组织青紫。危重患者病情观察与护理_1

(五)肠胃系统慢性贫血患者常出现腹痛、便秘，脾脏肿大有压痛情况。如患者出现上消化道出血，评估患者是否出现呕血、吐血或血便。同时评估患者腹痛程度、是否有腹胀或血压突然下降情况以评估是否有脏器出血。

(六)泌尿系统出血性疾病患者如有膀胱出血现象，表现为血尿或膀胱痉挛导致疼痛不适现象。危重患者病情观察与护理_1(七)肌肉骨骼系统评估患者是否出现肌肉疲乏软弱无力现象。评估出血性疾病患者的关节活动度，是否有关节疼痛、活动度是否受到影响，是否出现关节肿胀、发热等。

(八)皮肤系统观察患者肤色，是否青紫：如溶血性贫血，可能出现黄疸、苍白、皮肤弹性差、皮肤湿冷。出血性疾病患者评估静脉注射处是否有出血瘀斑、青紫现象。

(九)肝、脾、淋巴结评估患者淋巴结大小、数目、硬度、活动度．有无粘连．局部皮肤有无红肿、触痛。腹部是否有包块，肝脏及脾脏有无肿大现象。危重患者病情观察与护理_1贫血定义：贫血是血液系统疾病常见症状之一，是指循环单位容积内的血红蛋白量、红细胞数、血细胞比容低于正常值的一种病理状态。一般成年男性血红蛋白低于120g／L、红细胞数低于4×1012／L、血细胞比容低于40％；成年女性血红蛋白低于1l0g／L、红细胞数低于3．5×1012／L、血细胞比容低于35％。都可认为是贫血。危重患者病情观察与护理_1

出血倾向是指各种异常出血或易出血不止，患者可表现出皮肤出血点、瘀斑，口鼻腔出血、消化道出血、血尿等，与血小板数量减少、血管壁脆性增加及凝血因子缺乏有关。还表现出自发性出血或轻度受伤后出血不止。出血部位多见于皮肤黏膜，也可见于关节腔、内脏出血(呕血、便血、血尿、阴道出血、颅内出血等)．出血量多且过急易导致严重贫血，可危及生命。危重患者病情观察与护理_1评估患者出血情况应了解出血部位、范围、出血量，若伴随突然发生的视物模糊、剧烈头痛、恶心、呕吐，应警惕眼底出血和颅内出血。按照出血程度可分为轻度、中度和重度出血。皮肤黏膜根据出血而积大小可分为出血点(直径不超过2mm)、紫癜(直径3～5mm)或瘀斑(直径5mm以上)。当患者出现剧烈头痛、恶心、呕吐、意识改变，血小板测定在20×109／L，应警惕颅内出血的可能。危重患者病情观察与护理_1出血程度评估1．轻度出血出血量小于500ml，患者可无明显临床症状，部分患者出现皮肤苍白、头晕乏力、畏寒及血压随体位改变，立位时血压下降、脉率加快。2．中度出血出血量在500~1000ml，患者可有眩晕、烦躁不安、心悸、尿少等表现，出现焦虑、紧张等情绪反应。3．重度出血出血量1000ml，收缩压低于60mmHg，心率120次／分钟以上。患者出现烦躁不安、出汗、四肢厥冷，尿少或尿闭，甚至出现意识的改变危重患者病情观察与护理_1神经系统是一个独特、复杂，甚至有些神秘的纤维组织系统，它的作用是协凋、控制整个机体的活动。神经系统由两个部分组成：中枢神经系统和周围神经系统。中枢神经系统由大脑和脊髓组成；周围神经系统包括所有颅外神经和脊髓，即12对脑神经和31对脊神经。周围神经又分为传人神经和传出神经；传入神经或称感觉神经将来自外周或机体内部结构特殊的接受器所接受的信息传递至中枢神经系统(脑和脊髓)；传出神经或称运动神经指将信息由大脑和脊髓传递至机体各部位包括骨骼、肌肉、心肌和内脏器官以及腺体的平滑肌效应器上。危重患者病情观察与护理_1

周围神经的效应器又可分为SOMATIC(体神经)神经系统和AUTOMATIC(自主神经)神经系统。体神经系统负责支配机体和外界环境相互作用，主要支配骨骼肌肉细胞活动；自主神经系统分为交感神经和副交感神经，负责内脏功能和机体内环境的相互作用，主要支配心肌、内在平滑肌和腺体活动。

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周围神经的效应器又可分为SOMATIC(体神经)神经系统和AUTOMATIC(自主神经)神经系统。体神经系统负责支配机体和外界环境相互作用，主要支配骨骼肌肉细胞活动；自主神经系统分为交感神经和副交感神经，负责内脏功能和机体内环境的相互作用，主要支配心肌、内在平滑肌和腺体活动。

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（一）骨结构 颅骨是最外层防护结构，构成骨容器．容纳大脑组织。颅骨由额骨、枕骨、蝶骨、筛骨各一块和顶骨、颞骨各一列相互连接而成。颅骨保护大脑免受直接或表层的损伤，暴力引起的颅骨骨折可破坏其保护机制，推压骨片而挤压脆弱的脑组织；对头部的重力打击还可引起颅内组织移位，导致脑组织撕裂和挫伤。危重患者病情观察与护理_1脑膜即颅骨下第二层，为颅内防护层．又分为三层：硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。

1．硬腑膜是位于颅骨下的第一层，分为骨膜层和脑膜层。当颅底骨折时硬脑膜随之撕裂。硬脑膜主要的血供为脑膜中动脉，此血管的损伤性阻断是硬膜外血肿的常见原因。硬膜组织和蛛网膜之间是硬膜下腔．此狭窄腔隙有许多蛛网膜和硬脑膜的无支撑的小血管．因此很容易受损，当这些小血管损伤和撕裂时形成硬膜下血肿。 危重患者病情观察与护理_12．蛛网膜蛛网膜薄而透明，松散地同绕在大脑表面。缺乏血管和神经。蛛网膜与硬脑膜之间是硬脑膜下腔，与软脑膜之问是蛛网膜下腔，腔内有蛛网膜小梁，充满脑脊液，在脑表面的凹陷处，蛛网膜下腔扩大称为脑池。

3．软脑膜薄而透明，紧贴于脑的表面．仲人到脑的沟裂中，脑的血管在软脑膜内分支成网．并进入脑实质浅层．软脑膜也随血管行至脑实质一段，由软脑膜形成的皱襞人脑室内，形成脉络丛分泌脑脊液。危重患者病情观察与护理_1(三)脑脊液脑脊液是充满在蛛网膜下腔和脑室中的液体，由脑室内的脉络丛分泌产生，每小时的分泌量为20m1，每500m1左右，循环量为135～150ml。脑脊液循环系统为无容量限制的反馈机制，无论循环量和再吸收速度，其不间断分泌量为每小时20ml，为脑组织提供营养，运走脑组织的代谢产物，调节中枢神经系统的酸碱平衡，缓解脑和脊髓的压力，对脑和脊髓具有保护和支持作用。脑脊液的性状和压力受众多因素的影响，若中枢神经系统发生病变，神经细胞的代谢紊乱，可致脑脊液的成分和性状发生改变；若脑脊液的循环路径受阻则颅内压增高。危重患者病情观察与护理_1(四)血脑屏障血脑屏障是脑组织防护机制，帮助维持大脑内环境的平衡。血脑屏障通过改变渗透压调节营养物质、离子、水和代谢产物的转运。维持中枢神经系统神经细胞理化环境的稳定是血脑屏障的主要作用，一般情况下代谢产物或有毒复合物不能够通过血脑屏障，部分抗生素能缓慢通过血脑屏障，在颅内的浓度低于身体其他部位。临床上当脑组织受损可致血脑屏障渗透性改变；全身化疗的药物由于不能通过血脑屏障常不会对脑组织产生影响，对中枢神经系统的肿瘤应用化疗常常是无效的，必要时需采用放射治疗。危重患者病情观察与护理_1(一)初步检查

1．脑功能初步判断主要是精神状态的检查．具体项目包括：①行为和外在表现；②意思表达，注意力，记忆力，远视，方向定位和计算；③与教育水平相符的智力；④情感；⑤思想内容，判断能力。

2．语言能力判断语言交流的能力，包括语速、语句结构等。是否失语，有无发音困难；有无构音障碍、吐字困难等。

危重患者病情观察与护理_13．头面部评估观察面部活动、表情；观察眼部，注意有无上眼睑下垂和对称性眼裂增宽；观察面部轮廓，注意鼻、口、下颌、耳等．有无先天性和继发性异常；观察头发，注意头皮、眉毛、胡须等，有无先天性和继发性异常；观察头部是否有外形畸形或不对称。危重患者病情观察与护理_1意识状态评估意识是指人对周围环境及对自身状态的识别和觉察能力。意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏反应，对自身状态的识别察能力降低或丧失以及知觉、记忆、思维、定向、情感等精神活动不同程度的异常。任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制均可出现意识障碍。

1．主观评估通过患者的言语反应、对答是否切题、对疼痛刺激的反应、肢体活动、瞳孔对光反应、角膜反射等来判断有无意识障碍及程度危重患者病情观察与护理_1清醒：对听觉、触觉、视觉等刺激能作出适当的反应，对人物、时间、地点有定向力嗜睡：精神萎靡，动作减少，经常处于睡眠状态，容易被唤醒，对刺激可作适当反应昏睡：可被较重的痛觉和较响的言语刺激唤醒，能作简短、模糊且不完全的答话，自发性言语少。当外界刺激停止后立即进入熟睡状态危重患者病情观察与护理_1浅昏迷：意识丧失，对强烈刺激，如压迫眼眶上缘可有痛苦表情及躲避反应，无语言应对，不能执行简单的命令，可有较少无意识的自发动作。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命体征可无明显改变深昏迷：自发性动作完全消失，对外界任何刺激均无反应，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射等均消失，巴宾斯基征持续阳性或跖反射消失，生命体征也常有改变危重患者病情观察与护理_1工具评估可用G1asgow昏迷量表的总分来描述患者的意识程度(表2l-3)GCS评分范围为3～15分，正常人为15分。当GCS等于或低于7分时即表示昏迷状态，3分者为深昏迷。可将3项分值分别绘制成横向的3条曲线，以动态的GcS评分来显示意识的连续演变。如总分值减少，曲线下降，提示患者意识状态恶化，病情加重；总分值增加，意识曲线上升提示意识状态好转，病情趋于缓和。危重患者病情观察与护理_1泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管神经等组成。肾脏的实质分主皮质和髓质，由肾单位、肾小球旁器、肾问质、血管和神经等组成。肾单位是肾脏的功能单位，由肾小体和肾小管组成，是制造尿液的主要场所．每个肾脏约有100万个肾单位。肾小球的滤过功能是肾脏排泄和调节水、电解质、酸碱平衡的主要方式。血液流过毒小球毛细血管时，除血细胞、大分子蛋白和蛋白质负离子相平衡的少量钙、镁离子外，其中血浆成分均可通过滤过膜到肾小囊内形成原尿。原尿的形成取决于肾小球的滤过面积、通透性、有效滤过压和肾血流量。危重患者病情观察与护理_1

原尿流经肾小管，绝火多数物质，包括葡萄糖、氨基酸、蛋白质、维生素、钾、钙、钠、水、无机磷等被近曲小管重吸收进人血液循环，药物、毒物和代谢废物不被重吸收或部分重吸收后，随尿液排出体外。同时．远曲小管又可以将人体不需要的代谢产物和其他物质排泄到尿中排出体外，如K’、H’、NH3、肌酐等，肾脏通过重吸收、再分泌和排泄等途径实现尿液的浓缩和稀释功能，调节和维持机体平衡。危重患者病情观察与护理_1另外，肾脏可分泌肾素、前列腺素、激肽释放酶、促红细胞生成素和Iα-羟化酶等．对于人体的水、钠平衡，血压调节，钙、磷代谢，以及红细胞生成等，尤其是前两者，具有重要作用。总之，肾脏是人体重要脏器之一，它的最基本功能是排除代谢废物，维持水、电解质及酸碱平衡，在控制血压、促进红细胞生成、影响骨代谢等方面也起重要作用。而肾脏又是最易受损的脏器之一，休克、低血容量、低氧血症或心功能不全所致的有效循环血容量绝对或相对不足，均可以导致肾脏功能损害，以致发生严重肾功能不全，继而引起全身各系统受损，严重威胁患者的生命。危重患者病情观察与护理_1(1)水肿：评估水肿的部位、程度、水肿是否与体位有关等；有无胸腔积液、腹水症状．如胸闷、憋气、腹胀等；有无影晌呼吸和睡眠。(2)高血压：评估患者有无头晕、头痛等症状；有无高血压危象、高血压脑病的表现：烦躁不安、剧烈头痛、恶心、呕吐、视物模糊，甚至意识障碍。危重患者病情观察与护理_1(3)排尿异常：评估患者尿液性状有无异常如血尿、蛋白尿；有无尿量异常，如尿量增多、减少等；有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状等。

1)膀胱刺激征：包括尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感及下腹坠痛。多为挛缩样疼痛或烧灼痛。尿路刺激征是炎症刺激的重要症状。各种原因引起的泌尿系统感染与非感染性炎症，如急性膀胱炎、化疗药物(环磷酰胺)刺激黏膜、膀胱结石、膀胱癌等均可出现类似症状。危重患者病情观察与护理_12)尿潴留：是指尿液潴留于膀胱内不能排出。根据发病的缓慢可分为急性尿潴留和量性尿潴留。常见于尿道狭窄、梗阻、膀胱疾病或功能障碍。

3)尿失禁：是指尿液不受主观控制而自尿道口点滴而出或流出。正常排尿过程是受意识控制的动作。需要完善的神经系统和健全的控制排尿的肌肉共同协调完成。常见于膀胱逼尿肌持续性张力增高和尿道括约肌过于松弛，如尿路感染、结石、肿瘤等持续刺激膀胱引起收缩．使尿液不自主流出。危重患者病情观察与护理_14)尿量异常：正常人每日尿量1000～2000ml，平均1500ml／24h。尿量<2400ml／24h．为少尿。尿量＜100ml／24h，为无尿。完全无尿称尿闭。尿量>2500ml／24h，为多尿，多尿见于多种原因引起的肾小管功能不全。少尿或无尿主要为肾小球滤过率降低，有肾前性、肾实质性和肾后性三类因素引起。

5)血尿：尿可由泌尿系统疾病、全身性疾病引起，可能是泌尿系统严重病变的警报。因此，即使是轻微血尿，也要引起足够重视。临床常将血尿分为肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿，前者常伴有水肿、蛋白尿、红细胞管型，尿红细胞形态呈多形性；后者常伴有尿路刺激征或菌尿。危重患者病情观察与护理_12尿液监测项目

(1)尿常规检查

1)颜色：观察尿液颜色、性质．是否色深、量少，带红细胞呈现浓茶色等异常表现。

2)透明度：尿液混浊可见血尿、脂肪尿、乳凛尿或尿液中含有大量细胞。3)气味：尿液长时间放置因尿素分解可出现氨臭味。如果刚排出的尿液即有氨味就见于慢性膀胱炎及尿潴留。烂苹果味见于糖尿病酮症；粪臭味见于膀胱直肠瘘。

4)酸碱度：正常尿液呈弱酸性，pH约为6．5。尿酸度增高见于高蛋白饮食、酸中毒、发热、服用氯化铵等药物；尿碱度增高见于碱中毒、膀胱炎、久置或服用碳酸氢钠等药物。危重患者病情观察与护理_15)比重：正常尿比重为1.015～1．025之间，受出入水量影响，与尿液中所含蛋白质、糖、细胞成分有关。尿比重减低见于大量饮水、慢性肾衰竭、尿崩症。尿比重增高见于脱水、急性肾小球肾炎，少尿而比重升高；糖尿病者尿多而比重高。

6）尿蛋白质定性检查：正常为阴性反应，阳性反应称蛋白尿。肾小管性蛋白尿，见于肾盂肾炎、汞、镉等金属盐中毒或药物等引起的肾问质损伤；混合型蛋白尿等。

危重患者病情观察与护理_17)尿糖定性检查：止常为阴性，阳性称为糖尿。糖尿病者可出现血糖增高性糖尿；血糖正常性糖尿多是肾性糖尿，见于慢性肾小球肾炎、肾病综合征；颅脑外伤、脑血管意外、心肌梗死等可出现暂时性糖尿；服用阿司匹林、水杨酸、异烟肼等可造成假性糖尿。

(2)尿细菌学检查：对尿路感染的诊治和护理有重要意义。常用尿沉渣涂片找细菌、尿液细菌学培养的方法确定病原菌。危重患者病情观察与护理_16)蛋白尿：成人24小时尿蛋白总量小于150mg，青少年可略高，但不超过300mg／24h，当尿中蛋白总量超过以上数值而被检出时，称为蛋白尿。蛋白尿是肾脏疾病常见临床表现，排尿时常可见到排出尿液产生大量泡沫。肾小球性蛋白尿最多见，尿中蛋白最大，以白蛋白为主。肾小管性蛋白尿是由于肾小管吸收障碍所致，尿中蛋白量较少，以小分子蛋白为主。危重患者病情观察与护理_1内分泌系统是由内分泌腺以及存在于机体某些脏器中的内分泌组织和细胞所组成，体液调节系统。内分泌系统与神经系统、免疫系统相互配合和调控，使全身各器官系统的活动协调一致，共同担负起机体的代谢、生长、发育、生殖、运动、衰老和病态等生命现象，以适应不断改变的外界环境并保持机体内环境的相对稳定。内分泌系统除了包括垂体、甲状腺、甲状旁腺、性腺、肾上腺、胰岛等固有的内分泌腺外，还有分布在心、脑、肾、胃肠道的内分泌组织和细胞。其所分泌的激素可通过血液传递、细胞外液局部或邻近传递、直接作用、胞内分泌等方式作用于靶细胞，并辅助神经系统将体液性信息物质传递到全身各细胞组织，发挥对细胞的生物作用，危重患者病情观察与护理_1一般状态包括意识、精神和情绪状态．面容、体态、步态，身高，必要时测上半身与下半身的比例和指距．注意评估与性别和成熟水平相关的脂肪分布情况；灵活性、有无手指或声音的细微震颤或运动机能亢进：颈部有无伤痕；与性别和成熟水平相关能毛发分布和质地；水肿情况，有无黏液性水肿；有无甲状腺肿大；有无癫痫发作；有无其他改变。

2．面部观察形状、口唇和眼眶周围的水肿情况，是否存在眼睑下垂和挛缩、瞬目减少、结膜刺激、眼干、眼球突出或日落征等。

危重患者病情观察与护理_13．皮肤评估有无颜色、色素沉着；皮肤是否干燥、粗糙，有无皮肤痤疮、紫纹、溃疡、感染；有无黏液性水肿；有无毛发稀疏、脱落或多毛及其毛发分布情况。

4．外生殖器发育有无异常，有无男性女性化或女性男性化的表现。危重患者病情观察与护理_1触诊感觉皮肤温度等一般情况，有无皮肤感觉迟钝或过敏。结合疾病，评估甲状腺是否肿大，判断肿大属弥漫性或结节性，肿大甲状腺的质地、大小、有无压痛、震颤及听诊有无血管杂音；有元乳房溢乳或肿块，有无腹部肿块等危重患者病情观察与护理_1

(一)血糖监测血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据。血糖测定也是判断糖尿病病情和控制情况得主要指标。

1监测方法

(1)静脉血浆葡萄糖测定法：应空腹或禁食6～8小时后，取静脉1ml ．立即送血生化检查。

(2)快速血糖仪血糖监测：此法目前广泛应用，适合糖尿病急症患者和家庭自我见监测．

2.正常值静脉血浆血糖测定正常值为3.9～6.0mmol／L，而应用快速血糖仪检测的是毛细血管全血血糖，因此应在检测结果上加15％作为正常值。危重患者病情观察与护理_13.血糖监测中的注意事项（1)全血血糖和血浆血糖的误差：一般血浆血糖高于全血血糖15％左右。由于快速血糖仪检测的指尖血糖为全血血糖，因此在应用快速血糖仪监测血糖时，应在检测值上加15%作为检测结果。（2）检验标本的来源对监测结果的影响：来源于毛细血管、静脉或动脉的血标本其监测结果均有差异，应采集同一部位标本连续监测或比较。当来源于毛细向管的血糖监测，结果高于500mg／d1时．应同时抽取静脉血标本送实验室检查。

危重患者病情观察与护理_1（3）其他影响监测结果的临床情况：血细胞比容不正常(<30％或≥50％)对血糖结果有影响；血细胞比容高于正常可导致血糖测量值降低，反之升高。低血容量或末梢血液灌注不足时，如低血压休克、水肿利可导致监测结果不准确。危重患者病情观察与护理_1第二部分休克患者、多发伤、多脏衰患者的病情观察与护理危重患者病情观察与护理_1休克患者的重症护理休克(s1ock)是许多危重疾病的临床综合征之一，也是重症医学中经常遇见的难题几乎所有的危重病最终都可能会因为发生休克而导致死亡。然而，休克并不一定会致命，它也可能是其他危重病的一个并发症．只要实施及时有效的救治和护理，休克患者完全有可能获得痊愈。危重患者病情观察与护理_1休克是机体由各种严重致病因素(创伤、感染、低血容量、心源性和过敏等；引起有效血容量不足而导致的以急性微循环障碍，绀织和脏器灌注不足，组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍和器官功能受损为特征的综合征。危重患者病情观察与护理_1(一)低血容量性休克(hypovlemicshock)由大量出血(内出血或外出血)、失水(严重吐泻、糖尿病酸中毒、大量利尿、严重烧伤或创伤等引起。大量血液、血浆或水分的丢失使血容量突然减少30％～40％甚至更多，以致静脉压减低，回心血量减少，心排血量减少，血压降低和组织灌注不足。其中最常见的类型有：

1．失血性休克临床上常见的原因有消化道出血、凝血异常等。

2．烧伤性休克通常见于高温造成的中度以上热烧伤。

3、创伤性休克多见于严重创伤，如挤压伤、骨折、大手术等。危重患者病情观察与护理_1(二)感染性休克(infectiveshock)

感染性休克也称中毒性休克、败血症休克，由化脓性感染引起的又称为脓毒性休克。均由严重感染引起。年老、体弱、营养不良、有糖尿病或恶性肿瘤等慢性消耗性疾病或长期应用激素、免疫抑制剂者尤易发生。感染性休克主要由致病菌的毒素所引起，以革兰阴性细菌(如大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌)所产生的内毒素和革兰阴性细菌(如肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌)所产生的外毒素造成的休克最为常见。真菌、病毒和立克次体感染也可引起休克危重患者病情观察与护理_1(三)心源性休克(cardiogenicshock)

由于心脏排血功能急剧下降所致。如心肌梗死、急性心肌炎、二尖瓣关闭不全、室间隔破裂、心力衰竭、心律失常等。（四)神经性休克(neurogenicshock)

由外伤、剧痛、脊髓损伤或麻醉意外等引起。由于反射作用．使血管扩张，周围血管阻力降低，有效血容量相对不足所致。危重患者病情观察与护理_1(五)过敏性休克(anaphylacticshock)

由于对某些药物或血清制剂过敏所致。过敏反应中外来的抗原物质作用于人体产生相应的抗体．抗原抗体作用后在致敏细胞释出血清素、组胺、缓激肽等物质，使血管扩张，血浆渗出，血压下降而发生休克，常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等。危重患者病情观察与护理_1休克的病理生理

引起休克的原因虽不相同，但都具有共同的病理生理基础，根据血流动力学和微循环变化规律，休克的发展过程一般可分为3期。

(一)休克代偿期又称微循环收缩期、缺血缺氧期。当机体受到致休克因素侵袭后(如大出血)，血容量下降，心排血量也因此下降；机体要保持血压稳定．唯一的出路是增加外周血管阻力，亦即使周围血管收缩。机体这种代偿反应是通过中枢和交感神经系统的兴奋和体液因素等综合作用形成的。儿荼酚胺等血管收缩物质大量分泌，可以引起周围血管强烈收缩，使血液重新分布，。危重患者病情观察与护理_1以保证心、脑等重要脏器的向流灌注。此外，肾素血管紧张素醛固酮系统兴奋血管升压索分泌增多，有助于血压和循环维持代偿。随着病情的发展，某些器官中的微循环动静脉吻合支开放．使部分微动脉血液直接进入微静脉。此期患者表现为血压正常或稍增高。如能及时采取有效措施，容易恢复；若被忽视，甚至误用降压药，则病情很快恶化。危重患者病情观察与护理_1(二)休克期又称瘀血缺氧期或微循环扩张期。此期小血管持续收缩，组织缺氧明显，经无氧代谢后大量乳酸堆积．引起代谢性酸中毒。微动脉和毛细血管前括约肌对酸性代谢产物刺激较敏感而呈舒张反应。而微静脉和毛细血管后括约肌对酸性环境耐受性强．仍呈持续收缩状态．致使大量血液进入毛细血管网．造成微循环瘀血。微血管周围肥大细胞释放组胺，致毛细血管通透性增加，大量血浆外渗。使微循环血量锐减。危重患者病情观察与护理_1(三)休克晚期又称DIc期。休克中期微循环扩张如果不能及时纠正，血流在微循环中淤滞，缺氧严重，组织遭受损害，毛细血管通透性增加．水和小分子的血浆蛋白因而渗至血管外第三间隙。血液浓缩，粘性增大．凝血机制发生紊乱，甚至形成微栓子，因而导致弥漫性血管内凝血(DIC)，进入休克晚期即微循环衰竭期。如果DIC不能制止，可以发生血管阻塞．形成细胞和组织坏死．最终导致重要脏器发生严重损害，功能衰竭，此为休克的不可逆阶段．使治疗更为棘手。危重患者病情观察与护理_1休克的临床表现各型休克的临床表现各有其特点，但其总的表现大致相似。一般来说．代偿期的脉搏、血压、尿量均可表现正常，临床上可能只有少许皮肤色泽改变或神情紧张，不易察觉．因此．仔细采集病史尤为重要。失代偿期可有以下改变：

(一)意识与表情患者早期可有精神紧张、焦虑、烦躁不安和精神异常；随着休克的进展。可出现神志淡漠、意识模糊、嗜睡和昏迷。

(二)皮肤黏膜可表现为四肢冰冷、潮湿或花斑状，皮肤苍白．过敏性休克时则可表现为皮肤潮红。

(三)脉搏与血压可有脉搏增快，心排血量增加，外周血管收缩．使血压正常或稍低(偶有上升)．故不能仅以血压作为判断休克的指标。随休克进展，脉搏细速，血压下降，脉压差减小。最终脉搏、血压可测不出。

危重患者病情观察与护理_1(四)末梢循环四肢末端充盈减慢．温度下降．发绀，进而四肢冰冷、皮肤黏膜发绀或瘀斑。

(五)呼吸早期可无明显变化．随休克进展，可出现呼吸急促，晚期因严重酸中毒可出现呼吸慢而深，呼吸节律改变甚至停止。感染性休克在病程早期即可冉现急性呼吸窘迫综合征。

(六)尿量尿量减少，晚期可无尿。但严重的感染性休克早期即可出现少尿。

(七)体温体温可下降或不升．伴感染者可有高热。危重患者病情观察与护理_1休克的护理1.卧位为利于休克患者血液循环，畅通气道和便于呕吐物流出，防止窒息及吸人性肺炎，应使患者取平卧位或中凹卧位．即头偏向一侧，抬高头胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°以促进静脉回流，增加回心血量(疑有脊柱损伤时禁用此体位)。并注意尽量减少对患者的搬动，保持安静。危重患者病情观察与护理_12．吸氧休克患者均存存不同程度的低氧血症．通常以鼻导管吸氧(2～6L／min)或面罩供氧，必要时可进行了人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。如有痰液，应及时吸痰以保持呼吸道通畅。保证氧疗效果。

3．保暖注意四肢和躯干的保暖，适当加盖棉被、毛毯。但对高热患者应降温，以物理降温为主。以免因药物降温导致出汗过多而加重休克，尤其对低血压和低血容量者绝对忌用药物降温。头部可置冰帽，以降低脑代谢，保护脑细胞。危重患者病情观察与护理_14．及早建立静脉通道快速建立有效的静脉输液通道是扩充血容量的先决条件，并可同时抽血进行血型检奄及配血。一般应选用粗针头或套管针，建立两条或两条以上的静脉通道．以保障扩容治疗和各类药物的及时使用．其中一条应为深静脉，以供监测中心静脉压。

5.镇静止痛剧烈疼痛可引起和加重休克，因此，对创伤性休克、神经源性休克、急性心肌梗死引起的心源性休克等患者，应注意及时控制剧烈疼痛，遵医嘱使用相应药物。危重患者病情观察与护理_16．预防感染观察与感染有关的征象，做好血、尿标本的收集和送检．监测白细胞计数和分类情况，做好伤口、静脉切口、静脉留置导管、导尿管、气管插管、气管切开等的护理。危重患者病情观察与护理_1(二)病情评估与护理休克患者经初期急救处理后．若病情稳定，应及时后送。接诊护士可按“一看、二摸、三查、四测”的顺序进行观察和护理。

1．“看”观察意识、呼吸、肤色。

(1)意识：患者的意识状况常反映神经中枢的血液灌注。在休克早期．脑组织缺血缺氧尚不明显，常表现为烦躁不安、紧张、激动等植物神经兴奋症状；此时需耐心劝慰患者，使之积极配合治疗护理。若休克进一步发展，脑组织严重缺血缺氧，神经细胞功能受到抑制．则可表现为表情淡漠、意识模糊甚至昏迷；此时应给予适当约束．加用床档以防坠床。危重患者病情观察与护理_1(2)呼吸：早期由于缺氧和代谢性酸中毒，呼吸深快；晚期由于呼吸中枢受抑制．呼吸浅慢甚至不规则。

(3)肤色：观察肤色常用的部位是面颊、口唇和甲床。皮肤颜色由红润转为苍白是休克的重要体征，反映外周血管收缩，血流量减少；若口唇和(或)甲床发绀则说明微循环淤滞，休克在继续恶化：皮肤有出血点或瘀斑．提示可能发生DIC。肤色的改变往往出现在血压、脉搏变化之前．而恢复则在其后，应注意仔细观察。危重患者病情观察与护理_12．“摸”触摸脉搏、四肢及皮肤的温度与湿度。

(1)脉搏：休克时脉率增快常出现在血压下降之前．随着病情恶化，脉率加速，脉搏变为细弱甚至触不到。若脉搏逐渐增强．脉率转为正常，脉压由小变大，提示病情好转。

(2)肢端温湿度：肢端温度降低和肢端与躯体温差加大，是因周围血管收缩，血流量减少所致。休克早期．仅有手足发凉，干燥或潮湿，若温度降低范围扩大，延及肘及膝部以上，四肢湿冷或伴出；冷汗．表示休克程度加重。温差的缩小或加大，可作为判断周围循环血液灌注状态的参考。危重患者病情观察与护理_13．“查”检查受伤部位、数目、大小、出血情况。由于休克患者病情危重，护士常忙于抢救而忽视对伤口的细致观察。值得注意的是．不少休克患者．其休克本身，与伤口的继发性出血、大量渗血、化脓感染、骨折端压迫疼痛等有直接因果关系。因此，应注意仔细检察患者的受伤部位、数目及大小．经常观察伤口有无出血、肿胀，分泌物颜色、气味．有无气泡等．发现异常．及时报告医生。危重患者病情观察与护理_14．“测”测量血压，尿量。

(1)血压：低血压是诊断休克的一个重要指标．但不是一个早期指标。休克早期血压变化不明显．收缩压尚能维持在正常范围内；但由于周围血管收缩．舒张压升高更为明显，因而脉压差减小，这是休克早期特征性的血压变化。当休克进入失代偿期，血压明显下降。临床常用休克指数(脉率与收缩压的比值)来判断休克的严重程度。休克指数正常值为0.5，若上升至1．0～1．5时患者即已处于休克状态．而达2.0以上时，患者已处于严重休克状态。危重患者病情观察与护理_1(2)尿量：是反映肾脏血液灌流情况的重要指标之一，借此也可反映生命器官血液灌流情况。休克时应及早留置导尿管，观察每小时尿量．并测定尿液比重、pH及有无蛋白及管型等。若尿量每小时少25ml．比重增加．表明肾血管收缩仍存在或血容量仍不足；若血压正常，但尿量少．比重降低。则应警惕急性肾衰竭的发生．应注意控制输液量。如尿量稳定在每小时30ml以上，表示休克纠正。危重患者病情观察与护理_1(三)液体复苏的护理液体复苏时护士不仅需遵医嘱迅速建立输液通道并保持输液通畅，准确记录出入量，密切观察输液反应等常规护理．尚需在液体复苏中加强临床监测，及时发现或避免液体复苏的并发症。危重患者病情观察与护理_11．穿刺部位的选择在抢救休克时需合理选择穿刺部位。尽量避免在伤部或伤肢补液，尤其是腹部多脏器伤时不宜作下肢静脉穿刺或插管．一般可选上肢或颈部静脉：若上肢、头部有创伤者．则选用下肢静脉，否则可能会加重出血。必要时可选择桡动脉或股动脉穿刺，一方面监测动脉压，一方面可经动脉加压输血输液。危重患者病情观察与护理_12．补液速度等量的液体缓慢或快速输入．其产生的作用可显著不同在复苏过程中不仅需选择合适的液体．还需以适当的速度输入，才能取得满意效果一般原则是先快后慢．第一个半小时输入平衡液l500m1．右旋糖酐500ml；待休克缓解后减慢输液速度，其余液体可在6～8小时内输入。但对于非控制性失血性休克患者，在进行彻底止血前补液速度应缓慢，一般以维持组织基本灌流为宜。总之，补液的同时必需根据各项监测指标随时调整输液速度及评估补液效果，并注意观察患者有无肺水肿及心哀的临床表现。危重患者病情观察与护理_13．补液的量补液虽遵医嘱执行．但护士应明确补液原则。现代观点认为休克时需“适当地超量补充”。但在高原或患者存在肺功能不全的情况下．过度的容量复苏可导致肺水肿．因此在液体复苏过程中护士必需密切监测患者的病情变化。一般可根据患者血压、脉搏、脉压差及尿量等的改变情况来判断有效循环血量是否已补足，并及时报告医师．随时加以调整。危重患者病情观察与护理_1观察项目血容量不足血容量补足意识烦躁、淡漠或昏迷安静、清醒皮肤苍白、发绀、瘀斑红润颈静脉塌陷充盈毛细血管苍白恢复试验转红慢或发绀1秒内转红呼吸浅快或不规则正常危重患者病情观察与护理_1

观察项目血容量不足血容量补足四肢温度厥冷温暖脉搏/min细速、＞100有力、＜100收缩压mmhg＜90＞90脉压差mmhg＜30＞30尿量ml/h＜30＞30危重患者病情观察与护理_1多发伤患者的重症监护

随着现代工业、建筑业及交通事业等的迅速发展，创伤的发生率日益增加，成为众所关注的社会问题，严重创伤是危害人们生命健康的三大杀手(即创伤、肿瘤、心脑血管疾病)之一。多发伤不是各种创伤的简单相加，而是一种对全身状态影响更大．病理生理变化极为显著的合并伤．是一种直接威胁生命的创伤。多因大出血、呼吸障碍、严重休克以及重症感染、多脏器衰竭等合并症而死亡。因此．对于多发伤患者的急救必需分秒必争，实施迅速、准确、有效的救治和护理，以挽救患者生命和防止并发症的发生。危重患者病情观察与护理_1多发伤定义：机体在单一致伤因素作用下，同时或相继遭受两个及两个以上解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。其解剖部位以简明创伤分级(AIs)90版中规定的9个部位为准：即头部、面部、颈部、胸部、腹部及盆部、脊柱、上肢、下肢、皮肤。危重患者病情观察与护理_1多发伤的临床特点(一)生理紊乱严重，早期死亡率高因多发伤涉及到多部位多脏器损伤，伤情复杂．多伴发一系列复杂的全身应激反应，并相互影响，易发生休克、低氧血症、代谢性酸中毒、颅内压增高、急性肾衰竭等并发症，给救治带来困难．因此早期死亡率明显增加。死亡分为三个高峰：①第一死亡高峰出现在伤后数分钟内，死亡原因主要为脑、脑干、高位颈髓的严重创伤或心脏、大动脉撕裂伤等；危重患者病情观察与护理_1②第二死亡高峰出现在伤后6～8小时内．原因为脑内、硬脑膜下及硬膜外血肿．血气胸，肝脾破裂，骨盆，骨折致大出血等，若抢救及时，大部分可免于死亡；③第三死亡高峰出现在伤后数天或数周内，主要原因为创伤后引起的严重感染和器官功能衰竭。危重患者病情观察与护理_1(二)伤情严重，休克发生率高多发伤具有加重效应，总伤情重于各脏器伤的相加。特别是严重多发伤患者，由于损伤范围广，失血量大，因此休克发生率高。国外有人报道，每例严重多发伤患者，无论低血容量体征是否明显，都有休克。通常认为休克发生率至少不低于50％，且多为中、重度休克。严重多发伤休克的另一特点是低血容量性休克与心源性休克(由胸部外伤、心包填塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗死所致)，有时重叠存在，在救治时要注意观察和分析，及时进行心电监测．一经确诊及时处理。危重患者病情观察与护理_1(三)低氧血症发生率高严重多发伤早期低氧血症发生率可高达90%，以颅脑、胸部外伤伴休克或昏迷者更易发生。有的患者缺氧体征表现明显，如气促、呼吸困难、发绀等；有的则缺氧体征不明显，仅有烦躁不安，临床上容易被忽略危重患者病情观察与护理_1(四)伤后并发症和感染发生率高严重创伤后由于机体的防御功能降低，伤口污染严重，空腔脏器破裂，监测及治疗时各种导管的应用等原因，使患者伤后并发症多，感染发生率增高。不少患者因严重并发症而死亡，早期多死于顽固性休克、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭等；而创伤感染所致的死亡占全部后期死亡的78％。危重患者病情观察与护理_1多发伤的伤情评估与诊断对患者伤情的准确评似是制定正确治疗护理决策的前提，对于严重多发伤患者，在治疗过程中．至少要进行三次伤情评估：现场数分钟内的初次评估；到达医院后的二次全而评估；抢救治疗过程中的反复评估。在进行评估的同时．应对患者积极处理。危重患者病情观察与护理_1

评估内容：

1．检查气道是否通畅，判断有无气道梗阻及梗阻的性质和原因。如口腔内有异物．应立即予以清除；若颌面部伤或气道本身损伤影响气道通畅时，则行环甲膜切开或气管插管。危重患者病情观察与护理_12．呼吸判断患者有无自主呼吸及呼吸频率和深度。如自主呼吸停止或微弱，应予人工呼吸或其他相应处理．伴发张力性气胸时，应立即穿刺排气或行闭式引流。

3．循环根据心音强弱、脉搏快慢、血压高低等情况判断患者有无休克存在．如有应积极进行抗休克处理。对有体表明显外出血者．应予包扎或止血带止血。危重患者病情观察与护理_14．意识状态伤后出现意识变化常提示脑损伤的存在，应注意瞳孔大小及对光反射的变化，进行G1asgow昏迷评分，以指导下一步的救治工作。

5．脊柱脊髓初次评估要特别注意脊髓损伤的可能，更不能因急救行为加重损伤或造成新的损伤。对疑有颈椎损伤的患者须以颈托妥善同定，限制颈椎活动；怀疑有胸腰椎损伤者，须保持患者躯干于直线位，避免在运送途中或救治过程中的进一步损伤。危重患者病情观察与护理_1多发伤的护理

多发伤发生率高．伤情既复杂又严重．抢救过程中规范化、程序化的护理措施．能使抢救工作紧张有序且行之有效。

(一)现场急救护理

1．脱离危险环境救护人员到达现场后．首先是迅速排除可能继续造成伤害的原因和搬运患者时的障碍物．使患者迅速安全地脱离危险环境；如将患者从倒塌的建筑物或炮火中抢救出米，四忌硬性拖拉．以免造成继发性损伤。危重患者病情观察与护理_12．评估伤情现场急救应争分夺秒，争取在最短时间内观察患者神志、面色、瞳孔、呼吸运动、受伤部位，测量生命体征．询问患者或陪伴人员外伤史、受伤性质、受力方向、伤后表现及处理、腹部检查有无压痛、反跳痛等，对患者情况进行初步的估计。

3．紧急处理根据情况和现场条件给予止血、包扎、固定骨折、给氧、建立静脉通道等处理。危重患者病情观察与护理_14．伤口处理对于有创面的创伤，条件许可时可用无菌敷料覆盖；如无现成无菌敷料．也可暂用洁净的毛巾、农服、布类覆盖创面．及外用绷带或布条包扎。对患者离断的肢体，应用无菌急救包或干净布类包好，有条件的可装入塑料袋内，周围置冰块，低温保存．并将断肢随同患者送往医院，以备再植手术使用。危重患者病情观察与护理_1(二)转运途中的护理

1．保持最佳体位搬动和转送途中要保持患者的最佳体位，尽可能避免加重损伤。特别注意以下几种情况：①颈髓损伤常规予颈托固定，平行搬运．用沙袋同定头部两侧，防止颈部旋转、侧弯、过伸或过屈活动。以免再次损伤脊髓．造成严重的呼吸肌麻痹而加重呼吸功能障碍。②对疑有或确有脊柱、脊髓损伤的患者，搬运时要使患者平卧于硬板上，保持颈、胸、腰呈一直线，禁止将患者头颈、躯干旋转或扭曲。危重患者病情观察与护理_1③颅脑损伤搬运时尽量平抬上担架．头部抬高，昏迷者将舌牵出，头偏向一侧。④四肢骨折的患者用夹板固定后应将患肢抬高以减轻肿胀，并尽量将患肢保持于功能位，以利伤后功能恢复。危重患者病情观察与护理_12．选择正确的卧位方向运送途中患者在行进的载体上．与静止的现场不同，随着血流动力学的变化，容易出现各种病情变化。因此．患者在救护车上除了保持最佳体位外．还要选择一个正确的卧位方向，常规是头在前、足在后，但休克患者却恰好相反．应取头在后、足在前的卧位，避免救护车启动时因惯性作用而使脑供血减少。同时休克患者还应将双下肢抬高20°～30°．以增加回心血量。对于有晕动症者给予抗晕动药．避免呕吐。同时应注意车速平稳，避免紧急刹车和突然提速。危重患者病情观察与护理_13．加强呼吸道管理多发伤患者气道梗阻险情的发生率较高，如呼吸道分泌物积聚或呕吐物误吸、舌后坠、疾病或药物的作用、体位不良、气管导管脱出或移位等均可导致呼吸道不畅。因此，密切观察患者的呼吸频率、节律、深浅度．及时彻底地清除口腔及气道分泌物，妥善固定气管导管，防止脱出或移化，避免不良体位对呼吸的影响。保持呼吸道通畅。保证氧气供应等措施是安全运送多发伤患者的保证。危重患者病情观察与护理_14．严密监护．及时处理险情决定转运多发伤患者的基本条件是在搬动及运送途巾患者不会因此而危及生命和使病情急剧恶化。要求上车前、后常规全面测量生命体征1次．包括意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、面色、末梢循环等。同时还要检查气管导管有否松动．包扎创面的纱布有无脱落，。骨折夹板固定是否牢固，输液管道是否通畅。在运送途中也要密切观察．如肢体组织损伤或中、小血管危重患者病情观察与护理_1破裂出血