诊所与病人免责协议书

诊所与病人免责协议书合同编号：__________诊所与病人免责协议书甲方：（诊所名称）地址：____________________联系人：__________________联系电话：________________乙方：（病人姓名）地址：____________________联系人：__________________联系电话：________________鉴于甲方为一家合法成立的诊所，提供医疗健康服务；乙方为甲方病人，为了保障双方的合法权益，经甲乙双方友好协商，达成如下协议：第一条免责事项1.1甲方提供的医疗服务符合国家法律法规、行业标准和医疗常规，尽最大努力保障乙方的医疗安全和健康权益。1.2乙方在就诊过程中，应如实向甲方提供病情、病史、药物过敏史等个人信息，并按照甲方的建议接受治疗。如乙方提供信息不实或未按建议治疗，导致医疗事故或加重病情，乙方应承担相应责任。1.3乙方在就诊过程中，如有病情变化或突发情况，甲方将立即采取紧急措施进行救治。如因乙方病情特殊或突发情况导致医疗意外，甲方不承担责任。1.4乙方在就诊过程中，如因第三方原因（如药品质量问题、医疗器械故障等）导致医疗事故，甲方应协助乙方向第三方追偿。第二条保密条款2.1甲乙双方应对在合作过程中获得的对方商业秘密、患者隐私等信息予以保密，不得泄露给第三方。2.2乙方同意甲方在必要时向相关部门提供医疗记录，以维护公共利益和乙方权益。第三条违约责任3.1任何一方违反本协议的规定，导致协议无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付赔偿金。3.2甲方未按约定提供医疗服务，或服务质量不符合约定的，乙方有权要求甲方改正或赔偿。3.3乙方未按约定支付医疗费用，甲方有权拒绝提供医疗服务，并依法追究乙方的法律责任。第四条争议解决4.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。第五条协议的生效、变更和解除5.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为______年。5.2除非双方达成书面一致意见，否则任何一方不得单方面变更或解除本协议。5.3本协议期满前，双方如需续签，应提前______个月书面通知对方。第六条其他约定6.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。6.2本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议。甲方（签字/盖章）：______________乙方（签字）：______________签订日期：______年______月______日一、附件列表：1.甲方诊所的营业执照复印件2.甲方诊所的医疗机构执业许可证复印件3.乙方病人的身份证明复印件4.乙方病人的病历资料5.药品和医疗器械的使用说明书6.医疗服务协议的补充协议7.乙方支付医疗费用的凭证二、违约行为及认定：1.甲方未按约定提供医疗服务或服务质量不符合约定的，视为违约。2.乙方未按约定支付医疗费用，或提供信息不实、未按建议治疗导致医疗事故的，视为违约。3.双方未按约定履行保密义务的，视为违约。4.甲方未按约定协助乙方向第三方追偿的，视为违约。三、法律名词及解释：1.甲方：指诊所名称，提供医疗服务的法人或其他组织。2.乙方：指病人，接受医疗服务的自然人。3.医疗服务：指甲方根据乙方的病情提供的一切医疗诊断、治疗和护理活动。4.医疗事故：指在医疗活动中，因医务人员的过失行为导致患者人身损害的事件。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方提供的医疗服务不符合约定：乙方可以要求甲方改正或赔偿，必要时可以向卫生行政部门投诉。2.乙方未按约定支付医疗费用：甲方可以拒绝提供医疗服务，并依法追究乙方的法律责任。3.甲方未按约定保密：乙方可以要求甲方承担违约责任，必要时可以要求赔偿损失。4.发生医疗事故：甲方应立即采取紧急措施进行救治，并协助乙方向第三方追偿。五、所有应用场景：1