消化道出血诊疗规范2022版

消化道出血诊疗规范

消化道出血（gastrointestinalbleeding）根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出

血是指Treitz韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变，包括胃空肠吻合术后，吻合口附近疾病引

起的出血。Treitz韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。消化道出血可分为慢性隐性出血、慢性显性出血

和急性出血。短时间内消化道大量出血称急性大出血，常伴有急性周围循环隙碍，死亡率约占10%。80%

的上消化道出血具有自限性，下消化道出血死亡率一般不超过5%。小肠出血（smallbowelbleeding）是

相对少见的疾病，占消化道出血的5%~10%,一般指Treitz韧带以下的空肠和回肠出血，可分为显性和隐

性出血。不明原因消化道出血（obscuregastrointestinalbleeding）是指经常规消化内镜（包括上消化道内镜

和结肠镜）、胶囊内镜、小肠镜和影像学检查后仍未明确病因的持续或反复发作的消化道出血（含消化

道所有部位）。

【病因及分类】

消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病

变和全身性疾病累及消化道所致。

（-）上消化道出血病因临床上最常见的出血病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏

膜病变和胃癌，占上消化道出血的80%~90%。

1.食管疾病食管炎、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门黏膜撕裂、Cameron糜烂、理化和放射性损伤。

2.胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃血管异常（胃毛细血管扩张.Dieulafoy病等）、

恶性肿瘤和其他良性肿瘤、息肉、急性胃扩张、胃黏膜脱垂或套叠、十二指肠炎和憩室炎、膈疝、胃扭

转、钩虫病、胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡、佐林格-埃利森（Zollinger-Ellison）综合征等。

3.门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血、门静脉高压性胃病、十二指肠异位静脉曲张破裂出血。

4.上消化道邻近器官或组织的疾病①胆胰管出血:胆陵管结石、胆管肿瘤等;②胰腺疾病累及十二指

肠:壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤等;③胸或腹主动脉瘤破入消化道;④纵隔肿瘤或脓肿破人食管。

5.全身性疾病如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起上消化道出血。①血

液病：白血病、再生障碍性贫血、血友病等;②血管性疾病;③结缔组织病:血管炎；④急性感染性疾病：

流行性出血热、钩端螺旋体病等；⑤尿毒症。

（二）下消化道出血病因

1.结肠癌和结肠息肉最常见。

2.肠道炎症性疾病细菌性感染、寄生虫感染，非特异性（炎症性肠病等），抗生素相关性，药物性（非

苗体类药物、抗凝药物等），缺血性，放射性等。

3.血管性病变毛细血管扩张症、血管畸形、异位静脉曲张、肠血管瘤等。

4.肠壁结构异常如Meckel憩室、肠套叠等。

5.肛管疾病痔疮、肛裂、肿瘤等。

（三）小肠出血病因

1.常见病因

（I）年龄W40岁：克罗恩病，肿瘤，Dieulafoy病,Meckel憩室，血管扩张性病变，息肉综合征。

（2）年龄＞40岁：血管扩张性病变,Dieulafoy病，肿瘤，非笛体抗炎药相关性溃疡、克罗恩病、小

肠憩室，缺血性肠病、寄生虫病。

2.罕见病因过敏性紫瘢，小肠静脉曲张和/或门静脉高压性肠病，淀粉样变，蓝色橡皮泡痣综合征，

弹性假黄瘤病，遗传性毛细血管扩张症，艾滋病伴发的卡波西肉瘤，先天性结缔组织发育不全综合征，

遗传性息肉病综合征,恶性萎缩性丘疹，主动脉肠痿等。

【临床表现】

消化道出血的临床表现取决于病变的性质、部位、失血量和速度，与患者的全身情况也有关。

（-）呕血、黑便和便血是消化道出血特征性临床表现。上消化道急性大量出血多数表现为呕血，如出

血速度快而多，呕血的颜色呈鲜红色。少量出血则表现为黑便、柏油样便或粪便隐血试验阳性。出血速度

过快，在消化道停留时间短，可出现暗红色血便。下消化道出血一般为鲜血便或暗红色大便，不伴呕血。

右半结肠出血时,粪便颜色为暗红色;左半结肠及直肠出血时,粪便颜色为鲜红色。空回肠及右半结肠病变

引起少量渗血时，也可表现为黑便。

（二）失血性周围循环衰竭消化道出血因循环血容量迅速减少可致急性周围循环衰竭，多见于短时期

内出血量超过1000ml者。临床上可出现头昏、乏力、心悸、出冷汗、黑蒙或晕厥、皮肤湿冷;严重者呈

休克状态。

（三）贫血慢性消化道出血在常规体检中发现小细胞低色素性贫血。急性大出血后早期因有周围血管

收缩与红细胞重新分布等生理调节，血红蛋白、红细胞和血细胞比容的数值可无变化。此后，大量组织

液渗入血管内以补充失去的血浆容量,血红蛋白和红细胞因稀释而降低;平均出血后32小时，血红蛋白可

稀释到最大程度。失血会刺激骨髓代偿性增生，外周血网织红细胞增多。

（四）氮质血症消化道大量出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高，称肠源

性氮质血症。-般出血后1~2日达高峰，出血停止后3~4日恢复正常。

（五）发热大量出血后，多数患者在24小时内常出现低热，持续数日至1周。发热的原因可能是由

于血容量减少、贫血、血液蛋白分解产物吸收等因素导致体温调节中枢功能障碍。分析发热原因时要注意

寻找其他因素、例如有无并发肺炎等。

【诊断】

（一）临床表现

1.消化道出血的识别•般情况下呕血和黑便,呕吐物或粪便隐血强阳性，伴血红蛋白、红细胞计数下

降常提示有消化道出血，但必须排除消化道以外的出血因素。首先应与口、鼻、咽部出血区别;也需与心

肺疾病导致的咯血相区别。此外，口服动物血液、炭粉、铁剂、钳剂和某些中药也可引起粪便发黑，应注

意鉴别。

2.判别消化道出血的部位呕血和黑便多提示上消化道出血，便血大多来自下消化道。上消化道大出

血可■表现为暗红色血便，如不伴呕血，常难以与下消化道出血鉴别。而慢性下消化道出血也可表现为黑

便,常难以判别出血部位,应在病情稳定后内镜检查。

3.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断每日出血量＞5ml时，粪隐血试验可呈现阳性反应；

每日出血量达50ml以上,可出现黑便。胃内积血量250ml时，可引起呕血。短时间出血量超过1000ml,可

出现周围循环衰竭表现。对于上消化道出血的估计，主要是动态观察周围循环状态,特别是血压、心率。

收缩压V90mmHg,或较基础收缩压降低幅度〉30mmHg、心率加快（＞120次/min）,提示血容量明显不足，

是紧急输血的指征。患者血红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容测定，也可作为估计失血程度的参考。

4.出血是否停止的判断有下列临床表现，应认为有继续出血或再出血，须及时处理:①反复呕血，黑

粪次数增多，粪便稀薄，伴有肠鸣音亢进;②周围循环衰竭的表现经积极补液输血后未见明显改善，或虽

有好转而又恶化;③红细胞计数、血红蛋白测定、血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高：④补

液与尿量足够的情况下，血尿素氮再次增高。

5-出血病因和部位诊断消化性溃疡患者多有慢性、周期性、节律性上腹疼痛或不适史。服用非笛体抗

炎药物（NSA1DS）或肾上腺皮质激素类药物或处于严重应激状态者，其出血以急性胃黏膜病变为可能。有

慢性肝炎、酗酒史、血吸虫等病史，伴有肝病、门静脉高压表现者，以食管胃底静脉曲张破裂出血为最

大可能。应当指出的是，肝硬化患者出现上消化道出血，有一部分患者出血可来自消化性溃疡、急性糜烂

性出血性胃炎、门静脉高压性胃病等。45岁以上慢性持续性粪便隐血试验阳性，伴有缺铁性贫血、持续

性上腹痛、厌食、消瘦，应警惕胃癌的可能。50岁以上不明原因肠梗阻及便血，应考虑结肠肿瘤。60岁

以上有冠心病、心房颤动病史的腹痛伴便血者，缺血性肠病可能大。突然腹痛、休克、便血者要立即想到

动脉瘤破裂。黄疸、发热及腹痛伴消化道出血时，胆源性出血不能除外。儿童便血以Meckel憩室、感染

性肠炎、血液病多见。

（一）辅助检杳

1-内镜检查内镜检查是消化道出血定位、定性诊断的首选方法,可解决90%消化道出血的病因诊断（图

15-3-4-l）o内镜检查见到病灶后，应取活体组织检查或细胞刷检，以提高病灶性质诊断的正确性，并根据

病变特征判别是否继续出血或再出血的危险性，并行内镜下止血治疗。一般主张在出血后24-48小时内进

行检查，并备好止血药物和器械。急诊胃镜最好在生命体征平稳后进行，尽可能先纠正休克、补足血容量,

改善贫血。胃镜检查可在直视下观察食管、胃、十二指肠球部直至降部，从而判断出血的病因、部位。

结肠镜是诊断结肠及回肠末端病变的首选检查方法。重复内镜检查可能有助于发现最初内镜检查遗漏的

出血病变。超声内镜、色素放大内镜等均有助于明确诊断，提高对肿瘤、癌前期病变等的诊断准确率。胶

囊内镜具有安全、创伤小的优点，主要用于小肠疾病的诊断，对怀疑小肠出血的检出率在38%~83%。小

肠镜是目前小肠疾病的主要检查手段。应用最广泛的是各种器械辅助式小肠镜包括双气囊小肠镜、单气

囊小肠镜、螺旋管式小肠镜，还可以进行术中小肠镜检查。如操作人员技术熟练，理论上能检查整个肠

道，可用于怀疑小肠出血的患者，诊断率在60%~80%。对于胶囊内镜检查阳性的患者，再行小肠镜检查,

将提高检出率至60%~90%.但若对胶囊内镜检查阴性的消化道出血患者，再次进行小肠镜检查，病变检

出率仅为16.7%-37.8%。

1.X线钗餐检查仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高,

多为内镜检查所代替。锁餐检查对于怀疑小肠出血的诊断率仅有3%~17%,仅对小肠憩室和粘连性病变的

诊断有一定价值，目前并不推荐用于小肠出血的诊断。

2.放射性核素显像对活动性出血出血速率MO.Iml/min时有诊断价值，诊断率约为50%,尤其适用于间

歇性和延迟性小肠出血,不适用于消化道大出血者。

图15-3-4-1小肠出血诊治流程

3.血管造影选择性血管造影对活动性大消化道出血（尤其是血流动力学不稳者）或者血管性病变的

诊断及治疗具有重要作用，诊断率约50%»根据脏器的不同可选择腹腔动脉、肠系膜动脉造影，出血速

率M0.5ml/min时,可发现造影剂在出血部位外溢，定位价值较大。对确定下消化道出血的部位（特别是

小肠出血）及病因更有帮助，也是发现血管畸形、血管瘤出血的可靠方法。但该检查是有创性操作，且有

可能发生造影剂过敏、急性肾衰竭、血栓检塞、感染和穿刺部位出血等并发症。

4.CT相关检查CT小肠成像（CTenterography,CTE）将小肠腔充盈后使用多排CT扫描，可发现血

管病变和肠道炎症改变，并提高小肠肿块尤其是黏膜来源病变的检出率，可与胶囊内镜互补，对于胶囊内

镜禁忌证者具有优势。CT血管成像（CTangiography,CTA）可准确检出并定位肠道血管性疾病，可检出

出血速率MO.3ml/min的病变。

5.手术探查和术中内镜检查各种检查均不能明确原因时应手术探查和术中内镜检查。术中内镜对小

肠出血诊断率为58%~88%。另外，可在术中行选择性血管造影或注射亚甲蓝（美蓝），以帮助明确诊

断。

【治疗】

（-）一般治疗卧床休息，严密监测患者生命体征，必要时行中心静脉压测定。观察呕血、黑便及便

血情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。对老年及病情严重患者视情况

实施心电监护。

（二）补充血容量及时补充和维持血容量，改善周围循环，防止微循环障碍引起脏器功能障碍,

常用液体包括氯化钠注射液、平衡液、全血或其他血浆代用品。紧急输血指征:①收缩压＜90mmHg,或

较基础收缩压降低幅度）30mmHg；②血红蛋白V80g/L,血细胞比容＜25%；③心率增快（＞120次/min）。

对于合并心血管疾病的患者，输血指征血红蛋白可高于80g/L。

（三）上消化道大出血的止血处理急性非静脉曲张上消化道大出血的处理,以消化性溃疡多见。

1.抑制胃酸分泌和保护胃黏膜急性期静脉给予质子泵抑制剂，使胃内PH＞6.0,有助于消化性溃疡

和急性胃黏膜病变的止血。无效时可加用生长抑素及其类似物，收缩内脏血管，控制急性出血。对需服

用抗血小板药物或抗凝药物的心脑血管患者，有溃疡出血史，应口服质子泵抑制剂预防再出血。

2.内镜下止血治疗包括药物局部注射、热凝止血和机械止血。药物注射,可选用1：10000去甲肾上

腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液等，其优点为简便易行；热凝止血包括高频电凝、氮等离子体凝固术

（argonplasmaco-agulation,APC）、热探头、微波等方法，止血效果可靠;机械止血主要采用各种止血夹；

对于常规止血方法难以控制出血者，OTSC（Over-the-ScopeClip）系统是有效的补救手段。

3.手术和介入治疗内科积极治疗仍有大量出血危及患者生命时，需考虑外科手术治疗。少数患者严

重消化道出血，无法进行内镜治疗，又不能耐受手术治疗时，可考虑选择性肠系膜动脉造影并血管栓塞治

疗。

4.食管、胃底静脉曲张破裂出血的非外科治疗见本篇第八章第一节“肝硬化及其并发症”O

（四）下消化道大量出血的处理基本措施是输血、输液、纠正血容量不足引起的休克。再根据出

血的定位及病因诊断做出相应治疗，如有条件内镜下止血治疗。对弥漫性血管扩张病变所致的出血，内

镜下治疗或手术治疗有困难，或治疗后仍反复出血，可考虑雌/孕激素联合治疗。选择性动脉造影术后动

脉内输注血管升压素可以控制90%的憩室和血管发育不良的出血。动脉内注入栓塞剂可能引起肠梗死，对

拟进行肠段手术切除的病例，可作为暂时止血用。内科保守治疗无效，危及生命，有急诊手术指征。

（五）小肠出血的治疗

1-支持治疗，及早病因治疗。

2.药物治疗病变部位不明或病变弥漫，不适用于内镜治疗、手术治疗、血管造影栓塞治疗或治疗无效

者，可考虑药物治疗。相关研究有限，生长抑素及其类似物和沙利度胺有一定疗效。生长抑素及其类似

物通过抑制血管生成和减少内脏血流，对胃肠道毛细血管扩张和蓝色橡皮泡痣综合征引起的小肠出血有

一定的治疗作用。沙利度胺抗血管生成作用，对血管扩张引起的小肠出血有效，但可能有周围神经病变、

深静脉血栓等不良反应。

3.内镜下治疗对小肠镜检查发现病变者，可同时治疗小肠血管损害病变且维持缓解时间较长。

4.血管造影下栓塞等治疗主要用于急性大量小肠出血。方法主要包