术前评估和准备

术前评估与准备常州市中医医院麻醉科许旭东

三级甲等中医院重点专科：国家级2个，省级4个，市级6个年开展麻醉10000例麻醉科研究方向：老年患者的麻醉处理和并发症防治；多模式镇痛；神经阻滞；中西医结合疼痛治疗。常州市中医医院简介6/28/2024术前评估与准备的几个方面患者病情手术麻醉术前评估与准备目的降低手术死亡率——术前优化患者的健康状况提高生存质量——制定最恰当的围术期管理实施方案尽快恢复功能——改善围术期及远期预后降低围术期费用调整风险的机会术前评估与准备提供一个机会比如：降低心动过速患者的心率降低斑块紧张性控制高血压围术期戒烟强化营养增强免疫力减轻血管炎症训练增强患者的耐力/体能

……术前评估与准备ASA评分术前评估与准备呼吸系统术后肺部并发症危险因素慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行胸腹部手术PaO2<60mmHgPaCO2>45mmHg吸烟史哮喘史，支气管肺部并发症肺活量<60%，通气储备<70%，(FEV1.0/FVC%)<60%或50%FVC<15ml/kgMVV小于预计值30%，手术禁忌术前需行肺功能测定术前评估与准备呼吸系统年龄≥70岁病态肥胖胸外科手术上腹部手术吸烟、咳嗽史任何肺部疾病屏气试验平静呼吸后屏气时间<15秒，或深呼吸数次，再深呼吸后屏气时间<20秒，有显著心肺功能不全。吹气试验尽力吸气后尽力呼气，呼气时间>5秒，阻塞性通气功能障碍。吹火柴试验火柴点燃举于距病人口部15cm处，让病人吹灭，如不能被吹灭，可以估计病人的FEV1.0/FVC%<60％，第1秒用力肺活量＜1.6L，最大通气量＜50L。术前评估与准备呼吸系统简单肺功能试验择期手术呼吸系统控制标准呼吸衰竭：尽力改善肺功能。急性上呼吸道感染：易并发肺炎、肺不张、支气管痉挛，治疗一周好转后进行，限期手术尽量在区域阻滞内进行。支气管痉挛发作期：不宜手术，予治疗后进行。术前评估与准备呼吸系统停止吸烟——降低碳氧血红蛋白清除气道分泌物——雾化和物理治疗治疗支气管痉挛——气雾剂，激素提高患者运动能力和耐力——教育和指导有效咳嗽术前评估与准备呼吸系统常规改善肺功能的措施术前评估与准备循环系统主要①充血性心衰②不稳定型心绞痛③陈旧性心肌梗死（＜6个月）④高血压⑤心律失常⑥曾接受过心脏手术危险因素次要①糖尿病②吸烟③高脂血症④肥胖⑤高龄术前评估与准备Goldman评分根据分值分为四级术前评估与准备Goldman评分非心脏手术相关风险术前评估与准备循环系统近期发生的心肌梗死严重的心力衰竭（如湿啰音、第三心音奔马律、颈静脉怒张）严重心绞痛（3～4级）非窦性心律：房早，室性早搏>5次／分慢性肾功能不全BUN﹥50mg/dl或血钾﹤3.0mg/dl术前可纠正术前评估与准备循环系统术前无法改变衰老主动脉严重狭窄急诊手术心脏扩大心力衰竭病史ECG提示的心绞痛（或心绞痛、心肌缺血史）ECG显示ST段改变或者T波低平倒置、异常QRS波形明显的二尖瓣杂音术前评估与准备循环系统18不必要的使用升压药低血压低体温红细胞压积过高或过低手术时间过长术前评估与准备循环系统可以避免和调整的术中因素未经控制的高血压加剧术中血流动力学波动，后果可能相当严重关键是看有无重要脏器损害当血压低于180/110mmHg时，一般不延期手术充分镇静镇痛：手术前晚或手术日晨应予以口服安定类药物镇静术前评估与准备循环系统高血压术前评估与准备循环系统冠心病病人能否手术术前评估与准备循环系统决策图增加心肌氧供的途径：保持收缩压、血红蛋白含量、血氧饱和度目标：减少心肌氧耗、降低心率、室壁张力和心肌收缩力主要方法β-受体阻滞剂—降低心肌收缩力和心率血管扩张剂—降低室壁张力钙通道阻断剂阿斯匹林、他汀类药物

术前评估与准备循环系统冠心病术前准备免疫力下降：白细胞、粒细胞功能受损脑缺血损伤程度的决定性因素代谢紊乱血管损伤，特别是冠脉病变应激反应受损和自主运动神经功能异常抑制心肌收缩力手术时机：空腹血糖维持在6.1-7.2mmol/L，最高不超过11.2mmol/L，无酮血症，尿酮体阴性。术前评估与准备内分泌系统糖尿病1、术前午夜开始禁食水，放一杯橙汁备急用。2、术晨6点开始静脉输注5%GS，速度125ml/h/70Kg。3、开始输液后，皮下注射半平日清晨剂量胰岛素。4、术中继续输注5%GS，速度不小于125ml/h/70Kg。5、患者回到恢复室后监测血糖浓度，调整治疗方案。术前评估与准备内分泌系统糖尿病——术前血糖控制A计划术前评估与准备内分泌系统糖尿病——术前血糖控制B计划1、术前晚间测定餐前血糖浓度，备好15ml50%葡萄糖。2、静脉输注5%GS，速度为50ml/h/70Kg。3、输液泵持续泵入正规胰岛素（50U入250mlNS）。4、输液泵速度：胰岛素（U/h）=血糖浓度（mg/dl）/150。5、每4小时测一次血糖，控制血糖浓度在100～200mg/dl。6、术中输注不含糖的液体。

6/28/2024最重要——防止甲亢危象药物治疗至症状控制，情绪稳定。基础代谢率控制在±20%范围内；心率控制正常，80bpm左右；T3、T4正常？体重增加，恢复正常。术前评估与准备内分泌系统甲状腺功能亢进手术机会6/28/2024一般不延迟或取消手术术前评估与准备肝功能异常术前评估6/28/2024①增加营养②改善凝血功能③纠正低蛋白血症④纠正贫血⑤消除腹腔积液，改善呼吸功能⑥术前1～2d予抗生素治疗⑦纠正水、电解质平衡紊乱与酸碱失衡。术前评估与准备肝功能异常术前准备6/28/2024术前评估与准备血液系统红细胞压积6/28/2024手术禁忌最低血小板计数为50×109/L延长时间：PT>3秒，APTT>10秒准备血小板：10U提高36×109/L，一般2～3U/10Kg新鲜冰冻血浆：包含所有凝血因子血浆凝血因子制剂：冷沉淀，凝血酶原复合物等术前评估与准备血液系统凝血功能6/28/2024慢性的低钠、低钾钠：130～150mmol/L钾：3.0～5.7mmol/L急性的电解质异常，伴有心血管、神经系统症状，即使是轻度的，也需纠正术前评估与准备电解质6/28/2024热度并不是延期手术的理由，关键是原因疾病病理变化？呼吸道感染的先兆？天气和药物关系？隐匿性感染灶？恶性高热？术前评估与准备发热6/28/2024抗高血压药——持续服用至手术日晨利尿药——持续服用至手术日晨地高辛——持续服用至手术日晨抗抑郁药、精神病治疗药——持续服用至手术日晨甲状腺用药——持续服用至手术日晨避孕药——持续服用至手术日晨滴眼药——持续服用至手术日晨治疗烧心或反酸药——持续服用至手术日晨麻醉性镇痛药——持续服用至手术日晨抗癫痫药——持续服用至手术日晨术前用药指南6/28/2024哮喘用药——持续服用至手术日晨激素（口服或吸入）——持续服用至手术日晨他汀类药物——持续服用至手术日晨阿司匹林——通常继续，整形手术和视网膜手术前停7天COX-2抑制剂——持续服用至手术日晨NSAIDS——通常继续，整形手术和视网膜手术前停7天维生素、铁剂、雌激素——手术当日停药外用药——手术当日停药口服降糖药——手术当日停药万艾可或类似药物——术前36小时停用术前用药指南6/28/2024华法林——术前停药4天波立维——术前7天停药草药和非维生素类补品——术前7天停用单胺氧化酶抑制剂——术前停药3周术前用药指南6/28/2024（1）成人择期性手术：麻醉前12小时开始禁食，在4小时内禁饮，如末餐进食为脂肪含量很低的食物，亦至少禁食8小时，禁饮2小时。（2）严重创伤病人、急腹症病人、产妇：由于其胃排空延迟，应按“饱胃”病人对待。（3）小儿：研究认为，术前2小时进清液并不增加误吸的危险，建议：≤36个月者禁奶和固体食物6小时，禁饮2～3小时。＞36个月者禁食8小时，禁饮2～3小时