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文档简介
养老入住协议书精选养老入住协议书四份甲方(养老服务机构):法定代表人:地址:电话:乙方(入住老人)姓名:性别家庭住址丙方姓名:性别:与乙方关系:住址:手机号:鉴于:1、甲方为合法注册的养老服务机构,具备提供住宿、日常生活照料、饮食、心理及精神支持等全方位养老服务的能力;2、乙方经过实地考察,自愿选择甲方作为其养老服务提供者,并愿意为此支付相应的费用;3、丙方同意作为乙方在本合同项下支付义务的连带责任担保人;4、乙方指定丙方在紧急情况下作为其代理人,处理与本合同相关的紧急事务,丙方接受此项指定。本着诚信原则,为老年人创造一个温馨、舒适、安全的生活环境,满足其“老有所养、老有所乐”的需求,经友好协商,各方自愿达成以下协议条款,共同遵守执行。第一条:甲方接收乙方入住的条件及程序1、入住条件:乙方需无精神疾病及传染性疾病。2、入住程序:(1)乙方向甲方提供包括既往病史、当前健康状况、心理及精神状态、自理能力等相关信息。(2)乙方需提供在本合同签订前一个月内,于本市二级甲等以上医院进行的体检报告(体检项目包括:精神健康状况、传染性疾病)。(3)自理能力评估甲方根据乙方提供的健康信息及体检报告,对其身体状况进行综合评估,确定乙方的自理能力等级(选择以下三种情况之一):①生活自理的老人(1200元/月)②生活半自理的老人(1500元/月)③生活完全不能自理的老人(20xx元/月)。第二条服务地点1、甲方提供养老服务的地点为:矾山镇矾矿花圃五巷9号第三条服务项目及质量标准1、甲方提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。2、如乙方选择额外服务项目,或因个人情况变化需要变更服务项目,三方将另行协商并签订补充合同确定。第四条收费1、养老服务费用(1)根据本合同第一条乙方所选择的服务项目,乙方入住养老院的养老服务费标准为每月元,计每年元。(2)所有相关费用由乙方支付,甲方应向乙方开具收据。(3)上述养老服务费的支付时间为。第五条甲方的权利、义务1、甲方的权利(1)按照本合同约定收取相关费用;(2)依据公示的管理制度对乙方进行管理;(3)为保障乙方的健康与安全,有权根据乙方服务需求的变化调整其入住房间;(4)在乙方出现紧急情况时,有权在通知丙方的同时采取紧急措施。2、甲方的义务(1)按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务;(2)在服务过程中尊重乙方,保障其人格尊严和人身、财产安全;(3)在条件允许的情况下,尽量满足乙方调整居住房间的要求;(4)乙方发生紧急情况时,及时通知丙方或其他约定联系人;(5)接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。第六条特别约定1、紧急事件处理(1)乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故,甲方应及时通知丙方,并立即采取必要救助措施,联系120急救。(2)由此产生的一切费用,包括急救费用、治疗费用、住院押金等,均由乙方承担,丙方承担连带责任。2、特殊情况责任承担(1)乙方如不服从甲方管理、不听劝阻或不接受服务,因自行购买食品或亲友探视带来的食品等原因造成损害,由乙方承担责任。甲方应及时通知丙方。(2)本合同有效期内,乙方因自身健康原因患病,甲方在其服务能力和范围内积极救治,但对乙方因病去世的后果不承担责任。(3)因不可抗力导致乙方受伤,后果由乙、丙方承担。(4)根据本合同约定,丙方自愿对乙方在甲方入住期间产生的全部债务承担连带责任。3、本合同中乙、丙方的权利义务约定,并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人员的法定责任。第七条合同期限经协商,本合同期限确定为年(月),自年月日起至年月日止。第八条生效本合同一式三份,甲、乙、丙方各持一份,具有同等法律效力,自各方签字或盖章之日起生效。甲方法定代表
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